PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINDANGRESMI
Jalan Raya Sindangresmi km. 06 Sindangresmi Pandeglang 42277

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PKM/V/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M AMSOR, SKM
NIP : 19641102 198703 1 008
Pangkat/Golongan : Penata– III/d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Satuan Organisasi : Puskesmas Sindangresmi
Dengan ini menyatakan bahwa saudara:
Nama : Rudi Wardani
Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 21 Juni 1989
Jabatan/Tugas : Pelaksana Perawat
Unit Kerja : Puskesmas Sindangresmi

Bahwa benar nama tersebut telah melaksanakan tugas secara terus menerus
terhitung mulai tanggal 11 November 20110 sampai dengan sekarang
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sindangresmi, 06 Juli 2015

Kepala UPT Puskesmas Sindangresmi

ENCEP HERMAWAN
NIP : 19730902 199403 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINDANGRESMI
Jalan Raya Sindangresmi km. 06 Sindangresmi Pandeglang 42277

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / /PKM/ V /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M AMSOR, SKM
NIP :19641102 198703 1 008
Pangkat/Golongan : Penata– III/d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Dengan ini menyatakan bahwa saudara:
Nama : PIPIN PITRIANI
NIP : 19910501 201704 2002
Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 01 Mei 1991
Jabatan/Tugas : Pelaksana Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Sindangresmi
Surat keputusan Kepala Badan Kepegawaian dan Pelatihan Daerah Kabupaten
Pandeglan :
a. Pejabat yang Mengangkat : Bupati Pandeglang
b. Nomor : 821.2/KEP.221-BKD/2017
c. Terhitung Mulai Tanggal : 01-April-2017
d. Pengangkatam CPNS : 31-Maret-2017

Telah secara nyata melaksanakan tugas secara terus menerus sejak tanggal
01 April 2017 di UPT Puskesmas Sindangresmi
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Di tetapkan di : Sindangresmi
Pada tanggal : 11 Mei 2018
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINDANGRESMI
Jalan Raya Sindangresmi km. 06 Sindangresmi Pandeglang 42277

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PKM/TU/ II /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ENCEP HERMAWAN
NIP : 19730902 199403 1 005
Pangkat/Golongan : Penata– III/c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Satuan Organisasi : Puskesmas Sindangresmi
Dengan ini menyatakan bahwa saudara:
Nama : NELI KURNIATI
Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 14 Oktober 1989
Jabatan/Tugas : Pelaksana Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Sindangresmi
Bahwa benar nama tersebut telah melaksanakan tugas secara terus menerus
terhitung mulai tanggal 01 Oktober 2012 sampai dengan sekarang
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sindangresmi, 23 Februari 2015

Kepala UPT Puskesmas Sindangresmi

ENCEP HERMAWAN
NIP : 19730902 199403 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINDANGRESMI
Jalan Raya Sindangresmi km. 06 Sindangresmi Pandeglang 42277

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PKM/TU/ II /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ENCEP HERMAWAN
NIP : 19730902 199403 1 005
Pangkat/Golongan : Penata– III/c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Satuan Organisasi : Puskesmas Sindangresmi
Dengan ini menyatakan bahwa saudara:
Nama : Neng Ima Mayasari
Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 18 Mei 1989
Jabatan/Tugas : Pelaksana Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Sindangresmi
Bahwa benar nama tersebut telah melaksanakan tugas secara terus menerus
terhitung mulai tanggal 01 Oktober 2012 sampai dengan sekarang
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sindangresmi, 23 Februari 2015

Kepala UPT Puskesmas Sindangresmi

ENCEP HERMAWAN
NIP : 19730902 199403 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINDANGRESMI
Jalan Raya Sindangresmi km. 06 Sindangresmi Pandeglang 42277

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PKM/TU/ II /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ENCEP HERMAWAN
NIP : 19730902 199403 1 005
Pangkat/Golongan : Penata– III/c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Satuan Organisasi : Puskesmas Sindangresmi
Dengan ini menyatakan bahwa saudara:
Nama : Santi Sofamarwati
Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 22 Oktober 1985
Jabatan/Tugas : Pelaksana Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Sindangresmi
Bahwa benar nama tersebut telah melaksanakan tugas secara terus menerus
terhitung mulai tanggal 01 Juni 2012 sampai dengan sekarang
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sindangresmi, 23 Februari 2015

Kepala UPT Puskesmas Sindangresmi

ENCEP HERMAWAN
NIP : 19730902 199403 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINDANGRESMI
Jalan Raya Sindangresmi km. 06 Sindangresmi Pandeglang 42277

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PKM/TU/ II /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ENCEP HERMAWAN
NIP : 19730902 199403 1 005
Pangkat/Golongan : Penata– III/c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Satuan Organisasi : Puskesmas Sindangresmi
Dengan ini menyatakan bahwa saudara:
Nama : Lia Rodiah
Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 12 April 1986
Jabatan/Tugas : Pelaksana Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Sindangresmi
Bahwa benar nama tersebut telah melaksanakan tugas secara terus menerus
terhitung mulai tanggal 01 Juni 2012 sampai dengan sekarang
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sindangresmi, 23 Februari 2015

Kepala UPT Puskesmas Sindangresmi

ENCEP HERMAWAN
NIP : 19730902 199403 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINDANGRESMI
Jalan Raya Sindangresmi km. 06 Sindangresmi Pandeglang 42277

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PKM/TU/ II /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ENCEP HERMAWAN
NIP : 19730902 199403 1 005
Pangkat/Golongan : Penata– III/c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Satuan Organisasi : Puskesmas Sindangresmi
Dengan ini menyatakan bahwa saudara:
Nama : Lia Yunita
Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 16 Maret 1985
Jabatan/Tugas : Pelaksana Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Sindangresmi
Bahwa benar nama tersebut telah melaksanakan tugas secara terus menerus
terhitung mulai tanggal 01 Juni 2012 sampai dengan sekarang
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sindangresmi, 23 Februari 2015

Kepala UPT Puskesmas Sindangresmi

ENCEP HERMAWAN
NIP : 19730902 199403 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINDANGRESMI
Jalan Raya Sindangresmi km. 06 Sindangresmi Pandeglang 42277

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : /PKM/TU/ II /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ENCEP HERMAWAN
NIP : 19730902 199403 1 005
Pangkat/Golongan : Penata– III/c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Satuan Organisasi : Puskesmas Sindangresmi
Dengan ini menyatakan bahwa saudara:
Nama : Ade Rumsiah
Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 15 Maret 1985
Jabatan/Tugas : Pelaksana Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Sindangresmi

Bahwa benar nama tersebut telah melaksanakan tugas secara terus menerus
terhitung mulai tanggal 01 April 2014 sampai dengan sekarang
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sindangresmi, 23 Februari 2015

Kepala UPT Puskesmas Sindangresmi

ENCEP HERMAWAN
NIP : 19730902 199403 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINDANGRESMI
Jalan Raya Sindangresmi km. 06 Sindangresmi Pandeglang 42277

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS BIDANG PELAYANAN KESEHATAN

Nomor : 800 / /PKM/ VII /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Encep Hermawan,SKM
2. NIP : 19730902 199403 1005
3. Pangkat/Golongan Ruang : Penata - III/c
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Sindangresmi
Dengan ini menyatakan bahwa saudara:
1. Nama : dr. Nur Azizah Ernawati
2. Nip : 19790505 201405 2 002
3. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b
4. Jabatan : Dokter Pratama
5. Unit Kerja : Puskesmas Sindangresmi
Surat keputusan pengangkatan sebagai pegawai negeri sipil ( PNS ):
e. Pejabat yang Mengangkat : Bupati Pandeglang
f.Nomor : 821/KEP.154-BKD/2015
g. Terhitung Mulai Tanggal : 01-12-2015
h. Pengangkatam PNS : 26-11-2015

Telah secara nyata melaksanakan tugas secara terus menerus sejak tanggal
01 Desember 2015 dalam bidang pelayanan kesehatan
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sindangresmi, 27 Juli 2016

Kepala UPT Puskesmas Sindangresmi

Encep Hermawan, SKM

NIP : 19730902 199403 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINDANGRESMI
Jalan Raya Sindangresmi km. 06 Sindangresmi Pandeglang 42277

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS BIDANG PELAYANAN KESEHATAN

Nomor : 800 / /PKM/ IV /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

5. Nama : Encep Hermawan,SKM,MM
6. NIP : 19730902 199403 1005
7. Pangkat/Golongan Ruang : Penata - III/c
8. Jabatan : Kepala Puskesmas Sindangresmi
Dengan ini menyatakan bahwa saudara:
6. Nama : dr. Nur Azizah Ernawati
7. Nip : 19790505 201405 2 002
8. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b
9. Jabatan : Dokter Pratama
10. Unit Kerja : Puskesmas Sindangresmi
Surat keputusan pengangkatan sebagai pegawai negeri sipil ( PNS ):
i. Pejabat yang Mengangkat : Bupati Pandeglang
j.Nomor : 821/KEP.154-BKD/2015
k. Terhitung Mulai Tanggal : 01-12-2015
l.Pengangkatam PNS : 26-11-2015

Telah secara nyata melaksanakan tugas secara terus menerus sejak tanggal
01 Desember 2015 dalam bidang pelayanan kesehatan
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sindangresmi, 27 Juli 2016

Kepala UPT Puskesmas Sindangresmi

Encep Hermawan, SKM

NIP : 19730902 199403 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINDANGRESMI
Jalan Raya Sindangresmi km. 06 Sindangresmi Pandeglang 42277

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / /PKM/ V /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M AMSOR, SKM
NIP :19641102 198703 1 008
Pangkat/Golongan : Penata– III/d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Dengan ini menyatakan bahwa saudara:
Nama : Lia Rodiah
NIP : 19860412 201704 2002
Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 12 April 1986
Jabatan/Tugas : Pelaksana Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Sindangresmi
Surat keputusan Kepala Badan Kepegawaian dan Pelatihan Daerah Kabupaten
Pandeglang :
a. Pejabat yang Mengangkat : Bupati Pandeglang
b. Nomor : 821.2/KEP.220-BKD/2017
c. Terhitung Mulai Tanggal : 01-April-2017
d. Pengangkatam CPNS : 31-Maret-2017

Telah secara nyata melaksanakan tugas secara terus menerus sejak tanggal
01 April 2017 di UPT Puskesmas Sindangresmi
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Di tetapkan di : Sindangresmi
Pada tanggal : 11 Mei 2018
Kepala UPT Puskesmas Sindangresmi

M AMSOR, SKM
NIP : 19641102 198703 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINDANGRESMI
Jalan Raya Sindangresmi km. 06 Sindangresmi Pandeglang 42277

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / /PKM/ V /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M AMSOR, SKM
NIP :19641102 198703 1 008
Pangkat/Golongan : Penata– III/d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Dengan ini menyatakan bahwa saudara:
Nama : Santy Sofa Marwati
NIP : 19851022 201704 2001
Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 22 Oktober 1985
Jabatan/Tugas : Pelaksana Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Sindangresmi
Surat keputusan Kepala Badan Kepegawaian dan Pelatihan Daerah Kabupaten
Pandeglang :
a. Pejabat yang Mengangkat : Bupati Pandeglang
b. Nomor : 821.2/KEP.237-BKD/2017
c. Terhitung Mulai Tanggal : 01-April-2017
d. Pengangkatam CPNS : 31-Maret-2017

Telah secara nyata melaksanakan tugas secara terus menerus sejak tanggal
01 April 2017 di UPT Puskesmas Sindangresmi
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Di tetapkan di : Sindangresmi
Pada tanggal : 11 Mei 2018
Kepala UPT Puskesmas Sindangresmi

M AMSOR, SKM
NIP : 19641102 198703 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINDANGRESMI
Jalan Raya Sindangresmi km. 06 Sindangresmi Pandeglang 42277

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / /PKM/ V /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M AMSOR, SKM
NIP :19641102 198703 1 008
Pangkat/Golongan : Penata– III/d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Dengan ini menyatakan bahwa saudara:
Nama : Lia Yunita
NIP : 19850316 201704 2001
Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 16 Maret 1985
Jabatan/Tugas : Pelaksana Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Sindangresmi
Surat keputusan Kepala Badan Kepegawaian dan Pelatihan Daerah Kabupaten
Pandeglang :
a. Pejabat yang Mengangkat : Bupati Pandeglang
b. Nomor : 821.2/KEP.232-BKD/2017
c. Terhitung Mulai Tanggal : 01-April-2017
d. Pengangkatam CPNS : 31-Maret-2017

Telah secara nyata melaksanakan tugas secara terus menerus sejak tanggal
01 April 2017 di UPT Puskesmas Sindangresmi
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Di tetapkan di : Sindangresmi
Pada tanggal : 11 Mei 2018
Kepala UPT Puskesmas Sindangresmi

M AMSOR, SKM
NIP : 19641102 198703 1 008