DINAS KESEHATAN

JLN. TIMOR RAYA KM.37 OELAMASI - KAB. KUPANG

REKOMENDASI PENCAIRAN DANA JKN KAPITASI 2019 TAHAP I

Nomor: / /KEU-ASET/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama : dr. Robert A.J. Amaheka
2. NIP : 19691121 200212 1 006
3. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kupang
Memberikan rekomendasi pencairan dana ke Rek Sbb:
1. Nama Pemilik Rekening : FKTP Puskesmas Oesao
2. Nama Bank : Bank NTT
3. Cabang : Utama Kupang
4. Alamat : Jln. Cak Doko No 50 Kupang
5. No Rek Bank : 001.01.05-008040-1
6. Jumlah Dana : Rp. 211.845.000,-

Dana tersebut diatas akan dipergunakan untuk pembayaran

No Uraian Belanja Jumlah Uang
A. Belanja Jasa Pelayanan 60% Januari s/d Maret 2018 Rp 127,107,000
- Bulan Januari 42,168,300
- Bulan Februari 42,667,800
- Bulan Maret 42,270,900
B. Belanja Operasional 40% Januari s/d Maret 2018 Rp 84,738,000
Belanja ATK
- Kertas HVS 2,845,000
- Isi Hekter kecil 360,000
- Isi hekter besar 415,000
- Hekter kecil max 434,400
- Hekter besar max 559,200
- Lem kertas botol sedang 342,000
- Map snelhekter plastik transparan 335,000
- Kalkulator 481,200
- Balpoin 456,000
- Lakban 543,000
- Buku Tulis 58 Lembar 1,341,000
- Pelubang Kertas 944,000
- Map Snelhekter Kertas 310,000
- Spidol Permanen 425,000
- Buku Ekspedisi 99,600
- Buku Folio Kas 334,800
- Spidol Gambar 12 Warna 85,800
- Amplop panjang 823,500
- Tinta print hitam 1,728,000
- Tinta print warna 830,850
Belanja Alat kebersihan
- Tempat Sampah 2,459,400
- Sapu ijuk 837,000
- Sapu lidi 780,000
- Keset karet 1,762,000
- Handuk kecil 609,600
- Ember plastik sedang 310,500
- Alat Pembersih Kaca Karet 160,800
- Sabun cuci detergen 620,000
 - Tisu paseo 775,000
- Tissue 260,000
- Selang Air 351,900
- Sabun cuci detergen 155,000
- Baskom cuci tangan 1,174,200
- Pembersih lantai 1,128,000
- Pembersih porstek 1000 ml 1,450,000
- Pembersih kaca cling 425 ml 635,000
- Sabun cuci tangan 465,000
- Kantong plastik besar 775,000
Belanja Pulsa Internet 6,000,000
Belanja Pulsa Listrik 9,000,000
Belanja cleaning servis 1,800,000
Belanja transportasi dan akomodasi 1,100,000
Belanja BBM/ gas/ pelumas 7,259,850
Belanja Penggandaan 12,000,000
Belanja Dekorasi
- Spanduk 1,242,000
- Jam dinding 1,500,000

Belanja Pemeliharaan gedung dan bangunan

- Oker matex 20 kg 1,366,400
- Cat kayu avian 393,200
- Thiner A Spesial 5 liter 579,600
- Ongkos kerja 1,500,000
Belanja service ambulance 3,000,000
Belanja Suku Cadang Ambulance
- Kampas rem depan 621,000
- Kampas rem belakang 621,000
- Kampas kopling 2,732,000
- Oli mesin 872,000
- Filter minyak mesin mobil 149,400
Belanja Obat Obatan 4,599,800
C. Jasa giro Januari-Maret 2018 Rp -
- Bulan Januari -
- Bulan Februari -
- Bulan Maret -
Total 211,845,000

Oelamasi, 15 April 2019

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang

dr. Robert A.J. Amaheka

Pembina TK I
Nip: 19691121 200212 1 006
ab. Kupang
en Kupang
 DINAS KESEHATAN
JLN. TIMOR RAYA KM.37 OELAMASI - KAB. KUPANG

REKOMENDASI PENCAIRAN DANA JKN KAPITASI 2018 TAHAP II

Nomor: / /KEU-ASET/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama
2. Nip
3. Jabatan
Memberikan rekomendasi pencairan dana ke Rek Sbb:
1. Nama Pemilik Rekening
2. Nama Bank
3. Cabang
4. Alamat
5. No Rek Bank
6. Jumlah Dana

Dana tersebut diatas akan dipergunakan untuk pembayaran

No Uraian Belanja
1 Belanja Jasa Pelayanan 60% April s/d Juni 2018
- Bulan April
- Bulan Mei
- Bulan Juni

\ 2 Belanja Operasional 40% April s/d Juni 2018

Belanja ATK
- Cartride warna
- Map Snalhekter Kertas
- Tinta print warna
- Lem Besar
- Materai 6000
- Materai 3000
Belanja Pulsa Internet
- Belanja Pulsa Internet
Belanja Pulsa Listrik
- Belanja Pulsa Listrik
Belanja Dekorasi
- Belanja Dekorasi
Alat Kebersihan
- Tissue Box
 - Tempat sabun
- Sabun Mandi
- Pembersih closet
- Pembersih lantai
Belanja Obat
- Belanja Obat
Belanja Penggandaan
- Belanja Penggandaan
Belanja BBM/ gas/ pelumas
- Belanja BBM/ gas/ pelumas
Belanja Alat Listrik
- Belanja Alat Listrik
Belanja Transportasi dan Akomodasi
- Transport Bendahara Konsultasi RKA
- Transport Kepala Puskesmas Konsultasi RKA
- Transport Bendahara Antar SPJ ke Dinas
Belanja modal peralatan personal komputer
- Belanja modal peralatan personal komputer

3 Jasa giro April- Juni 2018

- Bulan April
- Bulan Mei
- Bulan Juni

Total

Demikian Permohonan ini kami buat sebenar-benarnya dan mohon ditindaklanjuti

sesuai ketentuan yang berlaku.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten K

- KAB. KUPANG

PITASI 2018 TAHAP II

SET/2018

: dr. Robert A.J. Amaheka

: 19691121 200212 1 006
: Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kupang

: FKTP Puskesmas Oesao

: Bank NTT
: Utama Kupang
: Jln. Cak Doko No 50 Kupang
: 001.01.05-008040-1
: Rp. 209.811.000,-

Jumlah Uang
Rp 125,886,600
42,030,600
41,717,400
42,138,600

Rp 83,924,400

6,956,000
73,300
2,088,000
214,000
1,500,000
750,000

6,000,000

3,000,000

3,568,000

139,400
 1,284,000
900,000
1,663,500
1,820,000

35,460,400

4,000,000

3,000,000

7,450,000

450,000
525,000
900,000

2,182,800

Rp -
-
-
-

Rp 209,811,000

hon ditindaklanjuti

Oelamasi, 27 Juni 2018

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang

dr. Robert A.J. Amaheka

Pembina TK I
Nip: 19691121 200212 1 006
 DINAS KESEHATAN
JLN. TIMOR RAYA KM.37 OELAMASI - KAB. KUPANG

REKOMENDASI PENCAIRAN DANA JKN KAPITASI 2018 TAHAP III

Nomor: / /KEU-ASET/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama : dr. Robert A.J. Amaheka
2. Nip : 19691121 200212 1 006
3. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kupan
Memberikan rekomendasi pencairan dana ke Rek Sbb:
1. Nama Pemilik Rekening : FKTP Puskesmas Oesao
2. Nama Bank : Bank NTT
3. Cabang : Utama Kupang
4. Alamat : Jln. Cak Doko No 50 Kupang
5. No Rek Bank : 001.01.05-008040-1
6. Jumlah Dana : Rp. 156.111.050,-

Dana tersebut diatas akan dipergunakan untuk pembayaran

No Uraian Belanja Jumlah Uang
1 Belanja Jasa Pelayanan 60% Juli s/d September 2018 Rp 124,844,400
- Bulan Juli 41,250,300
- Bulan Agustus 41,631,000
- Bulan September 41,963,100

\ 2 Belanja Operasional 40% Juli s/d September 2018 Rp 31,266,650

Belanja Obat Obatan
- Belanja Obat 8,392,900
Belanja Penggandaan
- Fotocopy 7,956,000
Belanja Transportasi dan Akomodasi
- Transport Bendahara Konsultasi RKA 450,000
- Transport Kepala Puskesmas Konsultasi RKA 350,000
- Transport Bendahara Antar SPJ ke Dinas 450,000
Belanja Internet
- Belanja Internet 6,000,000
Belanja Pulsa Listrik
- Belanja Pulsa Listrik 3,000,000
Belanja BBM/ gas/ pelumas
- Belanja BBM/ gas/ pelumas 3,999,350
Belanja Alkes
- Belanja Alkes 668,400

3 Jasa giro Juli- September 2018 Rp -

- Bulan Juli -
- Bulan Agustus -
- Bulan September -

Total Rp 156,111,050

Demikian Permohonan ini kami buat sebenar-benarnya dan mohon ditindaklanjuti

sesuai ketentuan yang berlaku.
Oelamasi, 05 Oktober 2018
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang
 dr. Robert A.J. Amaheka
Pembina TK I
Nip: 19691121 200212 1 006
ab. Kupang

en Kupang
 DINAS KESEHATAN
JLN. TIMOR RAYA KM.37 OELAMASI - KAB. KUPANG

REKOMENDASI PENCAIRAN DANA JKN KAPITASI 2018 TAHAP IV

Nomor: / /KEU-ASET/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama
2. Nip
3. Jabatan
Memberikan rekomendasi pencairan dana ke Rek Sbb:
1. Nama Pemilik Rekening
2. Nama Bank
3. Cabang
4. Alamat
5. No Rek Bank
6. Jumlah Dana

Dana tersebut diatas akan dipergunakan untuk pembayaran

No Uraian Belanja
1 Belanja Jasa Pelayanan 60% Oktober s/d November 2018
- Bulan Oktober
- Bulan November

2 Belanja Operasional 40% Oktober s/d November 2018

Belanja Obat Obatan
- Belanja Obat
Belanja Transportasi dan Akomodasi
- Transport Bendahara Konsultasi RKA
- Transport Kepala Puskesmas Konsultasi RKA
- Transport Bendahara Antar SPJ ke Dinas
Belanja Internet
- Belanja Internet
Belanja Pulsa Listrik
- Belanja Pulsa Listrik
Belanja BBM/ gas/ pelumas
- Belanja BBM/ gas/ pelumas
Belanja Alkes
- Belanja Alkes
Belanja Alat Kedokteran Umum
- Belanja Alat Penghancur Jarum
Belanja Modal Peralatan Mesin dan Alat Pendingin
- Belanja Alat Penghancur Jarum
Belanja Transportasi Pengangkutan Mobiler
- Belanja Transport Pengangkutan Mobiler
Belanja Dekorasi
- Belanja Walpaper Kaca
- Belanja Ongkos Pasang Walpaper Kaca
- Belanja Horden

3 Sisa Operasional 40 % Juli s/d September 2018

Bulan Juli
Belanja Perbaikan Berat Kendaraan Roda Empat
- Belanja Perbaikan Mobil Ambulance
Bulan Agustus
 Belanja Perbaikan Berat Kendaraan Roda Empat
- Belanja Perbaikan Mobil Ambulance
Belanja Transportasi dan Akomodasi
- Transport Bendahara Antar SPJ ke Dinas
Bulan September
Belanja Perbaikan Berat Kendaraan Roda Empat
- Belanja Perbaikan Mobil Ambulance
Belanja Obat Obatan
- Belanja Obat
Belanja Biaya Cleaning Service
- Biaya Cleaning Service ( Sisa penarikan)
Belanja Dekorasi
- Belanja Walpaper Kaca
4 Sisa Operasional 40 % Sisa Dana Tahun 2017
Belanja ATK
- Belanja Plastik Obat

5 Jasa Giro Oktober- November 2018

- Bulan Oktober
- Bulan November

Total

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten K

- KAB. KUPANG

PITASI 2018 TAHAP IV

SET/2018

: dr. Robert A.J. Amaheka

: 19691121 200212 1 006
: Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kupang

: FKTP Puskesmas Oesao

: Bank NTT
: Utama Kupang
: Jln. Cak Doko No 50 Kupang
: 001.01.05-008040-1
: Rp. 190.477.380,-

Jumlah Uang
Rp 83,993,700
41,938,800
42,054,900

Rp 48,409,000

797,850

150,000
175,000
300,000

6,000,000

3,000,000

1,745,100

793,200

2,750,000

16,050,000

3,000,000

1,288,000
1,659,850
10,700,000

Rp 57,874,950

8,920,550
 24,304,000

150,000

16,775,450

1,724,950

88,000

5,912,000
Rp 199,730

199,730

Rp -
-
-

Rp 190,477,380

Oelamasi, 03 Desember 2018

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang

dr. Robert A.J. Amaheka

Pembina TK I
Nip: 19691121 200212 1 006
 DINAS KESEHATAN
JLN. TIMOR RAYA KM.37 OELAMASI - KAB. KUPANG

REKOMENDASI PENCAIRAN DANA JKN KAPITASI 2018 TAHAP V

Nomor: / /KEU-ASET/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama
2. Nip
3. Jabatan
Memberikan rekomendasi pencairan dana ke Rek Sbb:
1. Nama Pemilik Rekening
2. Nama Bank
3. Cabang
4. Alamat
5. No Rek Bank
6. Jumlah Dana

Dana tersebut diatas akan dipergunakan untuk pembayaran

No Uraian Belanja
1 Belanja Jasa Pelayanan 60% Desember 2018
- Bulan Desember

2 Belanja Operasional 40% Desember 2018

-

3 Jasa Giro Desember 2018

- Bulan Desember

Total

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten K

- KAB. KUPANG

PITASI 2018 TAHAP V

SET/2018

: dr. Robert A.J. Amaheka

: 19691121 200212 1 006
: Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kupang

: FKTP Puskesmas Oesao

: Bank NTT
: Utama Kupang
: Jln. Cak Doko No 50 Kupang
: 001.01.05-008040-1
: Rp. 42.052.200,-

Jumlah Uang
Rp 42,052,200
42,052,200

Rp -
-

Rp -
-

Rp 42,052,200

Oelamasi, 19 Desember 2018

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kupang

dr. Robert A.J. Amaheka

Pembina TK I
Nip: 19691121 200212 1 006