LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KALA II

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. DEFINISI PENGERTIAN
Kala II persalinan adalah proses pengeluaran buah kelamin sebagai hasil
pengenalan dan piñata laksanaan kala pembukaan, batasan kala II dimulai ketika
pembukaan servik sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan kelahiran bayi, kala
II juga disebut sebagai pengeluaran bayi. (JNPK-KR Depkes RI, 2008; hal 79)

2. GEJALA DAN TANDA KALA DUA PERSALINAN

Gejala dan tanda kala dua persalinan adalah :
a. Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.
b. Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan atau vaginanya.
c. Perinium menonjol.
d. Vulva vagina dan sfingter ani membuka.
e. Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah.

Tanda pasti kala dua ditentukan melalui periksa dalam (informasi obyektif) yang
hasilnya adalah :
a. Pembukaan serviks telah lengkap, atau
b. Terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina.

3. PERSIAPAN PENOLONG PERSALINAN

Salah satu persiapan penting bagi penolong adalah memastikan penerapan
prinsip dan praktik pencegahan infeksi (PI) yang dianjurkan, termasuk mencuci
tangan, memakai sarung tangan dan perlengkapan pelindung pribadi.
a. Sarung Tangan
Sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril harus selalu dipakai
selama melakukan periksa dalam, membantu kelahiran bayi, episiotomi,
penjahitan laserasi dan asuhan segera bagi bayi baru lahir. Sarung tangan
disinfeksi tingkat tinggi atau steril harus menjadi bagian dari perlengkapan
untuk menolong persalinan (partus set) dan prosedur penjahitan (suturing
atau heckting set). Sarung tangan harus diganti apabila terkontaminasi,
robek atau bocor.
b. Perlengkapan Pelindung Diri
Pelindung diri merupakan penghalang atau barier antara penolong
dengan bahan-bahan yang berpotensi untuk menularkan penyakit. Oleh
sebab itu, penolong persalinan harus memakai celemek yang bersih dan
penutup kepala atau ikat rambut pada saat menolong persalinan. Juga
gunakan masker penutup mulut dan pelindung mata (kacamata) yang bersih
dan nyaman. Kenakan semua perlengkapan pelindung pribadi selama
membantu kelahiran bayi dan plasenta serta saat melakukan penjahitan
laserasi atau luka episiotomi.
c. Persiapan Tempat Persalinan, Peralatan dan Bahan
Penolong persalinan harus menilai ruangan dimana proses persalinan
akan berlangsung ruangan tersebut harus memiliki pencahayaan/
penerangan yang cukup (baik melalui jendela, lampu di langit-langit kamar
ataupun sumber cahaya lainnya). Ibu dapat menjalani persalinan ditempat
tidur dengan kasur yang dilapisi kain penutup yang bersih, kain tebal dan
pelapis anti bocor (plastik) apabila hanya beralaskan kayu atau diatas kasur
yang diletakkan diatas lantai (lapisan dengan plastik dan kain bersih).
Ruangan harus hangat (tetapi jangan panas) dan terhalang dari tiupan angin
secara langsung. Selain itu, harus tersedia meja atau permukaan yang bersih
dan mudah dijangkau untuk meletakkan peralatan yang diperlukan.
Pastikan bahwa semua perlengkapan dan bahan-bahan tersedia dan
berfungsi dengan baik, termasuk perlengkapan untuk menolong persalinan,
menjahit laserasi atau luka episiotomi dan resutitasi bayi baru lahir. Semua
perlengkapan dan bahan-bahan dalam sel tersebut harus dalam keadaan
desinfeksi tingkat tinggi atau steril. Daftar tilik lengkap untuk bahan-bahan,
perlengkapan dan obat-obat esensial yang dibutuhkan untuk persalinan,
membantu kelahiran dan asuhan bayi baru lahir.
d. Penyiapan Tempat dan Lingkungan untuk Kelahiran Bayi
Persiapan untuk mencegah terjadinya kehilangan panas tubuh yang
berlebihan pada bayi baru lahir harus dimulai sebelum kelahiran bayi itu
sendiri. Siapkan lingkungan yang sesuai bagi proses kelahiran bayi atau
bayi baru lahir dengan memastikan bahwa ruangan tersebut bersih, hangat
(minimal 250 C), pencahayaan cukup, dan bebas dari tiupan angin (matikan
kipas angin atau pendingin udara bila sedang terpasang). Bila ibu bermukim
 di daerah pegunungan atau beriklim dingin, sebaiknya disediakan minimal
2 selimut, kain atau handuk yang kering dan bersih untuk mengeringkan
dan menjaga kehangatan tubuh bayi.
e. Persiapan Ibu dan Keluarga
Asuhan Sayang Ibu
1. Anjurkan agar ibu selalu didampingi oleh keluarganya selama proses
persalinan dan kelahiran bayinya.
2. Anjurkan keluarga ikut terlibat dalam asuhan, diantaranya membantu
ibu untuk berganti posisi, melakukan rangsangan taktil, memberikan
makanan dan minuman, teman bicara, dan memberikan dukungan dan
semangat selama persalinan dan melahirkan bayinya.
3. Setelah pembukaan lengkap, anjurkan ibu hanya meneran apabila ada
dorongan kuat dan spontan untuk meneran.

4. PEMANTAUAN SELAMA KALA DUA PERSALINAN

Kondisi ibu, bayi dan kemajuan persalinan harus selalu dipantau secara berkala dan
ketat selama berlangsungnya kala dua persalinan.
Pantau, Periksa dan Catat :
a. Nadi ibu setiap 30 menit
b. Frekuensi dan lama kontraksi setiap 30 menit
c. DJJ setiap selesai meneran atau setiap 5-10 menit
d. Penurunan kepala bayi setiap 30 menit melalui pemeriksaan abdomen (periksa
luar) dan periksa dalam setiap 60 menit atau jika ada indikasi, hal ini
dilakukan lebih cepat
e. Warna cairan ketuban jika selaputnya sudah pecah (jernih atau bercampur
mekonium atau darah)
f. Apakah ada presentasi majemuk atau tali pusat disamping atau terkemuka
g. Putaran paksi luar segera setelah kepala bayi lahir
h. Kehamilan kembar yang tidak diketahui sebelum bayi pertama lahir
i. Catatkan semua pemeriksaan dan intervensi yang dilakukan pada catatan
persalinan.

5. POHON MASALAH

KALA II
 Kontraksi Uterus

Dorongan fetus ke Dorong kuat pada

uterus dan serviks janin ke arah serviks
dan verinium

Regangan pada
uterus dan serviks Terjadi peregangan
meningkat yang sangat besar di
daerah serviks dan
perinium
Perangsangan
reseptor nyeri
pada uterus dan
serviks Risiko Gangguan
Integritas Kerusakan
Kulit/Jaringan (Ibu)
Nyeri Persalinan
6. GEJALA KLINIS `
Nyeri Persalian
Tanda-tanda permulaan persalinan adalah Lightening atau settling atau
dropping yang merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul
terutama pada primigravida. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri
turun. Perasaan sering-sering atau susah buang air kecil karena kandung
kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. Perasaan sakit diperut dan
dipinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah di uterus (fase labor pains).
Servik menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa
bercampur darah (bloody show) (Haffieva, 2011).
His Kala II
1) His semakin kuat ( Durasi 2 – 3 menit, durasi 50 – 100 detik )
2) His menimbulkan putar paksi dalam, penurunan kepala atau bagian terendah
3) Menimbulkan crowning dan penipisan perineum
4) Adanya dorongan mengedan menyebabkan ekspulsi kepala
a. Keluarnya lendir berdarah dari jalan lahir (bloody show)
Dengan pendataran dan pembukaan, lendir dari kanalis cervikalis keluar disertai
dengan sedikit darah. Perdarahan yang sedikit ini disebabkan karena penekanan
pada daerah serviks yang menyebabkan pembuluh darah disekitar serviks
menjadi lecet.
b. Keluarnya cairan banyak dari jalan lahir
Hal ini terjadi kalau ketuban pecah atau selaput janin robek. Ketuban itu pecah
kalau pembukaan lengkap atau hampir lengkap dalam hal ini keluar cairan
merupakan tanda yang lambat sekali. Tetapi kadan-kadang ketuban itu pecah
pada pembukaan kecil, malahan kadang-kadang selaput robek sebelum
persalinan.Sebab mulainya persalinan dapat dipengaruhi oleh beberapa sebab
misalnya terjadinya penurunan kadar estrogen dan progesteron yang disebabkan
plasenta menjadi tua pada kehamilan tua, serta juga dapat akibat terjadi iskemia
otot-otot uterus sehingga terganggunya sirkulasi uteroplasenta sehingga plasenta
mengalami degenerasi. Faktor lain misalnya tekanan pada ganglion servikale
dari plexus frankenhauser yang terdapat dibelakang serviks, akibatnya kontraksi
uterus dibangkitkan.
c. Pada pemeriksaan dalam, dijumpai perubahan serviks:
1) Perlunakan serviks
2) Pendataran serviks
3) Terjadi pembukaan serviks
7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIC/PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan urine protein (Albumin)
 Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya
gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.
2) Pemeriksaan urin gula
Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic.
3) Pemeriksaan darah.
b. Ultrasonografi (USG)
Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan gambaran
dari janin, plasenta dan uterus.
c. Stetoskop Monokuler
Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar DJJ, daerah
tersebut disebut fungtum maksimum.
d. Memakai alat Kardiotokografi (KTG)
Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi
jantung janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus
kemudian keduanya direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat gambaran
keadaan jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang sama.

8. PENATALAKSANAAN PERSALINAN KALA II

Tujuan penatalaksanaan persalinan kala II:
1) Mencegah infeksi traktus genitalis melalui tindakan asepsis dan antisepsis.
2) Melahirkan “well born baby”.
3) Mencegah agar tidak terjadi kerusakan otot dasar panggul secara berlebihan.
Penentuan kala II:
Ditentukan berdasarkan hasil pemeriksaan vaginal toucher yang acapkali dilakukan
atas indikasi :
1) Kontraksi uterus sangat kuat dan disertai ibu yang merasa sangat ingin
meneran.
2) Pecahnya ketuban secara tiba-tiba.
Pada kala II sangat diperlukan kerjasama yang baik antara parturien dengan
penolong persalinan.
1) Persiapan :
a) Persiapan set “pertolongan persalinan” lengkap.
b) Meminta pasien untuk mengosongkan kandung kemih bila teraba kandung
kemih diatas simfisis pubis.
c) Membersihkan perineum, rambut pubis dan paha dengan larutan
disinfektan.
 d) Meletakkan kain bersih dibagian bawah bokong parturien.
e) Penolong persalinan mengenakan peralatan untuk pengamanan diri (sepatu
boot, apron, kacamata pelindung dan penutup hidung dan mulut).
2) Pertolongan persalinan:
a) Posisi pasien sebaiknya dalam keadaan datar diatas tempat tidur persalinan.
b) Untuk pemaparan yang baik, digunakan penahan regio poplitea yang tidak
terlampau renggang dengan kedudukan yang sama tinggi.
3) Persalinan kepala:
a) Setelah dilatasi servik lengkap, pada setiap his vulva semakin terbuka
akibat dorongan kepala dan terjadi “crowning”.
b) Anus menjadi teregang dan menonjol. Dinding anterior rektum biasanya
menjadi lebih mudah dilihat.
c) Bila tidak dilakukan episiotomi, terutama pada nulipara akan terjadi
penipisan perineum dan selanjutnya terjadi laserasi perineum secara
spontan.
d) Episotomi tidak perlu dilakukan secara rutin dan hendaknya dilakukan
secara individual atas sepengetahuan dan seijin parturien. Episiotomi
terutama dari jenis episiotomi mediana mudah menyebabkan terjadinya
ruptura perinei totalis (mengenai rektum) ; sebaliknya bila tidak dilakukan
episiotomi dapat menyebabkan robekan didaerah depan yang mengenai
urethrae.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Keperawatan
Kala II
a. Pengkajian
1) Aktivitas/ istirahat
a) Melaporkan kelelahan
b) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik
relaksasi
c) Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi
 Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5) Nyeri / ketidaknyamanan
a. Dapat merintih / menangis selama kontraksi
b. Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
c. Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
d. Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6) Pernapasan
Peningkatan frekuensi pernapasan
7) Seksualitas
a. Servik dilatasi penuh (10 cm)
b. Peningkatan perdarahan pervagina
c. Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
d. Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

2. Diagnosa Keperawatan
Kala II
1) Nyeri persalinan berhubungan dengan ekspulsi fetal
2) Risiko gangguan integritas kulit/jaringan dibuktikan dengan faktor mekanis.

3. Intervensi Keperawatan
Kala II
DIAGNOSA
No. NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri Persalinan 1. Status maternalIntrapartal Care
Batasan Karakteristik: intranatal 1. Dukung keluarga untuk
- Perubahan tekanan darah Setelah dilakukan asuhan berpartisipasi dalam proses
- Perilaku distraksi (berjalankeperawatan selama ….., persalinan, konsisten
mondar-mandir) diharapkan status maternal dengan tujuan.
- Sikap melindungi areaintranatal dengan kriteria hasil: 2. Siapkan pasien untuk
nyeri a. Frekuensi kontraksi uterus protokol persalinan,
- Melaporkan nyeri secara semakin sering. permintaan praktisi, dan
verbal b. Durasi kontraksi uterus apa yang disukai pasien.
Faktor yang berhubungan: terjadi selama 60-90 detik. 3. Tutupi pasien untuk
- Ekspulsi fetal c. Semakin kuatnya intensitas menjamin privasi pasien
kontraksi uterus. selama pemeriksaan.
d. Terjadi perkembangan 4. Melakukan manuver
dilatasi serviks. Leopold untuk menentukan
posisi janin.
2. Adaptasi bayi baru lahir
5. Lakukan pemeriksaan
Setelah dilakukan asuhan
vagina, dengan cara yang
keperawatan selama …..,
tepat.
diharapkan adaptasi bayi baru
6. Monitor tanda-tanda vital
lahir dengan kriteria hasil:
maternal di antara
a. Skor APGAR dalam batas
kontraksi (yang terjadi),
normal dengan jumlah skor
sesuai protokol atau sesuai
7-10.
dengan kebutuhan.
b. RR bayi 30-60x/menit.
7. Auskultasi denyut jantung
c. Saturasi oksigen bayi 
janin setiap 5-10 menit di
90%
kala 2.
d. Suhu badan bayi normal
8. Auskultasi frekuensi
0
(36,5-37 C) denyut janin di antara
e. Berat badan bayi lahir
kontraksi (yang terjadi)
normal (2.800-3.500 gram). untuk mendapatkan data
f. Refleks bayi mengisap
dasar.
kuat. 9. Monitor tingkat nyeri
selama persalinan.
10. Bantu mengarahkan
persalinan atau keluarga
untuk menyediakan
kenyamanan dan dukungan
selama persalinan.
 Persalinan
1. Siapkan panduan antisipasi
untuk persalinan.
2. Libatkan orang-orang yang
mendukung dalam
persalinan jika diperlukan.
3. Lakukan pemeriksaan
vagina untuk mengetahui
letak dan posisi janin.
4. Jaga privasi dan
kenyamanan pasien serta
lingkungan yang tenang
selama persalinan.
5. Regangkan jaringan
perineal, jika diperlukan
untuk mengurangi laserasi
dan episiotomi.
6. Intruksikan pasien untuk
bernapas dangkal
(misalnya, orang terengah-
engah). Saat melahirkan
kepala janin.
7. Lahirkan kepala janin
secara perlahan, biarkan
tetap fleksi sampai tulang
parietal keluar.
8. Bantu lahirkan bahu bayi.
9. Lahirkan badan bayi
dengan perlahan.
10. Sokong tubuh bayi.

2. Risiko gangguan integritasRisiko gangguan integritas Perawatan Perinium

1. Sokong perineum selama
kulit/jaringan dibuktikankulit/jaringan.
 dengan faktor mekanis. Setelah asuhan keperawatan persalinan.
2. Anjurkan mengedan saat
Faktor risiko: selama …., diharapkan risiko
HIS.
Faktor mekanis (mis.gangguan integritas
3. Anjurkan mengedan yang
penekanan, gesekan). kulit/jaringan terkontrol dengan
efektif.
kriteria hasil:
Tidak ada kerusakan integritas
kulit.

4. Implementasi

Dilakukan sesuai dengan intervensi

5. Evaluasi
KALA II
1) Bayi lahir secara spontan.
2) Nilai APGAR skor dalam batas normal, dengan kriteria:
a. Warna kulit tubuh, tangan, dan kaki normal merah muda, tidak ada
sianosis.
b. Denyut jantung 100 x/menit
c. Respon refleks meringis atau bersin atau batuk saat stimulasi saluran
napas.
d. Tonus otot bergerak aktif.
e. Pernapasan; menangis kuat, pernapasan baik, dan teratur.
3) Tidak ada robekan.
 DAFTAR PUSTAKA

Adriaansz, George. 2008. Buku Acuan Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal Edisi 5.
Jakarta. JNPK-KR
NANDA International. 2018. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2018 – 2020
Edisi 11. Jakarta: EGC.
Bulechek, Gloria M. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi 6. Singapore.
Mocomedia.
Moorhead, Sue. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi 5. Singapore.
Mocomedia.
Manuaba, I G.B. 2010. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan Keluarga Berencana.
Jakarta: EGC
 Denpasar, .......Agustus 2019

Pembimbing Praktik / CI Mahasiswa

…………………………………… …………………………………….
NIP NIM

Pembimbing Akademik / CT

…………………………………………
NIP.