LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN BRONKOPNEUMONIA

DI RUANG LANTAI III RS SURYA HUSADA

OLEH :
NI MADE MASTINI PADMI
P07120322 007

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
2022
 LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN
DENGAN BRONKOPNEUMONIA

A. Pengertian
Bronkopneumonia menurut Smeltzer adalah radang pada paru – paru yang
mempunyai penyebaran bercak, teratur dalam satu area atau lebih yang
berlokasi di dalam bronki dan meluas ke parenkim paru. Sedangkan menurut
Hidayat bronkopneumonia merupakan peradangan parenkim paru yang
disebabkan oleh bakteri, virus, jamur, ataupun benda asing yang ditandai
dengan gejala panas yang tinggi, gelisah, dispnea, napas cepat dan dangkal,
muntah, diare, serta batuk kering dan produktif (Wulandari dan Rekawati,
2016).
Bronkopneumonia adalah peradangan dinding bronkiolus (saluran napas
kecil pada paru – paru). Peradangan ini umumnya disebabkan infeksi dan
terjadi pada kedua paru – paru secara tersebar. Peradangan dapat bersifat
ringan atau berat tergantung penyebabnya, bronkopneumonia diawali oleh
infeksi saluran napas bagian atas yang menyebar ke saluran napas bagin
bawah. Pada bronkopneumonia, peradangan terjadi pada bronkiolus dan
sedikit jaringan paru di sekitarnya. Sedangkan pada pneumonia, peradangan
terjadi pada jaringan paru (Natharina Yolanda, 2015). Dari beberapa
pengertian tersebut dapat diambil kesimpulan, bahwa bronkopneumonia
adalah radang pada paru – paru yang ditandai dengan adanya bercak – bercak
infiltrat yang disebabkan oleh bakteri, virus, jamur dan benda asing.

B. Tanda dan Gejala

Bronkopneumonia biasanya didahului oleh suatu infeksi di saluran
pernafasan bagian atas selama beberapa hari. Pada tahap awal, penderita
bronkopneumonia mengalami tanda dan gejala yang khas seperti menggigil,
demam, nyeri dada pleuritis, batuk produktif, hidung kemerahan, saat bernafas
menggunakan otot aksesorius dan bisa timbul sianosis. Terdengar adanya
krekels di atas paru yang sakit dan terdengar ketika terjadi konsolidasi
(pengisian rongga udara oleh eksudat) (Nanda, 2015).
 Menurut Ringel (2012) tanda dan gejala bronkopneumnia yaitu :
a) Gejala penyakit datang mendadak namun kadang-kadang didahului
oleh infeksi saluran pernapasan atas.
b) Pertukaran udara di paru-paru tidak lancar dimana pernapasan agak
cepat dan dangkal sampai terdapat prnapasan cuping hidung.
c) Adanya bunyi napas tambahan pernapasan seperti ronchi dan
wheezing.
d) Dalam waktu singkat suhu naik dengan cepat kadang-kadang terjadi
kejang.
e) Anak merasa nyeri atau sakit pada daerah dada ketika batuk dan
bernapas.
f) Batuk disertai dengan sputum yang kental.
g) Nafsu makan menurun.
C. Pohon Masalah

D. Pemeriksaan Diagnostik
 Menurut Wulandari dan Rekawati (2016) pemeriksaan penunjang
bronkopneumonia sebagai berikut :
1. Foto thoraks
Foto rontgen thoraks ini untuk melihat gambaran parunya. Pada foto
thoraks bronkopneumonia terdapat bercak – bercak infiltrat pada satu atau
beberapa lobus.
2. Laboratorium
Gambaran darah menunjukan leukositosis mencapai 15.000 – 40.000 mm3
dengan pergeseran ke kiri. Pada kasus bronkopneumonia oleh bakteri akan
terjadi leukositosis dan jumlah yang tidak meningkat berhubungan dengan
infeksi virus atau mycoplasma.
3. Pemeriksaan sputum
Digunakan untuk pemeriksaan mikroskopis dan untuk kultur serta tes
sensifitas untuk mendeteksi agen infeksius.
4. Kultur darah untuk mendeteksi bakterimmia.
5. Analisa gas darah arteri untuk mengevaluasi status oksigen dan status
asam basa, analisa gas darah ini bisa menunjukkan asidosis metabolik
dengan atau tanpa retensi CO2 .
6. LED meningkat, normalnya anak – anak < 2 mm/jam. LED yang
meningkat menunjukkan adanya infeksi akut.

E. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan bronkopneumonia menurut Wulandari dan Reawati (2016)
sebagai berikut :
1. Penatalaksanaan keperawatan
Seringkali pasien bronkopneumonia yang dirawat di rumah sakit datang
sudah dalam keadaan parah, sangat dispnea, pernafasan cuping hidung,
sianosis, dan gelisah. Masalah pasien yang perlu diperhatikan :
a) Menjaga kelancaran pernafasan
b) Kebutuhan istrahat
c) Kebutuhan nutrisi/cairan
d) Mengontrol suhu tubuh
 e) Mencegah komplikasi
f) Kurangnya pengetahuan orang tua mengenai penyakit
2. Penatalaksanaan medis
Pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi. Akan tetapi,
karena hal itu perlu waktu. Dan pasien perlu terapi secepatnya maka
biasanya diberikan :
a) Umur 3 bulan sampai 5 tahun, bila toksis disebabkan oleh streptokokus
Pada umumnya tidak diketahui penyebabnya, maka secara praktis
dipakai kombinasi penisilin prokain 50.000 – 100.000 kl/24 jam IM.
b) Terapi oksigen
Ventilasi mekanik mungkin diperlukan jika nilai normal GDA tidak
dapat dipertahankan.
3. Pencegahan Pada Anak
a) Hindari anak dari adanya paparan asap rokok, polusi dan tempat
keramaian yang berpotensi terjadinya penularan.
b) Hindari kontak langsung anak dengan penderita ISPA.
c) Membiasakan melakukan pemberian ASI.
d) Segera berobat apabila terjadi demam, batuk, dan pilek, terlebih
disertai suara sesak dan sesak pada anak.
e) Imunisasi Hb untuk kekebalan terhadapa hameophilus influenza.

F. Pengkajian Keperawatan
1. Pengkajian
a) Demografi meliputi; nama, umur, jenis kelamin, dan pekerjaan.
b) Keluhan utama
Saat dikaji biasanya penderita bronchopneumonia akan mengeluh
sesak nafas, disertai batuk ada secret tidak bisa keluar.
c) Riwayat penyakit sekarang
Penyakit bronchitis mulai dirasakan saat penderita mengalami batuk
menetap dengan produksi sputum setiap hari terutama pada saat
bangun pagi selama minimum 3 bulan berturut-turut tiap tahun
sedikitnya 2 tahun produksi sputum (hijau, putih/ kuning) dan banyak
 sekali. Penderita biasanya menggunakan otot bantu pernfasan, dada
terlihat hiperinflasi dengan peninggian diameter AP, bunyi nnafas
krekels, warna kulit pucat dengan sianosis bibir, dasar kuku.
d) Riwayat penyakit dahulu
Biasanya penderita bronchopneumonia sebelumnya belum pernah
menderita kasus yang sama tetapi mereka mempunyai riwayat penyakit
yang dapat memicu terjadinya bronchopneumonia yaitu riwayat
merokok, terpaan polusi kima dalam jangka panjang misalnya debu/
asap.
e) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya penyakit bronchopneumonia dalam keluarga bukan
merupakan faktor keturunan tetapi kebiasaan atau pola hidup yang
tidak sehat seperti merokok.
f) Pola Kebiasaan Sehari – hari
1) Pola Nutrisi
Kebiasaan anak dalam memenuhi nutrisi sebelum sakit sampai saat
sakit yang meliputi: jenis makanan dan minuman yang dikonsumsi,
frekuensi makanan, porsi, makanan yang disukai dan keluhan yang
berhubungan dengan nutrisi. Pada anak bronkopneumonia terdapat
keluhan anoreksia dan mual muntah yang berpengaruh pada
perubahan pola nutrisi anak bronkopneumonia.
2) Pola Eliminasi
Menggambarkan keadaan eliminasi anak sebelum sakit sampai saat
sakit yang meliputi: frekuensi, konsistensi, warna, bau. Pada
anakbronkopneumoniadapat beresiko diare.
3) Pola Istrahat Tidur
Diisi dengan kualitas dan kuantitas istirahat tidur anak sejak
sebelum sakit sampai saat sakit, meliputi jumlah jam tidur siang
dan malam, penggunaan alat pengantar tidur, atau masalah tidur.
4) Pola Personal Hygiene
Diisi dengan bagaimana kebersihan diri / personal hygiene anak
yaitu menanyakan frekuensi mandi, menyikat gigi, gunting kuku,
 ganti pakaian dari sejak sehat dan saat sakit.
5) Aktivitas
Kaji pada pola aktifitas anak selama sakit. Biasanya pada anak
yang sedang sakit sulit untuk beraktfitas sesuai perkembangannya
dan menurun aktifitasnya karena dampak kelemahan fisik dan lebih
banyak bedrest.
g) Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan atau Penampilan Umum Lemah, sakit ringan, sakit berat,
gelisah, rewel.
2) Tingkat Kesadaran
Pada bronkopneumonia observasi tingkat kesadaran anak, anak
dengan ISPA dapat mengalami penurunan kesadaran sering
ditemukan mulai dari apatis, samnolen, sopor, sampai koma, dinilai
menggunakan PCS.
3) Pemeriksaan Tanda – tanda Vital
Pemerkisaan tanda-tanda vital berupa pengkajian respirasi, suhu,
nadi.
4) Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala
Amati bentuk dan kesimetrisan kepala, fontanel sudah tertutup
atau belum, kebersihan kepala klien, apakah ada pembesaran
kepala, apakah ada lesi pada kepala. Pada klien
Bronkopneumonia akan ditemukan rambut mudah rontok karena
kekurangan nutrisi, rambut tampak kotor dan lengket akibat
peningkatan suhu (Riyadi, 2013).
b. Mata
Perhatikan apakah jarak mata lebar atau lebih kecil, amati
kelopak mata terhadap penepatan yang tepat, periksa alis mata
terhadap kesimetrisan dan pertumbuuhan rambutnya, amati
distribusi dan kondisi bulu matanya, periksa warna konjungtiva
dan sklera, pupil isokor atau anisokor, lihat apakah mata tampak
cekung atau tidak serta amati ukuran iris apakah ada peradangan
 atau tidak. Pada klien dengan Bronkopneumonia akan
ditemukan kondisi konjungtiva tampak pucat akibat intake
nutrisi yang tidak adekuat (Riyadi, 2013).
c. Hidung
Amati ukuran dan bentuk hidung, lakukan uji indra penciuman
dengan menyuruh anak menutup mata dan minta anak untuk
mengidentifikasi setiap bau dengan benar, akan nampak adanya
pernafasan cuping hidung, kadang terjadi sianosis pada ujung
hidung, lakukan palpasi setiap sisi hidung untuk menentukan
apakah ada nyeri tekan atau tidak. Pada klien Bronkopneumonia
ditemukan pernapasan cuping hidung dan produksi sekret,
adanya sianosis (Riyadi, 2013).
d. Mulut
Periksa bibir terhadap warna, kesimetrisan, kelembaban,
pembengkakan, lesi, periksa gusi lidah dan palatum terhadap
kelembaban dan perdarahan, amati adanya bau, periksa lidah
terahadap gerakan dan bentuk, periksa gigi terhadap jumlah,
jenis keadaan, infeksi faring menggunakan spatel lidah dan
amati kualitas.
suara, reflek sucking dan rooting ada. Pada klien
Bronkopneumonia, sianosis di sekeliling mulut, terdapat sputum
yang sulit dikeluarkan (Riyadi, 2013).
e. Telinga
Periksa penempatan dan posisi telinga, amati penonjolan atau
pendatan telinga, periksa struktur telinga luar dan ciri – ciri yang
tidak normal, periksa saluran telinga luar terhadap hygiene.
Lakukan penarikan apakah ada nyeri atau tidak dilakukan
palpasi pada tulang yang menonjol di belakang telinga untuk
mengetahui adanya nyeri tekan atau tidak, pada klien
Bronkopneumonia terjadi otitis media bersamaan dengan
pneumonia atau setelahnya karena tidak diobati (Riyadi, 2013).
f. Leher
 Gerakan kepala dan leher klien dengan ROM yang penuh,
periksa leher terhadap pembengkakan, lipatan kulit tambahan
dan distensi vena, lakukan palpasi pada trakea dan kelenjar
tiroid.
g. Dada
Amati kesimetrisan dada terhadap retraksi atau tarikan dinding
dada kedala, amati jenis pernapasan, amati gerakan pernapasn
dan lama inspirasi serta ekspirasi, lakukan perkusi diatas sela
iga, bergerak secara simetris atau tidak dan lakukan auskultasi
lapangan paru, amati apakah ada nyeri di sekitar dada, suara
nafas terdengar ronchi, kalau ada pleuritis terdengar suara
gesekan pleura pada tempat lesi, kalau ada efusi pleura suara
napas melemah. Pada klien Bronkopneumonia akan ditemukan
ronchi atau wheezing dan kemungkinan terdapat retraksi
dinding dada (Riyadi, 2013).
h. Abdomen
Periksa kontur ketika sedan berdiri atau berbaring terlentang,
simetris atau tidak, periksa warna dan keadaan kulit abdomen,
amati turgor kulit. Lakukan auskultasi terhadap bising usus serta
perkusi pada semua area abdomen. Pada klien
Bronkopneumonia akan ditemukan ekspansi kuman melalui
pembuluh darah yang masuk kedalam saluran pencernaam dan
mengakibatkan infeksi sehingga terjadi peningkatan peristaltik
usus (Riyadi, 2013).
i. Genetalia dan Anus
Periksa terhadap kemerahan dan ruam, kaji kebersihan sekitar
genetalia, periksa tanda-tanda hemoroid.
j. Punggung dan Bokong
Periksa kelainan punggung apakah terdapat skoilosis, lordosis,
kifosis. Pada klien Bronkopneumonia akan ditemukan ronchi
saat dilakukan auskultasi pada paru bagian belakang dan ketidak
simetrisan pergerakan thoraks saat di palpasi (Riyadi, 2013).
 k. Ekstremitas
Kaji bentuk kesimetrisan bawah dan atas, kelengkapan jari,
apakah terdapat sianosis pada ujung jari. Adanya atrofi dan
hipertrofi otot, masa otot tidak simetris, tonus otot meningkat,
rentang gerak terbatas, kelemahan otot, gerakan abnormal
seperti tremor distonia, edema, tanda kering positif (nyeri bila
kaki diangkat dan dilipat), turgor kulit tidak cepat kembali
setelah dicubit kulit kering dan pucat, amati apakah ada
clubbing finger. Pada klien dengan Bronkopneumonia akan
ditemukan sianosis pada ujung jari, biasanya CRT kembali lebih
dari 2 detik (Riyadi, 2013).
h) Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan radiologis memberikan gambaran bervariasi yaitu bercak
konsolidasi merata pada bronkopneumonia, bercak konsolidasi satu
lobus pada pneumonia lobaris, gambaran bronkopneumonia difus atau
infiltrast pada pneumonia stafilokok (Riyadi, 2013).
i) Pemeriksaan Mikrobiologi
Pemeriksaan mikrobiologik dapat dibiak dari spesimen usap
tenggorokaan , sekresi nasofaring, bilasan bronkus atau sputum, darah,
aspirasi trakea, fungsi pleura atau aspirasi paru (Riyadi, 2013).
j) Terapi Obat dan Cairan Istirahat dan perawatan, anak tirah baring
dengan perawatan sepenuhnya ditempat seperti makan, minum, mandi,
buang air kecil/besar. Bahan makanan tidak boleh mengandung banyak
serat, tidak merangsang, dan tidak menimbulkan banyak gas.
Pemberian antibiotik Taxegram, Cefotaxine, Glibotic, antibiotik
diberikan sampai 7 hari bebas demam.
2. Diagnosa
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinik tentang individu, keluarga
atau masyarakat yang berasal dari proses pengumpulan dananalisa data
yang vermat dan sistematis (Riyadi, 2013). Berdasarkan patofisiologi dan
dari pengkajian, manurut Wulandari dan Rekawati (2016) diagnosa
keperawatan yang muncul pada klien Bronkopneumonia adalah sebagai
 berikut :
a) Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi
jalan napas dan proses infeksi
b) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
(kelemahan otot pernapasan)
c) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi.
d) Defisit nutrisi berhubungan dengan kurang asupan makanan
e) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
3. Intervensi Keperawatan
Perencanaan adalah pengembangan strategi desain untuk mencegah,
mengurangi, dan mengangkat masalah-masalah yang telah diidentifikasi
dalam diagnosa keperwatan. Dalam perencanaan menggambarkan sejauh
mana perawat mampu menetapkan cara menyelesaikan masalah dengan
efektif dan efisien.

No. Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi Keperawatan

Keperawatan Keperawatan Indonesia (SIKI)
Indonesia Indonesia
(SLKI)
1. Bersihan Jalan Napas Setelah dilakukan asuhan Latihan Batuk efektif
Tidak Efektif keperawatan selama .... Observasi
Penyebab : x .....jam, maka bersihan  Identifikasi kemampuan batuk
Fisiologis jalan napas meningkat  Monitor adanya retensi sputum
 Spasme jalan napas dengan kriteria hasil :
 Monitor tanda dan gejala infeksi
 Hipersekresi jalan  Batuk efektif meningkat
saluran nafas
napas (5)
 Monitor input dan output cairan
 Disfungsi  Produksi sputum
(mis. jumlah dan karakteristik)
neuromuskular menurun (5)
Terapeutik
 Benda asing dalam  Mengi menurun (5)
 Atur posisi semi-fowler atau fowler
jalan napas  Wheezing menurun (5)
 Pasang perlak dan bengkok letakan
 Adanya jalan nafas  Dispnea menurun (5) di pangkuan pasien
buatan  Ortopnea menurun (5)  Buang secret pada tempat sputum
 Sekresi yang tertahan  Sulit bicara menurun (5) Edukasi
 Hyperplasia dinding  Sianosis menurun (5)  Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
 jalan napas  Gelisah menurun (5) efektif
 Proses infeksi  Frekuensi napas  Anjurkan tarik nasaf dalam melalui
 Respon alergi membaik (5) hidung selama 4 detik, ditahan
 Efek agen  Pola nafas membaik (5) selam 2 detik, kemudian keluarkan
farmakologis dai mulut dengan bibir mencucu
(mis. Anastesi) (dibulatkan) selam 5 detik
Situasional  Anjurkan mengulangi tarik nafas
 Merokok aktif dalam hingga 3 kali
 Merokok pasif  Anjurkan batuk dengan kuat
 Terpajan polutan langsung setelah tarik nafas dalam
yang ke-3
Gejala dan Tanda Minor Kolaborasi
Subjektif : -  Anjurkan batuk dengan kuat
Objektif : langsung setelah tarik nafas dalam
 Batuk tidak efektif yang ke
 Tidak mampu batuk  Kolaborasi pemberian mukolitik
 Sputum berlebih atau ekspektoran, jika perlu.
 Mengi, wheezing Manajemen Jalan Napas
dan/atau ronkhi kering Observasi
Gejala dan Tanda Mayor  Monitor pola napas (frekuensi,
Subjektif : kedalaman, usaha napas).
 Dispnea  Monitor bunyi napas tambahan
 Sulit bicara (mis. gurgling, mengi, wheezing,
 Ortopnea ronkhi kering)
Objektif :  Monitor sputurn (jumlah, wama,
 Gelisah aroma)
 Sianosis Terapeutik
 Bunyi nafas menurun  Pertahankan kepatenan jalan napas
 Frekuensi nafas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
berubah thrust jika curiga trauma servikal).
 Pola nafas berubah  Posisikan semi-Fowler atau Fower.
 Berikan minum hangat
Kondisi Klinis Terkait :  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu.
 Gullian Barre  Lakukan penghisapan lendir kurang
Syndrome dari 15 detik.
 Skelrosis multipel  Lakukan hiperoksigenasi sebelum
 Myasthenia gravis penghisapan endotrakeal.
 Prosedur diagnostic  Keluarkan sumbatan benda padat
(mis. Bonkoskopi, dengan forsep McGill
transesophageal,  Berikan oksigen, jika perlu
echocardiography
(TEE) Edukasi
  Depresi system saraf  Anjurkan asupan cairan 2000
pusat ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
 Cedera kepala  Ajarkan teknik batuk efektif
 Stroke
 Kuadriplegia Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
 Sindrom aspirasi
bronkodilator, ekspektoran,
mekonium
mukolitik, jika perlu.
 Infeksi saluran nafas
Pemantaun Respirasi
Gejala dan Tanda Minor
Observasi
Subjektif : -
 Monitor frekuensi, irama,
Objektif :
 Batuk tidak efektif kedalaman dan upaya nafas
 Tidak mampu batuk  Monitor pola nafas (seperti
bradipnea. Takipnea, hiperventilasi,
 Sputum berlebih
kussmaul, Cheyne-Stoke,Blot,
 Mengi, wheezing
ataksik)
dan/atau ronkhi kering
 Monitor kemampuan batuk efektif
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif :  Monitor adanya produksi sputum
 Dispnea  Monitor adanya sumbatan jalan
 Sulit bicara nafas
 Ortopnea  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Objektif :  Auskultasi bunyi nafas
 Gelisah  Monitor saturasi oksigen
 Sianosis  Monitor nilai AGD
 Bunyi nafas menurun  Monitor hasil x-ray toraks
 Frekuensi nafas Terapeutik
berubah  Atur interval pemantauan respirasi
 Pola nafas berubah sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Kondisi Klinis Terkait : Kolaborasi
 Gullian Barre  Jelaskan tujuan dan prosedur
Syndrome pemantauan
 Skelrosis multipel  Informaskan hasil pemantauan, jika
 Myasthenia gravis perlu
 Prosedur diagnostic  Berikan minum hangat
(mis. Bonkoskopi,  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu.
transesophageal,  Lakukan penghisapan lendir kurang
echocardiography dari 15 detik.
(TEE)  Lakukan hiperoksigenasi sebelum
 Depresi system saraf penghisapan endotrakeal.
pusat  Keluarkan sumbatan benda padat
  Cedera kepala dengan forsep McGill
 Stroke  Berikan oksigen, jika perlu
 Kuadriplegia
 Sindrom aspirasi Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000
mekonium
ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
 Infeksi saluran nafas
 Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
Pemantaun Respirasi
Observasi
 Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
 Monitor pola nafas (seperti
bradipnea. Takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, Cheyne-Stoke,Blot,
ataksik)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan
nafas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi nafas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Kolaborasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informaskan hasil pemantauan, jika
perlu

2 Pola Napas Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas
keperawatan … x…. jam, Observasi
Penyebab maka pola nafas membaik  Monitor pola nafas (frekuensi,
 Depresi pusat pernapasan dengan kriteria hasil : kedalaman, usaha nafas
 Hambatan upaya napas  Ventilasi semenit  Monitor bunyi nafas tambahan
 Deformitas dinding dada meningkat (mis.
 Deformitas tulang dada  Kapasitas vital Gurgling,mengi,wheezing,ronkhi)
 Gangguan neuromuscular meningkat  Monitor sputum (jumlah, warna,
 Gangguan neurologis  Diameter thoraks aroma)
 Imaturitas neurologis anterior-posterior Terapeutik
 Penurunan energi meningkat  Pertahankan kepatenan jalan napas
 Obesitas  Tekanan ekspirasi dengan head tilt dan chin lift (jaw
 Posisi tubuh yang meningkat thrust jika curiga trauma servikal)
menghambat ekspansi  Tekanan inspirasi  Posisikan semi fowler atau fowler
paru meningkat  Berikan minuman hangat
 Sindrom hipoventilasi  Dispnea menurun  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Kerusakan inervasi  Penggunaan otot bantu  Lakukan penghisapan lender kurang
diafragma nafas menurun dari 15 detik
 Cedera pada medulla  Pemanjangan fase  Lakukan hiperoksigenasi sebelum
spinalis ekspirasi menurun penghisapan endotrakeal
 Efek agen farmakologis  Ortopnea menurun  Keluarkan sumbatan benda padat
 Kecemasan  Pernapasan pursed lips dengan forsep McGill
menurun  Berikan oksigen jika perlu
Tanda dan Gejala Mayor  Pernapasan cuping Edukasi
 Dyspnea hidung menurun  Anjurkan asupan cairan 2000
 Penggunaan otot bantu  Frekuensi nafas ml/hari, jika tidak kontraindikasi
pernafasan membaik  Ajarkan teknik batuk efektif
 Fase ekspirasi memanjang  Kedalaman nafas Kolaborasi
 Pola nafas abnormal membaik  Kolaborasi pemberian
 Ekskursi dada bronkodilator, ekspektoran,
Tanda dan Gejala Minor membaik mukolitik, jika perlu
 Ortopnea
 Pernapasan pursed lips
 Pernapasan cuping hidung
Pemantauan Respirasi
 Diameter thoraks anterior Observasi
posterior meningkat
 Monitor frekuensi, irama,
 Ventilasi semenit kedalaman, dan upaya nafas
menurun
 Monitor pola nafas (seperti
 Kapasitas vital menurun bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
 Tekanan ekspirasi kussmaul, cheyne-stokes, ataksisk)
menurun  Monitor kemampuan batuk efektif
 Tekanan inspirasi  Monitor adanya produksi sputum
menurun
 Monitor adanya sumbatan jalan
 Ekskursi dada berubah napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Kondisi Klinis Terkait
 Auskultasi bunyi napas
 Depresi system saraf
 Monitor saturasi oksigen
pusat
 Monitor nilai AGD
  Cedera kepala
 Trauma thoraks
 Gullian bare syndrome
 Multiple sclerosis
 Myasthenia gravis
 Stroke
 Kuadriplegia
 Intoksikasi alcohol
3 Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi
Penyebab
 Ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi
 Perubahan membrane  Tingkat
alveolus-kapiler
Tanda dan Gejala Mayor
 dyspnea
 PCO2 meningkat/  Pusing menurun
menurun
 PO2 menurun
 Takikardia
 pH arteri  Gelisah menurun
meningkat/menurun
 bunyi napas tambahan
Tanda dan Gejala Minor
 Pusing
 Penglihatan kabur
 Sianosis
 Diaphoresis
 Gelisah
 Napas cuping hidung
 Pola nafas abnormal
 Warna kulit abnormal
 Kesadaran menurun
Kondisi Klinis Terkait
 PPOK
 Gagal Jantung Kongestif
 Asma
 Pneumonia
 Tuberkulosis paru
 Penyakit membrane hialin
 Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
keperawatan ….. x…. jam, Observasi
maka pertukaran gas  Monitor frekuensi, irama,
meningkat dengan kriteria kedalaman, dan upaya nafas
hasil :  Monitor pola nafas (seperti
kesadaran bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
meningkat kussmaul, cheyne-stokes, ataksisk)
 Dispnea menurun  Monitor kemampuan batuk efektif
 Bunyi nafas tambahan  Monitor adanya produksi sputum
menurun  Monitor adanya sumbatan jalan
napas
 Penglihatan kabur  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
menurun  Auskultasi bunyi napas
 Diaforesis menurun  Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Napas cuping hidung  Monitor hasil x-ray thoraks
menurun Terapeutik
 PCO2 membaik  Atur interval pemantauan respirasi
 PO2 membaik sesuai kondisi pasien
 Takikardia membaik  Dokumentasikan hasil pemantauan
 pH arteri membaik Edukasi
 Sianosis membaik  Jelaskan tujuan dan prosedur
 Pola napas membaik pemantauan
 Warna kulit membaik  Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
Terapi Oksigen
Observasi
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen secara
periodic dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
 Monitor efektifitas terapi oksigen
(mis. Oksimetri, AGD), jika perlu
 Monitor kemampuan melepaskan
oksigen saat makan
  Asfiksia  Monitor tanda - tanda hipoventilasi
 Persisten Pulmonary  Monitor tanda dan gejala toksikasi
Hipertension of New born oksigen dan atelektasis
(PPHN)  Monitor tingkat kecemasan akibat
 Prematuritas terapi oksigen
 Infeksi saluran nafas  Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
Terapeutik
 Bersihkan secret pada mulut,
hidung, dan trakea, jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
 Berikan oksigen tambahan, jika
perlu
 Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien
Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen
saat aktivitas dan/atau tidur
4 Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
Definisi : keperawatan selama ... x ... Observasi
Asupan Nutrisi tidak cukup jam diharapkan Status Nutrisi  Identifikasi status nutrisi
untuk memenuhi kebutuhan tepenuhi dengan kriteria
Metabolisme. hasil :  Indentiikasi Alergi makanan
Penyebab : Status nutrisi  Indentifikasi kebutuhan kalori yang
 Ketidakmampuan  Porsi makanan yang dibutuhkan pasien
mencerna makanan. dihabiskan meningkat (5)
 Ketidakmampuan  Monitor berat badan
menelan makanan.  Berat badan/IMT
meningkat (5)  Monitor asupan mkanan
 Ketidakmampuan
mengabsorpsi  Frekuensi makan  Monitor hasil pemeriksaan
makanan. meningkat (5) laboratorium.
 Peningkatan kebutuhan
mtabolisme.  Nafsu makan meningkat Terapeutik
(5)  Lakukan oral hygene sebelum
Gejala dan Tanda Mayor makan
Subjektif :  Fasilitasi menentukan pedoman diet
-
Objektif :
  Berat badan menurun  Sajikan mkanan secara menarik
minimal 10% dibawah
rentang ideal.  Berikan makanan tinggi kalori
Edukasi
Gejala dan Tanda Minor  Anjurkan posisi duduk
Subjektif :
 cepat kenyng setelah  Anjurkan diet yang diprogramkan
makan
 kram/nyeri abdomen Kolaborasi
 nafsu makan menurun  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Objektif : menentukan jumlah kalori dan jenis
 bising usus hiperaktif nutrient yang dibutuhkan
 otot pengunyah lemah
 otot menelan lemah
 membrane mukosa
pucat
 sariawan
 serum albumin turun

Kondisi Klinis Terkait :

 Stroke
 parkinson
 Mobious syndrome
 Cerebral palsy
 Cleft lip
 Cleft palate
 Luka bakar
 Kanker
 Infeksi
5 Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan asuhan Manajemen energi
Penyebab: keperawatan selama .... Observasi
 Ketidakseimbangan x .....jam, maka Toleransi  Identifikasi gangguan fungsi tubuh
antara suplai dan Aktivitas meningkat yang mengakibatkkan kelemahan
kebutuhan oksigen dengan kriteria hasil :  Monitor kelemahan fisik dan
 Frekuensi nadi menurun emosional
 Tirah baring  Monitor pola dan jam tidur
 Saturasi oksigen
 Kelemahan  Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
meningkat
 Imobilitas selama melakukan aktivitas
 Kemudahan dalam
 Gaya hidup monoton
melakukan aktivitas Terapeutik
sehari-hari meningkat  Sediakan lingkungan nyaman
Gejala dan Tanda Mayor
Subyektif:  Dispnea saat aktivitas danrendah stimulus
 Mengeluh lelah menurun  Lakukan rentang gerak pasif/aktif
 Dispnea setelah aktivitas  Berikan aktivitas distraksi yang
Obyektif: menurun menenangkan
  Frekuensi jantung  Perasaan lemah  Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur
meningkat >20% dari menurun Edukasi
kondisi istirahat  Frekuensi napas normal  Anjurkan tirah baring
12-20 x/menit  Anjurkan melakukan aktivitas
Gejala dan Tanda Minor secara bertahap
Subyektif:  Anjurkan menghubungi perawat
 Dispnea saat/setelah
jika tanda dan gejala kelelahan tidak
aktivitas
berkurang
 Merasa tidak nyaman
 Ajarkan strategi koping untuk
setelah braktivitas
mengurangi kelelahan
 Merasa lemah
Obyektif: Kolaborasi
 Tekanan darah berubah  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
>20% dari kondisi cara meningkatkan asupan makanan.
istirahat
 Gambaran EkG
menunjukkan aritmia
saat/setelah aktivitas
 Gambaran EKG
menunjukkan iskemia
 Sianosis

4. Implementasi
Merupakan pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang
telah disusun pada tahap perencanaan. Ada beberapa tahap dalam tindakan
keperawatan, yakni sebagai berikut (Setiadi, 2012) :
a) Persiapan, tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat
untuk mengevaluasi hasil yang terindentifikasi pada tahap
perencanaan.
b) Intervensi, fokus tahap pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk
memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan tindakan
keperawatan meliputi tindakan independen, dependen, dan
interpenden.
c) Dokumentasi, pelaksanaan tindakan keperawatan harus di ikuti oleh
pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam
proses keperawatan.
5. Evaluasi Keperawatan
 Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan
keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang
dibuat pada tahap perencanaan (Rohmah, 2012). Untuk memudahkan
perawat mengevaluasi atau memantau perkembangan klien, digunakan
komponen SOAP. Penggunaannya tergantung dari kebijakan setempat.
Menurut Rohmah (2012) pengertian SOAP sebagai berikut :
a) S : Data Subjektif Perawat menuliskan keluhan pasien yang masih
dirasakan setelah dilakukan tindakan keperawatan.
b) O : Data Objektif Data objektif adalah data berdasarkan hasil
pengukuran atau observasi secara langsung kepada klien, dan yang
dirasakan klien setelah dilakukan tindakan keperawatan.
c) A : Analisis Interpretasi dari data subjektif dan data objektif. Analisis
merupakan suatu masalah atau diagnosa keperawatan yang masih
terjadi atau juga dapat dituliskan masalah/diagnosis baru yang terjadi
akibat perubahan status kesehatan klien yang telah teridentifikasi
datanya dalam data subjektif dan objektif.
d) P : Planning
Perencanaan keperawatan yang akan dilanjutkan, dihentikan,
dimodifikasi, atau ditambahkan dari rencana tindakan keperawatan
yang telah ditentukan sebelumnya. Tindakan yang telah menunjukkan
hasil yang memuaskan dan tidak memerlukan tindakan ulang pada
umumnya dihentikan. Tindakan yang perlu dimodifikasi adalah
tindakan yang dirasa dapat membantu menyelesaikan masalah klien,
tetapi perlu ditingkatkan kualitasnya atau mempunyai alternatif pilihan
yang lain yang diduga dapat membantu mempercepat proses
penyembuhan. Sedangkan, rencana tindakan yang baru atau
sebelumnya tidak ada maka, dapat ditentukan bila timbul masalah baru
atau rencana tindakan yang sudah tidak kompeten lagi untuk
menyelesaikan masalah yang ada.

G. Referensi
Nanda. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017
Edisi 10 editor T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.
Riyadi S dan Purwanto T. 2013. Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta:
GRAHA ILMU.
Rohmah, N 2012, Proses keperawatan, teori dan aplikasi, AR-Ruzz Media,
Jogjakarta.
Setiadi. 2012. Konsep&Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Teori
dan Praktik. Yogyakarta : Graha Ilmu
Tim Pokja SDKI DPP PPNI.2016.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Indikator Diagnostik Edisi 1.Jakarta Selatan: DPP
PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI.2018.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Tindakan Keperawatan Edisi 1.Jakarta Selatan: DPP
PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI.2018.Standar Luaran Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan Edisi 1.Jakarta Selatan:
DPP PPNI
Wulandari dan Erawati, 2016 Buku Ajar Keperawatan Anak.Yogyakarta :
Pustaka pelajar.
Yolanda, Natharina (2016). Kebutuhan Air pada Anak.
(http://www.idai.or.id/artikel/seputar-kesehatan-anak/kebutuhan-air-
padaanak)