PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT. P U S K E S M A S C U R U P
Jl. DR.Wahidin No. 3 Telp. (0732) 21270 Curup
Email : puskesmascurupkota@gmail.com – FB : @Puskesmas Curup

FORM PENILAIAN

NAMA PEGAWAI YANG DI ORIENTASI :

CATATAN UMUM PERILAKU MASA ORIENTASI

Absensi dan keterlambatan
1. Sebab dan jumlah hari absen a. Sakit : hari
b. Ijin : hari
c. Alpa : hari
2. Keterlambatan : kali
3. Pulang Cepat : kali

NILAI
NO ASPEK CATATAN KHUSUS
KS K C CB B
1 Kualitas kerja
2 Kuantitas kerja
3 Inisiatif
4 Disiplin
5 tanggung Jawab
6 Motivasi
7 Kerjasama
8 Pemahaman terhadap tugas
9 Penyesuaian diri
10 Kepemimpinan *)
11 Pemecahan masalah *)
12 Pengambilan Keputusan *)
NILAI
TOTAL
NILAI AKHIR ( Nilai Total /
Jumlah aspek )

keterangan :
KS = 0 – 2
K =3–4
C =5–6
CB = 7 – 8
B = 9 – 10

Yang memberi Nilai Mengetahui / Menyetujui

tanggal : tanggal :