INSTRUMEN

PEMBINAAN PUSKESMAS DALAM RANGKA

PENANGGULANGAN GIZI MIKRO
PROGRAM PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

Tanggal : ...............................................

Puskesmas : ...............................................

Pelaksana :

1.
2.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

BIDANG PENG.PELAYANAN KESEHATAN
SEKSI KESGA DAN GIZI
TAHUN 2018
 I. CAPAIAN INDIKATOR PROGRAM

Sasaran Program Gizi 2018

 Ibu Hamil : …………………..KEK :……………………. ANEMIA :……………
 Ibu Bersalin : …………………..
 Ibu Nifas : …………………..
 Bayi : …………………..
 Balita : …………………..
 Remaja Putri : …………………..

INDIKATOR OUTPUT 2018

CAPAIAN INDIKATOR PROGRAM

KET
NO INDIKATOR Capaian
Target Sasaran n %
1 Fe 3 95 %
2 Fe Rematri 25 %
3 Vit. A Nifas 90 %
4 Vit. A Bayi 100 %
5 Vit. A Balita 100 %
6 D/S 85 %
RT Konsumsi
7 Garam 85 %
Yodium
8 ASI eksklusif 65 %
Status Gizi
9 BB/U (Gizi < 0.4%
Buruk)
Status Gizi
10 TB/U < 10%
(Stunting)
Status Gizi
11 < 0.15 %
BB/TB
Balita Gizi
12 Buruk dpt 100 %
Perawatan

STOK TTD : ……………… Tablet

STOK Vit. A Biru : ……………… Kapsul

STOK Vit. A Merah : …………… Kapsul

II. KEGIATAN DAN PENGANGGARAN DALAM RANGKA
PENANGGULANGAN GIZI MIKRO TAHUN 2018

NO KEGIATAN SUMBER
ANGGARAN
1. Program Gizi (PENANGGULANGAN GIZI
MIKRO)

1. ………………………………………...

2. …………………………………………

3. …………………………………………

4. …………………………………………

5. ………………………………………..

2. Usulan Kegiatan Penanggulangan Gizi Mikro

tahun 2018

1. …………………………………………
APBD II
2. ………………………………………… Pemerintah
Daerah Kabupaten
3. ………………………………………… Sukabumi

4. …………………………………………

5. ………………………………………..

III. MASALAH, UPAYA DAN REKOMENDASI

Masalah yang ditemukan

1. ……………………………………..…………………………………………….

2. ……………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………

4. ……………………………………………………………………………………

5. ……………………………………………………………………………………
 Upaya yang sudah dilakukan

1. ……………………………………..……………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………

Rekomendasi

1. ……………………………………..……………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………

Kesepakatan

1. ……………………………………..……………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………

Yang di monev Tim Monev

1.

2.

…………………………………