SURAT PENGANTAR KUESIONER

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama : Ayu Made Rai Astiti Asih
Pendidikann : Mahasiswa semester VI Program Studi DIII Kebidanan
Universitas Respati Yogyakarta
NIM : 12150314
Alamat : Maguwoharjo, Sleman, Yogyakarta.

Akan mengadakan penelitian dengan judul “Tingkat Pengetahuan Suami

Sebagai Peran Pendamping Persalinan”. Sebagai persyaratan menyelesaikan
pendidikan DIII Kebidanan Di Universitas Respati Yogyakarta. Untuk itu peneliti
berharap dengan hormat kepada para suami yang mengantarkan istrinya
melakukan kunjungan ulang di BPM Ori Divi A,Ploso, Sumberwungu, Tepus,
Gunung Kidul, Yogyakarta, untuk meluangkan waktunya guna mengisi jawaban
atas pertanyaan-pertanyaan pada kuesioner di bawah ini dengan ikhlas. Jawaban
semata hanyalah untuk kepentingan Ilmu Pengetahuan tanpa ada maksud lain.
Oleh karena itu saya mohon kesediaan bapak/saudara untuk menjawab
pertanyaan-pertanyaan dalam lembar kuesioner ini dengan jujur sesuai dengan
keadaan bapak/saudara sekalian. Atas kesediaannya saya mengucapkan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Yogyakarta, 6 Mei 2013

Hormat Saya,
 Ayu Made Rai Astiti Asih
INFORMED CONSENT
(SURAT KESEDIAAN MENJADI ASISTEN PENELITI)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan bersedia untuk membantu melakukan penelitian yang dilakukan oleh:
Nama : Ayu Made Rai Astiti Asih
Pendidikan : Mahasiswa Semester V Program Studi Kebidanan
Diploma III Universitas Respati Yogyakarta
NIM : 12150314
Judul : Tingkat Pengetahuan Suami Sebagai Peran Pendamping
Persalinan Pada Ibu Hamil Trimester III Di BPM Ori
Divi A,Ploso, Sumberwungu, Tepus, Gunung Kidul,
Yogyakarta.
Dengan demikian surat ini saya tanda tangani atas dasar kesadaran dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Yogyakarta, 6 Mei 2013

Asisten peneliti

( )

INFORMED CONSENT
(SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN)
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan bersedia untuk menjadi responden pada penelitian yang dilakukan
oleh:
Nama : Ayu Made Rai Astiti Asih
Pendidikan : Mahasiswa Semester V Program Studi Kebidanan
Diploma III Universitas Respati Yogyakarta
NIM : 12150314
Judul : Tingkat Pengetahuan Suami Sebagai Peran Pendamping
Persalinan Pada Ibu Hamil Trimester III Di BPM Ori
Divi A,Ploso, Sumberwungu, Tepus, Gunung Kidul,
Yogyakarta.
Saya akan memberikan jawaban dengan sukarela dan sejujurnya sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya demi kepentingan penelitian ini.
Dengan demikian surat ini saya tanda tangani atas dasar kesadaran dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Yogyakarta, 6 Mei 2013

Responden

( )
 LEMBAR KUESIONER

Nomor Responden : ………………………….......

Tanggal Pengisian : ……………………………...

Lembar pengumpulan data ini bertujuan untuk mengumpulkan data

penelitian yang berjudul “Tingkat Pengetahuan Suami Sebagai Pendamping
Persalinan Pada Ibu Hamil Trimester III” yang dilaksanakan oleh Mahasiswa
Universitas Respati Yogyakarta atas persetujuan dan sepengetahuan Universitas
Respati Yogyakarta serta Bpm Ori Divi A, Ploso, Sumberwungu, Tepus,
Gunungkidul, Yogyakarta.
Penelitian ini bertujuan untuk mempelajari tingkat pengetahuan suami
sebagai pendamping persalinan pada ibu hamil trimester III. Adapun hasil
penelitian ini akan digunakan untuk pengembangan ilmu Kebidanan selanjutnya.
Petunjuk Pengisian
Pilihlah salah satu dari jawaban yang tersedia dengan memberi tanda rumput (√)
pada kotak disebelah jawaban yang saudara pilih
Contoh :
a. 20-25 tahun
b. 26-30 tahun
c. 31-35 tahun
√ d. 36-40 tahun
e. 41-45 tahun
I. Data Umum
1. Umur
a. < 20 tahun
b. 20 - 35 tahun
c. > 35 tahun

2. Pendidikan terakhir
a. SD tidak tamat / tidak sekolah
b. SD
c. SMP / SMU / SMK
d. Perguruan tinggi (D3 / S1 / S2 / S3)

3. Pekerjaan bapak
a. Tidak bekerja
 b. Petani
c. Buruh / dagang
d. Pegawai Swasta
e. PNS/POLRI/ABRI

II. Kuisioner Test

Pilihlah salah satu dari jawaban yang tersedia dengan memberi tanda
rumput (√)“Benar” dan “Salah” pada kotak jawaban yang saudara
pilih!

No Soal Benar Salah

1 Pendamping persalinan adalah orang yang

mendampingi pada saat persalinan
2 Suami merupakan pendamping yang utama saat
mendampingi istri bersalin
3 Suami perlu menyiapkan diri menyambut bayi
selama masa kehamilan istrinya
4 Suami dianjurkan untuk mengajak bicara
pasangannya saat persalinan berlangsung
5 Suami sebaiknya jangan membuat emosi istri
terganggu selama mendampingi persalinan,
misalnya marah karena istri menangis kesakitan
6 Suami dapat memberikan dukungan dari jauh
hari sebelum kelahiran tiba dengan cara selalu
mendampingi pasangannya
7 Dukungan suami sebagai pendamping
persalinan dapat diwujudkan dalam bentuk
material seperti biaya persalinan
8 Suami tidak memiliki hak istimewa untuk
mendukung perkembangan kesehatan janin
9 Memberi kenyamanan dalam bentuk sederhana,
efektif, murah dan resiko rendah merupakan
metode pendampingan persalinan oleh suami
10 Suami menciptakan suasana nyaman kepada
istri untuk mengurangi rasa nyeri
11 Sentuhan dan pijatan ringan yang dilakukan
suami ketika mendampingi persalinan, akan
membuat istri senang dan nyaman saat akan
bersalin
12 Suami membantu istri untuk merasa nyaman
selama persalinan misalnya dengan menyandar
lembut pundaknya
13 Suami memberi semangat kepada istri untuk
menghadapi kehamilan dan persalinan
14 Tujuan pendampingan suami yaitu mengeratkan
hubungan batin di antara suami istri serta bayi
yang baru lahir
15 Perhatian yang cukup dari suami akan membuat
ibu hamil merasa tenang , sehingga berpengaruh
positif terhadap bayi yang dikandungnya
16 Kehadiran suami akan membuat istri merasa
lebih kuat dan tabah menghadapi rasa sakit serta
berjuang untuk melahirkan bayinya
17 Seorang ibu yang mendapat dukungan
persalinan dari suami akan lebih banyak
memerlukan pereda nyeri
18 Suami bersiaga mempersiapkan dana ekstra
untuk pasangannya selama kehamilan maupun
saat melahirkan
19 Suami perlu memperhatikan perubahan
psikologis istrinya selama kehamilan dan
persalinan
20 Peran suami terhadap istri yaitu dengan
membina hubungan baik dengan istrinya selama
kehamilan dan menjelang melahirkan
21 Suami menciptakan suasana untuk mendukung
perasaan istri dengan cara bicara halus dan
positif
22 Kehadiran suami sangat penting saat istri
bersalin terutama jika suami tahu banyak
tentang proses persalinan
23 Bila suami sedang berada di tempat yang jauh
saat istri bersalin, suami tidak perlu meminta
bantuan kepada orang lain untuk mendampingi
istrinya
 JAWABAN KUESIONER

1 B 11 S 21 B

2 B 12 S 22 B

3 B 13 B 23 B

4 S 14 B 24 B

5 S 15 B 25 S

6 B 16 S

7 B 17 B

8 S 18 S

9 B 19 B

10 B 20 S