Anda di halaman 1dari 1

BIDAN MURNIATI, Amd. Keb.

Alamat : Klenisan RT 05 RW 32 Sumberharjo, Prambanan, Sleman


Telp : 081578978693

No : 01-BPM/ IX/ 2018 Sleman, 4 September 2018


Sifat :
Lamp : 1 Bendel Kepada
Hal : Permohonan Kerjasama Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Pelayanan Jampersal Kabupaten Sleman

Di Sleman

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
nama : Murniati, Amd. Keb.
tanggal lahir / Umur : 4 Desember 1969 / 49 Tahun

nomor SIPB : 446/292/091/908/XII-20


alamat praktik : Klenisan, RT 005/ RW 032 Sumberharjo, Prambanan,
Sleman
nomor telepon : 081578978693

Bersama ini Saya mengajukan permohonan kerjasama untuk pelayanan


Jaminan Persalinan (Jampersal). Sebagai kelengkapan administrasi Saya
lampirkan berkas Perjanjian Kerjasama.

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya ini disampaikan


terimakasih.

Pemohon

Murniati, Amd. Keb.


NIP. 19691204 199001 2 002

Anda mungkin juga menyukai