PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DESA SUMBERDADI KECAMATAN SUMBERGEMPOL

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor :

Kami selaku Kepala Kantor Desa Sumberdadi Kecamatan Sumbergempol Kabupaten

Tulungagung Propinsi Jawa Timur
Menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : MUHAMMAD ASLAMMUDIN

Tempat/Tgl Lahir : Trenggalekn 4 September 1981
No. KTP : 3503110409810001
Alamat : Rt. 003 Rw. 001 Dsn. Gempol Ds. Sumberdadi Kec. Sumbergempol
Kab. Tulungagung

Bahwa orang tersebut benar mempunyai tanah yang tercatat secara sah menurut hokum
Indonesia dan saat ini mempunyai nilai pasar wajar sebagai berikut :

SHM/SHGB Nomor 895, tanggal 06 Nopember 2013

Atas nama : MUHAMMAD ASLAMMUDIN
Luas tanah : 148 M2 harga pasar wajar : Rp. ………………………………
Luas bangunan : 140 M2 harga pasar wajar : Rp………………………………..

Batas – batas tanah adalah sebagai berikut :

Utara : tanah milik sdr. Mugito
Timur : tanah milik Sdri. Rokhana
Selatan : jalan raya
Barat : tanah milik sdr. Mugito

Tanah tersebut diatas beserta bangunan tanaman yang berdiri dan tertanam diatas tanah
tersebut tidak sedang dalam keadaan sengketa, tidak disita, tidak dijaminkan kepada pihak
lain, tidak disewakan dan tidak dalam sedang dalam pengikatan dengan pihak lain ke III
atau pihak lainya.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan dalam rangka pengajuan kredit di PT.
BANK RAKYAT INDONESIA (Persero) Tbk Kantor Cabang Kediri.

Tulungagung, Desember 2017

Pemohon
KEPALA DESA SUMBERDADI

MUHAMMAD ASLAMMUDIN
ISMIYATI