RUMAH SAKIT UMUM Nama : …………………………………

RM
AN – NISAA’ No RM : …………………………………
Jl. Suparyono Timur No. 1 Bajang, Talun
Telp. (0342) 692999, Fax. (0342) 693999 Blitar
Tgl Lahir : …………………………………
Alamat : …………………………………

ASSESMEN NYERI DEWASA

1. Lokasi dan penyebaran nyeri (silakan beri tanda pada gambar)
left right

left left right

right

2. Skala nyeri (lihat gambar, pilih salah satu angka yang sesuai)

0 2 4 6 8 10
Tidak Ada Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
Nyeri Ringan Ringan- Sedang Hebat Sangat
Sedang Hebat

3. Karakteristik nyeri
□ Mengiris □ Menusuk □ Menekan □ Menyebar
4. Durasi (lamanya waktu jika nyeri timbul)
□ 1-2’ □ 2-3’ □ 3-4’ □ >5’
5. Kondisi bagaimana nyeri timbul
□ bila bergerak □ tiba-tiba □ hilang timbul
6. Apa yang membuat nyeri berkurang atau bertambah parah?
□ kompres hangat atau dingin □ aktifitas dikurangi atau
bertambah
7. Apakah karena terkena ruda paksa atau benturan? □ ya □ tidak
8. Dimana penebaran nyeri itu dirasakan?
………………………………………………………………….
9. Adakah nilai/kepercayaan pasien tentang nyeri yang dihadapi?
□ tidak □ ya Jelaskan
………………………………………………………………………………….

Keluarga Pasien Perawat/Bidan

.................................... .................................
Nama & TTD Nama & TTD
RUMAH SAKIT UMUM Nama : …………………………………
RM
AN – NISAA’ No RM : …………………………………
Jl. Suparyono Timur No. 1 Bajang, Talun
Telp. (0342) 692999, Fax. (0342) 693999 Blitar
Tgl Lahir : …………………………………
Alamat : …………………………………