LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA

MENU PROGRAM BADAN KEPEGAIWAIAN NEGARA
NOMOR : 19/KEP/M.PAN.11/2000
TANGGAL : 30 NOPEMBER 2000
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL
SANITARIAN TERAMPIL

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN ANGKA PELAKSANA

HASIL KREDIT
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikanSekolah&mendapat ijazah 1 Diploma II / Diploma III Ijazah 50 Semua jenjang
/ gelar 2 SLTA / D 1 Ijazah 25 Semua jenjang
B Mengikuti penddk & pelatihan fungsional di bid 1 Lamanya lebih 960 jam Sertifikat 15 Semua jenjang
kes lingk dan mendapat Surat Tanda Tamat 2 Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9 Semua jenjang
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) 3 Lamanya antara 401 - 640 jam Sertifikat 6 Semua jenjang
atau Sertifikat 4 Lamanya antara 161 - 400 jam Sertifikat 3 Semua jenjang
5 Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2 Semua jenjang
6 Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1 Semua jenjang
II KEGIATAN A Mempersiapkan pelaksanaan keg kes lingk 1 Menyusun rencana 5 tahunan
PENYEHATAN a Menyusun TOR tingkat Kabupaten/Kota TOR 0.048 San Pelaksana
LINGKUNGAN b Mengumpulkan data tingkat
(1) Kabupaten / Kota Laporan 0.10 San Pelaksana, Pemula
(2) Propinsi Laporan 0.11 San Pelaksana
(3) Pusat Laporan 0.11 San Pelaksana, Lanjutan
c Mengolah data
(1) Sederhana tingkat
(a) Kabupaten / Kota Laporan 0.051 San Pelaksana, Pemula
(b) Propinsi Laporan 0.068 San Pelaksana
(c) Pusat Laporan 0.170 San Pelaksana, Lanjutan
(2) Lanjut tingkat
(a) Kabupaten / Kota Rancangan 0.116 San Pelaksana
(b) Propinsi Rancangan 0.260 San Penyelia
d Menganalisis data
(1) Sederhana tingkat
(a) Kabupaten / Kota Laporan 0.24 San Pelaksana, Lanjutan
(b) Propinsi Laporan 0.48 San Pelaksana
(2) Lanjut tingkat
Kabupaten / Kota Laporan 0.52 San Penyelia
e Menyusun rancangan tingkat
(1) Kabupaten / Kota Rancangan 0.21 San Pelaksana
(2) Propinsi Rancangan 1.02 San Penyelia
f Menyajikan rancangan tingkat
(1) Kabupaten / Kota Rancangan 0.09 San Pelaksana, Lanjutan
(2) Propinsi Rancangan 0.18 San Penyelia
g Penyempurnaan rancangan tk Kab/Kota Rancangan 0.20 San Pelaksana
2 Menyusun rencana tahunan
a Menyusun TOR tingkat
(1) Kecamatan / Puskesmas Rancangan 0.027 San Pelaksana, Pemula
(2) Kabupaten / Kota Rancangan 0.036 San Pelaksana, Pemula
(3) Propinsi Rancangan 0.18 San penyelia
b Mengumpulkan data tingkat
(1) Kecamatan / Puskesmas Laporan 0.048 San Pelaksana
(2) Kabupaten / Kota Laporan 0.064 San Pelaksana
(3) Propinsi Laporan 0.16 San Pelaksana, Lanjutan
(4) Pusat Laporan 0.16 San Pelaksana, Lanjutan
c Mengolah data
(1) Sederhana tingkat
(a) Kecamatan / Puskesmas Laporan 0.57 San Pelaksana
(b) Kabupaten / Kota Laporan 0.76 San Pelaksana, Lanjutan
(2) Lanjut tingkat
(a) Kabupaten / Kota Laporan 0.190 San Pelaksana, Lanjutan
(b) Propinsi Laporan 0.38 San Penyelia
d Menganalisis data
(1) Sederhana tingkat
(a) Kecamatan / Puskesmas Laporan 0.064 San Pelaksana
(b) Kabupaten / Kota Laporan 0.16 San Pelaksana, Lanjutan
(c) Propinsi Laporan 0.42 San Penyelia
 (2) Lanjut tingkat Kabupaten / Kota Laporan 0.38 San Penyelia
e Menyusun rancangan tingkat
(1) Kecamatan / Puskesmas Rancangan 0.20 San Pelaksana, Lanjutan
(2) Kabupaten / Kota Rancangan 0.40 San Penyelia
f Menyajikan rancangan tingkat
(1) Kabupaten / Puskesmas Rancangan 0.028 San Pelaksana
(2) Kabupaten / Kota Rancangan 0.07 San Pelaksana, Lanjutan
g Menyempurnakan rancangan tingkat
(1) Kecamatan Rancangan 0.18 San Pelaksana, Lanjutan
(2) Kabupaten / Kota Rancangan 0.36 San Pelaksana, Lanjutan
3 Menyusun rencana 3 bulanan tingkat
a Kecamatan / Puskesmas Rancangan 0.128 San Pelaksana
b Kabupaten / Kota Rancangan 0.33 San Pelaksana, Lanjutan
4 Menyusun rencana bulanan tingkat
a Kecamatan / Puskesmas Rancangan 0.132 San Pelaksana
b Kabupaten / Kota Rancangan 0.33 San Pelaksana, Lanjutan
5 Menyusun rencana operasional tingkat
a Kecamatan / Puskesmas Rancangan 0.104 San Pelaksana
b Kabupaten / Kota Rancangan 0.26 San Pelaksana, Lanjutan

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN ANGKA PELAKSANA

HASIL KREDIT
6 Menyiapkan penyusunan ptnjk pelaks/Juknis
a Menyusun data literatur Juklak 0.092 San Pelaksana
b Menyususn rancangan Laporan 1.04 San Penyelia
7 Menyusun data/literatur dlm rangka menyusun
literatur Laporan 0.54 San Pelaksana, Lanjutan
8 Menyusun standar
a Menyusun data literatur Laporan 0.336 San Penyelia
9 Menyusun data/literatur dlm rangka menyusun
pedoman Laporan 0.068 San Pelaksana
10 Melaksanakan studi kelayakan
a Menyiapkan Lapangan Laporan 0.48 San Pelaksana, Lanjutan
b Melaksanakan Study Laporan 2.40 San penyelia
c Mengolah data Laporan 0.48 San penyelia
B Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1 Mengumpulkan bahan untuk persiapan
Pengumpulan bahan Laporan 0.06 San Pelaksana, Pemula
2 Melakukan pengumpulan data
a Primer Laporan 0.024 San Pelaksana, Pemula
b Sekunder Laporan 0.009 San Pelaksana
3 Melakukan pengolahan data
a Secara manual Laporan 0.036 San Pelaksana
b Dengan alat bantu elektronik Laporan 0.070 San Pelaksana, Lanjutan
C Melakukan Pengawasan Kesehatan Lingkungan 1 Pemeriksaan kualitas kesehatan lingk
a Melakukan pemeriksaan objek klpk I
(1) Sederhana Laporan 0.018 San Pelaksana, Pemula
(2) Konvensional Laporan 0.028 San Pelaksana, Pemula
b Melakukan pemeriksaan objek klpk II
(1) Sederhana Laporan 0.028 San Pelaksana
(2) Konvensional Laporan 0.80 San Pelaksana, Lanjutan
(3) Canggih Laporan 0.20 San Penyelia
c Mengambil sampel & specimen objek klpk I
(1) Sederhana Sampel 0.009 San Pelaksana, Pemula
(2) Konvensional Sampel 0.024 San Pelaksana, Pemula
d Mengambil sampel & specimen objek klpk II
(1) Sederhana Sampel 0.027 San Pelaksana
(2) Konvensional Sampel 0.07 San Pelaksana, Lanjutan
(3) Canggih Sampel 0.16 San Penyelia
2 Tindak lanjut Pengawasan
a Mentkan diagn & treatment intervensi
obyek Kelompok I
(1) Awal
(a) Sederhana Rekomendasi 0.009 San Pelaksana, Pemula
 (b) Konvensional Rekomendasi 0.016 San Pelaksana
(2) Lanjut
(a) Sederhana Rekomendasi 0.05 San Pelaksana, Lanjutan
(b) Konvensional Rekomendasi 0.10 San Penyelia
b Menentukan diagona & treatment intervensi
obyek Kelompok II
Awal
(a) Sederhana Rekomendasi 0.016 San Pelaksana
(b) Konvensional Rekomendasi 0.04 San Pelaksana, Lanjutan
(c) Canggih Rekomendasi 0.18 San penyelia
c Konsultasi kes lingk obyek kelompok I
Awal
(a) Lokal Laporan 0.016 San Pelaksana
(b) Regional Laporan 0.04 San Pelaksana, Lanjutan
(c) Nasional Laporan 0.08 San penyelia
d Konsultasi kes lingk obyek kelompok II
Awal
(a) Lokal Laporan 0.05 San Pelaksana, Lanjutan
(b) Regional Laporan 0.12 San Penyelia
e Melakukan kunjungan/bintek ke objek klpk I
(1) Lokal Laporan 0.070 San Pelaksana
(2) Regional Laporan 0.140 San Pelaksana
D Pemberdayaan masy di bid kes lingkungan 1 Persiapan kegiatan
a Identifikasi perilaku
(1) Membuat instrumen
(a) Sederhana Instrumen 0.024 San Pelaksana
(b) Lanjut Instrumen 0.08 San Pelaksana
(2) Mengumpulkan data
(a) Primer Laporan 0.14 San Pelaksana
(b) Sekunder Laporan 0.08 San Pelaksana
b Menganalisa perilaku
(1) Tabulasi dan pengumpulan data
(a) Sederhana Laporan 0.024 San Pelaksana
(b) Lanjut Laporan 0.09 San Pelaksana, Lanjutan
(2) Analisis
(a) Sederhana Laporan 0.032 San Pelaksana
(b) Lanjut Laporan 0.06 San Pelaksana, Lanjutan
(3) Kesimpulan dan laporan 0.04 San Pelaksana, Lanjutan
2 Membuat perencanaan pemberdayaan masy
a Perencanaan
(1) Sederhana Rencana 0.008 San Pelaksana
(2) Lanjut Rencana 0.24 San Pelaksana, Lanjutan
b Mengembangkan Materi
(1) Sederhana Materi San pelaksana
(2) Lanjut Materi San pelaksana, Lanjutan
c Mempersiapkan & memelihara alat peraga Laporan San pelaksana

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN ANGKA PELAKSANA

HASIL KREDIT
3 Melakukan Pemberdayaan
a Pemberdayaan individu
(1) Umum Laporan 0.008 San Pelaksana
(2) Potensial Laporan 0.02 San Pelaksana, Lanjutan
b Pemberdayaan kelompok
(1) Umum Laporan 0.04 San Penyelia
(2) Potensial Laporan 0.06 San Penyelia
c Membuat percontohan pemberdayaan masy Laporan 0.8 San Penyelia
d Membuat hasil laporan pemberdayaan Laporan 0.032 San Pelaksana
4 Menggerakkan dan mengerahkan kelompok
potensial masyarakat
a Persiapan
(1) Pengumpulan data tentang masalah kes Laporan 0.112 San pelaksana
(2) Tabulasi dan pengolahan data ( analisa ) Laporan 0.14 San pelaksana, Lanjutan
b Pelaksanaan Penggerakan
(1) Konsultasi dg pejabat berwenang/tokoh Laporan 0.018 San Pelaksana, Lanjutan
 (2) Pertemuan lintas sektor Laporan 0.016 San Pelaksana
(3) Mendapatkan kader
(a) Mendapatkan calon Laporan 0.056 San Pelaksana
(b) Melatih kader Laporan 0.21 San Pelaksana, Lanjutan
(c) Membina kader Laporan 0.06 San Pelaksana, Lanjutan
(4) Membimbing survei desa sendiri Laporan 0.24 San Pelaksana, Lanjutan
III PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah dibid kes lingk 1 Buat karya tulis ilmiah, hsl penelitian, pengkajian
PROFESI survey & atau evaluasi dibidang kesehatan
a Dlm btk buku yang diterbitkan & diedarkan Karya 12.5 Semua jenjang
secara nasional dan regional
b Dlm majalah yg diakui instansi yg berwenang Karya 6 Semua jenjang
2 Karya tulis berupa tinjauan / ulasan ilmiah hasil
gagasan sendiri dibid kes yg tidak dipublikasikan
ttp didokumentasikan pd perpustakaan dlm btk
a Buku Buku 7 Semua Jenjang
b Makalah Makalah 3.5 Semua Jenjang
3 Karya tulis berupa tinjauan/ulasan ilmiah dg ga-
gasan sendiri dibid kes yg dipublikasikan dlm btk
a Buku Buku 8 Semua Jenjang
b Makalah Makalah 4 Semua Jenjang
4 Karya tulis/karya ilmiah populer di bid kes yg di- Karya 2 Semua Jenjang
sebarluaskan melalui media masa
B Menterjemahkan/menyadur buku & bhn lainnya 1 Terjemahan / saduran di bidang kes lingk yang
di bidang Kesehatan Lingkungan dipublikasikan dalam bentuk
a Buku yang diterbitkan /diedarkan scr nasional Buku 7 Semua Jenjang
b Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yg Makalah 3.5 Semua Jenjang
berwenang (LIPI)
2 Terjemahan/saduran dibid kes lingk yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk
a Buku Buku 3 Semua Jenjajng
b Makalah Makalah 1.5 Semua Jenjajng
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dlm Makalah 1.5 Semua Jenjajng
penerbitan
C Membimbing Sanitarian dibawah jenjang jabnya Membimbing Sanitarian yg berada dibwh jabnya Bimbingan 0.02 Semua Jenjang
D Membuat buku pedoman/petunjuk pelaks/petunjuk Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/ Naskah 2 Semua Jenjang
teknis di bid kesehatan lingkungan petunjuk teknis dibidang kesehatan lingkungan Pedoman
E Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang Kali 5 Semua Jenjang
Kesehatan lingkungan kesehatan lingkungan
IV KEGIATAN A Mengajar/melatih pada pendidikan & pelatihan peg Mengajar/melatih pd pendidikan & pelatihan peg 2 jam 0.04 Semua Jenjang
PENUNJANG pelajaran
TUGAS B Mengikuti Seminar/lokakarya 1 Tingkat internasional sebagai
SANITARIAN a Pembahas Kali 3 Semua Jenjang
b Moderator/pemrasaran/nara sumber Kali 2 Semua Jenjang
c Peserta Kali 1 Semua Jenjang
2 Mengikuti/berperan serta sbg delegasi ilmiah sbg
a Ketua Kali 1.5 Semua Jenjang
b Anggota Kali 1 Semua Jenjang
C Menjadi anggota organisasi Profesi bid kes lingk 1 Tingkat Internasional/nasional sebagai
a Pengurus Aktif Kali 1 Semua jenjang
b Sebagai Anggota Kali 0.75 Semua jenjang
2 Tingkat Provinsi
a Pengurus Aktif Tahun 0.5 Semua Jenjang
b Anggota aktif Tahun 0.35 Semua Jenjang
D Menjadi angg aktif tim penilai jab fungs sanitarian Menjadi anggota aktif Tim Penilai Tahun 0.5 Semua Jenjang
E Melaksanakan keg lintas program & lintas sektoral Ikut serta dlm keg organisasi sosial (LKMD, Tahun 0.5 Semua Jenjang
Pramuka,PKK, Karangtaruna dll) tiap organisasi
F Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperoleh Ijazah/gelar yang tdk sesuai dalam
bidang tugasnya :
a Sarjana Muda/D-II/D-III Ijazah 3 Semua Jenjang
b Sarjana/ Diploma IV Ijazah 5 Semua Jenjang
G Memperoleh penghargaan atau tanda jasa 1 Tanda jasa dari pemerintah atas prestasi kerja tk
a Internasional/nasional Penghargaan 3 Semua Jenjang
b Propinsi Penghargaan 2.5 Semua Jenjang
c Kabupaten/Kodya Penghargaan 2 Semua Jenjang
2 Gelar kehormatan dibidang akademis 15 Semua Jenjang
 LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
MENU PROGRAM
BADAN KEPEGAIWAIAN NEGARA
NOMOR : 19/KEP/M.PAN.11/2000
TANGGAL : 30 NOPEMBER 2000

JUMLAH KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN

JABATAN/PANGKAT SANITARIAN TERAMPIL

JENJANG JABATAN/GOLONGAN RUANG DAN ANGKA KREDIT

PERSEN SANITARIAN SANITARIAN PELAKSANA SANITARIAN PELAKSANA SANITARIAN PELAKSANA
NO UNSUR TASE PELAKSANA LANJUTAN PENYELIA
PEMULA
% II/a II/b II/c II/d III/a III/b III/c III/d
I UTAMA
A. PENDIDIKAN
B. KEGIATAN PENYEHATAN ≥ 80 % 20 32 48 64 80 120 160 240
LINGKUNGAN
C. PENGEMBANGAN PROFESI
II KEGIATAN PENUNJANG
TUGAS SANITARIAN ≤ 20 % 5 8 12 16 20 30 40 60

JUMLAH 100% 25 40 60 80 100 150 200 300

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAIWAIAN NEGARA
NOMOR : 19/KEP/M.PAN.11/2000
TANGGAL : 30 NOPEMBER 2000

JUMLAH KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN

JABATAN/PANGKAT SANITARIAN AHLI

JENJANG JABATAN/GOLONGAN RUANG DAN ANGKA KREDIT

PERSEN SANITARIAN PERTAMA SANITARIAN MUDA SANITARIAN MADYA
NO UNSUR TASE
% III/a III/b III/c III/d IV/a IV/b IV/c
I UTAMA
A. PENDIDIKAN
B. KEGIATAN PENYEHATAN ≥ 80 % 80 120 160 240 320 440 560
LINGKUNGAN
C. PENGEMBANGAN PROFESI
II KEGIATAN PENUNJANG
TUGAS SANITARIAN ≤ 20 % 20 30 40 60 80 110 140

JUMLAH 100% 100 150 200 300 400 550 700

 LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAIWAIAN NEGARA
NOMOR : 17/KEP/M.PAN.11/2000
TANGGAL : 30 NOPEMBER 2000

JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF UNTUK PENYEUAIAN

BAGI JABATAN SANITARIAN TERAMPIL

ANGKA KREDIT DAN MASA KEPANGKATAN

NO GOLONGAN STTB / IJAZAH ATAU KURANG 1 TAHUN 2 TAHUN 3 TAHUN 4 TAHUN/
RUANG YANG SETINGKAT 1 TAHUN LEBIH
1 II/a SMTA / D-I 25 28 31 35 40
2 II/b SMTA / D-I 40 45 50 55 60
SARJANA MUDA / D-II / D-III 40 46 52 58 65
3 II/c SMTA / D-I 60 65 70 75 80
SARJANA MUDA / D-II / D-III 60 66 72 78 86
4 II/d SMTA / D-I 80 83 87 91 95
SARJANA MUDA / D-II / D-III 80 85 90 95 100
5 III/a SMTA / D-I 100 110 120 130 140
SARJANA MUDA / D-II / D-III 100 111 122 133 145
6 III/b SMTA / D-I 150 160 170 180 190
SARJANA MUDA / D-II / D-III 150 161 172 183 195
7 III/c SMTA / D-I 200 222 244 266 288
SARJANA MUDA / D-II / D-III 200 223 247 271 295
8 III/d SMTA / D-I 300 300 300 300 300
SARJANA MUDA / D-II / D-III

LAMPIRAN VI KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KESEJAHTERAAN SOSIAL DAN KEPALA
BADAN KEPEGAIWAIAN NEGARA
NOMOR : 19/KEP/M.PAN.11/2000
TANGGAL : 30 NOPEMBER 2000

JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF UNTUK PENYEUAIAN

BAGI JABATAN SANITARIAN AHLI

ANGKA KREDIT DAN MASA KEPANGKATAN

NO GOLONGAN STTB / IJAZAH ATAU KURANG 1 TAHUN 2 TAHUN 3 TAHUN 4 TAHUN/
RUANG YANG SETINGKAT 1 TAHUN LEBIH
2 III/a SARJANA / D-IV 100 112 124 137 150
PASCA SARJANA 100 116 132 148 155
3 III/b SARJANA / D-IV 150 162 174 187 200
PASCA SARJANA 150 163 177 191 205
DOKTOR 150 165 180 195 210
4 III/c SARJANA / D-IV 200 225 250 274 300
PASCA SARJANA 200 226 252 278 305
DOKTOR 200 227 254 282 310
5 III/d SARJANA / D-IV 300 325 350 375 400
PASCA SARJANA 300 326 352 378 405
DOKTOR 300 327 354 382 410
6 IV/a SARJANA / D-IV 400 437 474 512 550
PASCA SARJANA 400 438 477 516 555
DOKTOR 400 440 480 520 560
7 IV/b SARJANA / D-IV 550 587 624 662 700
PASCA SARJANA 550 588 626 665 700
 DOKTOR 550 588 630 670 700
8 IV/c SARJANA / D-IV 700 700 700 700 700
PASCA SARJANA
DOKTOR
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
MENU PROGRAM SOSIAL DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KES-SOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DI BIDANG SANITARIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat / golongan ruang / TNT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
Pangkat / golongan ruang / TNT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang sanitarian sebagai berikut

Jumlah
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Volume Jumlah Keterangan / Bukti Fisik
Hasil Kegiatan AK
1 2 3 4 5 6 7

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Boyolali,
Atasan Langsung

………………………………………….
Nip.
 LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
SOSIAL DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KES-SOS/SKB/V/2001
TANGGAL : 8 MEI 2001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

:
Nama :
NIP :
Pangkat / golongan ruang / TNT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat / golongan ruang / TNT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang sanitarian sebagai berikut

Jumlah
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Volume Jumlah Keterangan / Bukti Fisik
Hasil Kegiatan AK
1 2 3 4 5 6 7

10

11

12

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Boyolali,
Atasan Langsung

………………………………………….
Nip.
 LAMPIRAN V : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
SOSIAL DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KES-SOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat / golongan ruang / TNT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
Pangkat / golongan ruang / TNT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang sanitarian sebagai berikut

Jumlah
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Volume Jumlah Keterangan / Bukti Fisik
Hasil Kegiatan AK
1 2 3 4 5 6 7

10

11

12

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Boyolali,
Atasan Langsung
 ………………………………………….
Nip.
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
MENU PROGRAM SOSIAL DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KES-SOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN DI BIDANG SANITARIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. Yunita Rusdiyanti

NIP : 19770608 200604 2 003
Pangkat / golongan ruang : Penata Tingkat I / III d
Jabatan : Kepala
Unit Kerja : Puskesmas Cepogo
Menyatakan bahwa
Nama : Ekanita Louistina Dewi, Amd
NIP : 19820203 201001 2 001
Pangkat / golongan ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Sanitarian
Unit Kerja : Puskesmas Cepogo
Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang sanitarian sebagai berikut

Jumlah
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Volume Jumlah Keterangan / Bukti Fisik
Hasil Kegiatan AK
1 2 3 4 5 6 7
Kepala Desa Kembang Kuning
1 Pemeriksaan obyek Kelompok I Kecamatan Cepogo
Sederhana

Pengawasan vektor dan penyakit 4-8 / 12 / 2017 0.028 5 0.14

lainnya yang berhubungan dengan
lingkungan (Pes)
di Desa Kembang kuning ..................................................
Kecamatan Cepogo
Kepala Desa Kembang Kuning
2 Pemeriksaan obyek Kelompok I Kecamatan Cepogo
Sederhana

Pengawasan vektor dan penyakit 12-16 Juni 2017 0.028 5 0.14

lainnya yang berhubungan dengan
lingkungan (Pes)
di Desa Kembang Kuning ..................................................
Kecamatan Cepogo

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Boyolali,
Atasan Langsung

dr. Yunita Rusdiyanti

Nip. 19770608 200604 2 003
 LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
SOSIAL DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KES-SOS/SKB/V/2001
TANGGAL : 8 MEI 2001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

:
Nama :
NIP :
Pangkat / golongan ruang / TNT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat / golongan ruang / TNT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang sanitarian sebagai berikut

Jumlah
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Volume Jumlah Keterangan / Bukti Fisik
Hasil Kegiatan AK
1 2 3 4 5 6 7

10

11

12

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Boyolali,
Atasan Langsung
 ………………………………………….
Nip.
 LAMPIRAN V : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KESEJAHTERAAN
SOSIAL DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 393/MENKES-KES-SOS/SKB/V/2001
NOMOR : 18 TAHUN 2001
TANGGAL : 8 MEI 2001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat / golongan ruang / TNT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
Pangkat / golongan ruang / TNT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan pelayanan dibidang sanitarian sebagai berikut

Jumlah
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Volume Jumlah Keterangan / Bukti Fisik
Hasil Kegiatan AK
1 2 3 4 5 6 7

10

11

12

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Boyolali,
Atasan Langsung
 ………………………………………….
Nip.