PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI

No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
DAFTAR Tgl. Mulai Berlaku :
TILIK Halaman : 1/2
UPT. Puskesmas
Gerunggang

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :

Langkah Kegiatan Ya Tidak

Apakah 1. Kepala puskesmas melakukan analisa data terhadap
masalah kesehatan yang terjadi di masyarakat melalui
kegiatan rapat internal puskesmas, lokakarya mini?
2. Kepala puskesmas menentukan perlunya dibentuk tim
interprofesi untuk mengatasi masalah-masalah
kesehatan yang terjadi pada pasien dan masyarakat
dalam wilayah kerja puskesmas?
3. Anggota tim interprofesi terdiri dari berbagai disiplin
ilmu yang berbeda yang berhubungan dengan masalah
kesehatan yang terjadi?
4. Anggota tim interprofesi mampu bekerjasama sebagai
tim?
5. Kepala puskesmas membuat surat keputusan
pembentukan dan menetapkan keanggotaan tim
interprofesi?
6. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan pertemuan rutin
internal puskesmas, pertemuan khusus tentang
pembahasan penyakit tertentu antar anggota tim
interprofesi, melakukan kunjungan rumah dan survey
lapangan, melakukan pelatihan kader dan membimbing
kader di lapangan serta simulasi pembelajaran kasus?
7. Apabila ada kasus yang memerlukan penanganan tim
interprofesi, maka masing-masing tim interprofesi
melakukan penatalaksanaan sesuai dengan kompetensi?
8. Hasil pelaksanaan kegiatan kerjasama tim interprofesi
di laporkan kepada kepala puskesmas?
9. Kepala puskesmas melakukan evaluasi terhadap hasil
kegiatan tim interprofesi?
10. Tim interprofesi mendokumentasikan hasil kegiatan
yang telah dilakukan?
Compliance Rate (CR) :………………………%

Pelaksana/ Auditor
(………………………………)