DATA KETENAGAAN RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit : (Per 30 Juni 2009 / 31 Desember 2009)

A. JUMLAH TENAGA KESEHATAN MENURUT JENIS Formulir RL4 Halaman 1.
1. TENAGA MEDIS No. Kode RS :
PURNA WAKTU (FULL TIME) PARUH WAKTU (PART TIME)
NO. KUALIFIKASI DEP PEMDA DEP TNI/ DEP- SWAS KON SUB DEP PEMDA DEP TNI/ DEP SWAS SUB HONO
TOTAL
KODE PENDIDIKAN KES PROP KAB DIK POLRI LAIN/ PTT TA TRAK TOTAL KES PROP KAB DIK POLRI LAIN/ PTT TA TOTAL RER
KOTA NAS BUMN KOTA NAS BUMN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1.00 Dokter Umum 2 2 2
1.01 Dokter PPDS *)
1.02 Dokter Spes Bedah 3 3 3
1.03 Dokter Spes Penyakit Dalam 2 1 3 3
1.04 Dokter Spes Kes.Anak 1 1 1

1.05 Dokter Spes Obgin 1 1 1

1.06 Dokter Spes Radiologi 1 1 1
1.07 Dokter Spes Anesthesi 2 2 2
1.08 Dokter Spes Patologi Klinik
1.09 Dokter Spes Jiwa 1 1 1
1.10 Dokter Spes Mata 1 1 1
1.11 Dokter Spes THT 1 1 1
1.12 Dokter Spes Kulit & Kelamin 1 1 1
1.13 Dokter Spes Kardiologi
1.14 Dokter Spes Paru
1.15 Dokter Spes Saraf 1 1 1
1.16 Dokter Spes Bedah Saraf
1.17 Dokter Spes Bedah Orthopedi
1.18 Dokter Spes Urologi 1 1 1
1.19 Dokter Spes Patologi Anatomi
1.20 Dokter Spes Patologi Forensik
1.21 Dokter Spes Rehabilitasi Medik
1.22 Dokter Spes Bedah Plastik
1.23 Dokter Spes Ked. Olah Raga
1.24 Dokter Spes Mikrobiologi Klinik
1.25 Dokter Spes Gizi Medik
1.26 Dokter Spes Farma Klinik
1.27 Dokter Spes Lainnya
1.28 Dokter Gigi
1.29 Dokter Gigi Spesialis 1 1 1
1.99 Total (1.00-1.29) 6 1 1 9 17 3 20
S 1.66 Dokter/Dokter Gigi MHA/MARS **)

1.77 Dokter/Dokter Gigi S2/S3 Kes Masy **)

1.88 S3 (Dokter Konsultan) ***)

*) Diisi oleh rumah sakit yang menyelenggarakan Pendidikan Dokter.

Dokter PPDS adalah Dokter Umum yang sedang mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS).
**) Diisi jumlah Dokter Umum, Dokter Spesialis maupun Dokter Gigi
yang mendapatkan pendidikan MHA/MARS atau Kesehatan Masyarakat
***) Diisi Jumlah Dokter Spesialis yang sudah mendapatkan Sub Spesialisasi (Dokter Konsultan)
 DATA KEADAAN KETENAGAAN RUMAH SAKIT

2. TENAGA Formulir RL4 Halaman

Nama Rumah KEPERAWATAN
Sakit : ......................................................
22.

PURNA WAKTU (FULL TIME) PARUH WAKTU (PART TIME)

NO. KUALIFIKASI DEP PEMDA DEP TNI/ DEP- SWAS KON SUB DEP PEMDA DEP TNI/ DEP- SWAS SUB HONO TOTAL
KODE PENDIDIKAN KES PROP KAB DIK POLRI LAIN/ PTT TA TRAK TOTAL KES PROP KAB DIK No. Kode
POLRI LAIN/ RS PTT : TA TOTAL RER
KOTA NAS BUMN KOTA NAS BUMN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.00 S3 Keperawatan
2.01 S2. Keperawatan
2.02 S1 Keperawatan
2.03 D4 Kebidanan
2.04 D4 Perawat Jiwa
2.05 Akper/D3 Keperawatan 20 20 20
2.06 D3 Kebidanan 5 5 5
2.07 D3 Keperawatan Anestesi
2.08 D3 Keperawatan Jiwa
2.09 D3 Kesehatan Gigi
2.10 Perawat Kesehatan (SPK/SPR)
2.11 Perawat Bidan 1 1 1
2.12 Bidan
2.13 Sekolah Pengatur Rawat Gigi
2.88 Tenaga Keperawatan Lainnya
2.99 Total (2.00-2.88) 26 26 26

3. TENAGA KEFARMASIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
3.00 S3 Farmasi / Apoteker
3.01 S2 Farmasi / Apoteker
3.02 Apoteker 1 1 1
3.03 S1 Farmasi / Farmakologi Kimia
3.04 AKAFARMA *)
3.05 AKFAR **) 1 1 1
3.06 Analis Farmasi
3.07 Asisten Apoteker / SMF 12 12 12
S 3.08 ST Lab Kimia Farmasi
3.88 Tenaga Kefarmasian Lainnya
3.99 Total (3.00-3.88) 13 1 14 14

*) AKAFARMA (Akademi Analis Farmasi & Makanan)

**) AKFAR (Akademi Farmasi)
 DATA KEADAAN KETENAGAAN RUMAH SAKIT
( Per 30 Juni 2009 / 31 Desember 2009 )
Formulir RL4 Halaman 3.
Nama Rumah Sakit : ......................................................
No. Kode RS :
4. TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT
PURNA WAKTU (FULL TIME)PARUH WAKTU (PART TIME)NO.KUALIFIKASIDEPPEMDADEPTNI/DEP-SWASKONSUBDEPPEMDADEP TNI/DEP-SWASSUBHONOTOTALKODEPENDIDIKANKESPROPKABDIKPOLRILAIN/PTTTATRAKTOTALKESPROPKABDIK
POLRILAIN/PTTTATOTALRERKOTANASBUMNKOTANASBUMN12345678910111213141516171819202122234.00S3 - Kesehatan Masyarakat4.01S3 - Epidemiologi4.02S2 - Kesehatan Masyarakat4.03S2 - Epidemiologi4.04S1 - Kesehatan Masyarakat4.05D3 - Kesehatan Masyarakat4.06D3 - Sanitarian4.07D1 -
Sanitarian4.88Tenaga Kesehatan Masy. Lainnya4.99Total (4.00-4.88)5. TENAGA G I Z I12345678910111213141516 171819202122235.00S3 - Gizi / Dietisien5.01S2 - Gizi / Dietisien5.02S1 - Gizi / Dietisien5.03D4 - Gizi / Dietisien5.04Akademi / D3 - Gizi / Dietsien2225.05D1 - Gizi / Dietsien5.88Tenaga Gizi
Lainnya5555.99Total (5.00-5.88)7776. TENAGA KETERAPIAN FISIK 12345678910111213141516171819202122236.00D3 Fisio Terapis6.01D3 Okupasi Terapis6.02D3 Terapi wicara6.88Tenaga Keterapian Fisik Lainnya6.99Total (6.00-6.88)

S
 DATA KEADAAN KETENAGAAN RUMAH SAKIT
( Per 30 Juni 2009 / 31 Desember 2009 )
Formulir RL4 Halaman 4.
Nama Rumah Sakit : ......................................................
No. Kode RS :
7. TENAGA KETEKNISIAN MEDIS

1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 2 2

S
 DATA KEADAAN KETENAGAAN RUMAH SAKIT

( Per 30 Juni 2009 / 31 Desember 2009 )

PURNA WAKTU (FULL TIME) PARUH WAKTU (PART TIME)

NO. KUALIFIKASI DEP PEMDA DEP TNI/ DEP- SWAS KON SUB DEP PEMDA DEP TNI/ DEP- SWAS SUB HONO TOTAL
KODE PENDIDIKAN KES PROP KAB DIK POLRI LAIN/ PTT TA TRAK TOTAL KES PROP KAB DIK POLRI LAIN/ PTT TA TOTAL RER
KOTA NAS BUMN KOTA NAS BUMN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
7.00 S3 Opto Elektroteknika & Apl laser
7.01 S2 Opto Elektroteknika & Apl laser
7.02 Radiografer
7.03 Radioterapis (Non Dokter)
7.04 D3 Teknik Gigi
7.05 D3 Teknik Radiologi & Radioterapi
7.06 D3 Refraksionis Optisien
7.07 D3 Perekam Medis
7.08 D3 Teknik Elektromedik
7.09 D3 Analis Kesehatan
7.10 D3 Informasi Kesehatan
7.11 D3 Kardiovaskuler
7.12 D3 Orthotik Prostetik
7.13 D1 Teknik Transfusi
7.14 Teknisi Gigi
7.15 Teknisi Elektromedis
7.16 Analis Kesehatan
7.88 Tenaga Ket Medis. Lainnya
7.99 Total (7.00-7.88)

Formulir RL4 Halaman 5.

S
 PURNA WAKTU (FULL TIME) PARUH WAKTU (PART TIME)
NO. KUALIFIKASI DEP PEMDA DEP TNI/ DEP- SWAS KON SUB DEP PEMDA DEP TNI/ DEP- SWAS SUB HONO TOTAL
KODE PENDIDIKAN KES PROP KAB DIK POLRI LAIN/ PTT TA TRAK TOTAL KES PROP KAB DIK POLRI LAIN/ PTT TA TOTAL RER
KOTA NAS BUMN KOTA NAS BUMN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
8.00 S3 Sarjana Biologi
8.01 S3 Sarjana Kimia
Nama Rumah Sakit :
8.02 S3 Sarjana Psikologi
B. JUMLAH TENAGA NON KESEHATAN MENURUT JENIS
8.03 S3 Sarjana Ekonomi / Akuntansi
1. DOKTORAL No. Kode RS :
8.04 S3 Sarjana Administrasi
8.05 S3 Sarjana Hukum
8.06 S3 Sarjana Tehnik
8.07 S3 Sarjana Kes. Sosial
8.08 S3 Sarjana Fisika
8.09 S3 Sarjana Komputer
8.10 S3 Sarjana Statistik
8.88 Doktoral Lainnya (S3)
8.99 Total (8.00-8.88)

2. PASCA SARJANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
9.00 S2 Sarjana Biologi
9.01 S2 Sarjana Kimia
9.02 S2 Sarjana Psikologi
9.03 S2 Sarjana Ekonomi / Akuntansi
9.04 S2 Sarjana Administrasi
9.05 S2 Sarjana Hukum
9.06 S2 Sarjana Tehnik
9.07 S2 Sarjana Kes. Sosial
9.08 S2 Sarjana Fisika
9.09 S2 Sarjana Komputer
9.10 S2 Sarjana Statistik
9.11 S2 Administrasi Kes. Masy
9.88 Pasca Sarjana Lainnya (S2)
9.99 Total (9.00-9.88) DATA KEADAAN KETENAGAAN RUMAH SAKIT
( Per 30 Juni 2009 / 31 Desember 2009 )

Formulir RL4 Halaman 6.

Nama Rumah Sakit : ...................................................... No. Kode RS :

S
3. SARJANA
PURNA WAKTU (FULL TIME) PARUH WAKTU (PART TIME)
NO. KUALIFIKASI DEP PEMDA DEP TNI/ DEP- SWAS KON SUB DEP PEMDA DEP TNI/ DEP- SWAS SUB HONO TOTAL
KODE PENDIDIKAN KES PROP KAB DIK POLRI LAIN/ PTT TA TRAK TOTAL KES PROP KAB DIK POLRI LAIN/ PTT TA TOTAL RER
KOTA NAS BUMN KOTA NAS BUMN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
10.00 Sarjana Biologi
10.01 Sarjana Kimia
10.02 Sarjana Psikologi
10.03 Sarjana Ekonomi / Akuntansi 2 2 2
10.04 Sarjana Administrasi
10.05 Sarjana Hukum
10.06 Sarjana Tehnik
10.07 Sarjana Kes. Sosial
10.08 Sarjana Fisika
10.09 Sarjana Komputer
10.10 Sarjana Statistik
10.88 Sarjana Lainnya (S1) 3 3 3
10.99 Total (10.00-10.88) 5 5 5

4. SARJANA MUDA / D3 / AKADEMI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
11.00 Sarjana Muda Biologi
11.01 Sarjana Muda Kimia
11.02 Sarjana Muda Psikologi
11.03 Sarjana Muda Ekonomi / Akuntansi 2 2 2
11.04 Sarjana Muda Administrasi
11.05 Sarjana Muda Hukum
11.06 Sarjana Muda Tehnik
11.07 Sarjana Muda Kes. Sosial
11.08 Sarjana Muda Statistik
11.09 Sarjana Muda Komputer 1 1 1
11.10 Sarjana Muda Sekretaris
11.88 Sarjana Muda / D3 Lainnya
11.99 Total (11.00-11.88) 3 3 3

S
 DATA KEADAAN KETENAGAAN RUMAH SAKIT
( Per 30 Juni 2009 / 31 Desember 2009 )

Nama Rumah Sakit : ...................................................... Formulir RL4 Halaman 7.

No. Kode RS :
5. SEKOLAH MENENGAH TINGKAT ATAS
PURNA WAKTU (FULL TIME)PARUH WAKTU (PART TIME)NO.KUALIFIKASIDEPPEMDADEPTNI/DEP-SWASKONSUBDEPPEMDADEP TNI/DEP-SWASSUBHONOTOTALKODEPENDIDIKANKESPROPKABDIKPOLRILAIN/PTTTATRAKTOTALKESPROPKABDIK
POLRILAIN/PTTTATOTALRERKOTANASBUMNKOTANASBUMN123456789101112131415161718192021222312.00SMA / SMU20202012.01SMEA22212.02STM11112.03SMKK33312.04SPSA12.88SMTA Lainnya12.99Total (12.00-12.88)1616166. SMTP DAN SD KE
BAWAH123456789101112131415161718192021222313.00SMTP22213.01SD Ke bawah22213.99Total (13.00-13.01)444

…………………………………………..

Direktur RS : ………………………………..
S Tanda Tangan : ………………………………..

Nama Terang : ………………………………..

S