PERENCANAAN PERSIAPAN PERSALINAN

NAMA IBU :
SUAMI :
UMUR :
UMUR KEHAMILAH :
ALAMAT (DUSUN, NO RUMAH) :
TGL TAKSIRAN PERSALINAN :
NO INDIKATOR PERSIAPAN TGL TGL TGL TINDAK LANJUT KETERA
INTERVENSI INTERVENSI INTERVENSI NGAN

1 TEMPAT IBU AKAN

BERSALIN

2 PENOLONG PERSALINAN

3 PENOLONG PERSALINAN
MENURUT KELUARGA

4 ADA MASALAH UNTUK

TRANPORTASI KE BIDAN

5 ADA MASALAH BIAYA

PERSALINAN

6 NAMA CALON PENDONOR

DARAH

7 SIAPA PENDAMPING SAAT

PERSALINAN

8 SIAPA YG MENJAGA ANAK

9 SUDAH MEMAHAMI TANDA

BAHAYA KEHAMILAN

10 SUDAH PAHAM TANDA

PERSALINAN
11 SIAPA YANG KELUARGA YG
SIAGA DIKELUARGA SAAT
PERSALINAN

12 METODE KB YG AKAN IBU

PAKAI NANTI

13 SUDAH ADA PERSIAPAN

DANA UNTUK PERSALINAN
 AMANAT PERSALINAN
PERNYATAAN PERSALINAN

DESA TANGGAL

Nama Ibu : Umur :

Gol darah : Hamil Ke :
Dusun : Taksiran persalinan :
Penolong : Pendamping Persalinan :
Nama suami : Nama calon pendonor :
NoHp : a.
b.
c.
d.
Rencana Tempat Persalinan :
Ketersediaan Biaya Persalianan :
Alat Transportasi yang digunakan dalam keadaan darurat
a.
b.
c.

Alat Kontrasepsi yang direncanakan digunakan pasca persalinan

Komitmen atau kesediaan untuk menerapkan hal berikut

a. Suami merencanakan menemani ibu melahirkan
b. Siap Melakukan IMD dimanapun tempat persalinan, dan akan meminta petugas untuk
melaksanakan IMD
c. Siap Memberikan ASI Esklusif sampai usia 6 bulan
d. Siap Memberikan informasi bila mendekati persalinan kepada Bidan Desa, bila saya tidak
melapor saya siap menanggung resiko
e. Bersedia Menyiapkan kebutuhan persalinan ( BPJS, KK, KTP, SKTM dll)

Yang Membuat Pernyataan

SUAMI/Keluarga Ibu Hamil

Saksi
Kepala Desa Bidan Desa