LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh:

Oktariana Amindyta (0818011080)

Puspa Mutiara (0818011084)
Yusi Nurlianti Pratami (08180110

Pembimbing :

dr. Tendry Septa, Sp. KJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
SEPTEMBER 2013
 LAPORAN KASUS
BANGSAL MELATI

I. Identitas pasien
Nama : Ny. P.
Usia : 37 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Negeri besar, Way kanan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Diperiksa oleh : Okta, Puspa, Yusi
Tanggal Pemeriksaan : 2 September 2013

II. Pemeriksaan fisik

A. Status internus
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,70 C
Pernafasan : 20x/menit

Sistem Respiratorik : dalam batas normal

Sistem Kardiovaskuler : dalam batas normal
Sistem Gastrointestinal : dalam batas normal

1
 Sistem Urogenital : dalam batas normal
Kelainan Khusus : tidak ditemukan
Berat Badan : Tidak diukur

B. Status neurologikus
Rangsang meningeal : Refleks patologis tidak ada
Sistem motorik : Dalam batas normal
Saraf vegetatif : Dalam batas normal
Fungsi luhur : Dalam batas normal

III. Riwayat psikiatrik

Diperoleh dari autoanamnesa terhadap pasien pada tanggal 2 September
2013, pukul 12.00 WIB dan rekam medis pasien.

A. Keluhan utama
Pada saat masuk RSJ : bicara sendiri, mondar-mandir, marah tanpa
sebab, berhalusinasi sejak 1 tahun

B. Keluhan tambahan
-

C. Riwayat penyakit sekarang

 Kurang lebih sekitar 1 tahun yang lalu pasien mulai sering
berbicara sendiri, marah-marah tanpa sebab, mudah tersinggung,
mondar-mandir, sulit tidur, sering pergi dari rumah dan sulit
diarahkan. Selain itu pasien sering mendengar suara-suara dan
merasa ada orang yang selalu mengikutinya. Pasien terkadang tidak
menyambung saat diajak berbicara. Pasien menjadi sulit tidur,
sehingga sering keluyuran. Pasien menjadi sulit diatur dan
diarahkan. Pasien juga sering pergi dari rumah ke tetangganya atau
ke lingkungan sekitar. Pasien pernah ikut suaminya mencari
pekerjaan ke jawa dan tinggal jauh dari anaknya, anak pasien

2
 tinggal dengan mertua pasien di lampung. Pasien merasa tidak
tahan berpisah dengan anaknya dan sering merasa anaknya akan
diambil oleh mertuanya. Karena hal tersebut keluarga pasien
pernah membawa pasien berobat, namun pasien selalu membuang
obat yang diberikan.

 Sekitar 2 bulan yang lalu pasien lebih sering berbicara sendiri, dan
ngawur, sulit tidur, nafsu makan berkurang, mudah tersinggung,
sering pergi dari rumah serta mendengar suara-suara. Pasien juga
sering marah-marah hingga membanting benda-benda tanpa sebab
kepada keluarganya. Pasien sering pergi dari rumah ke rumah
tetangganya, mengetuk-ketuk pintu rumah tetangganya. Karena hal
tersebut, suami pasien mencoba membawa pasien ke RS Jiwa.
Pasien kemudian diputuskan dirawat di rumah sakit jiwa.

 Setelah dirawat kurang lebih dua minggu gejala-gejala diatas

berkurang, tetapi terkadang pasien masih mendengar suara-suara.

D. Riwayat penyakit dahulu

- Sebelumnya pasien belum pernah di rawat di Rumah Sakit Jiwa
- Pasien mengalami keluhan seperti ini sejak satu tahun yang lalu.
- Tidak pernah ada riwayat demam dengan penurunan kesadaran.
- Tidak ada riwayat kejang.
- Tidak menggunakan napza dan alkohol.

E. Riwayat pramorbid
1. Riwayat prenatal
Selama hamil, Ibu pasien dalam keadaan sehat tidak menderita
penyakit selama hamil, kehamilan cukup bulan dan pasien lahir
spontan tanpa penyulit persalinan.

3
 2. Riwayat bayi dan balita
Pertumbuhan dan perkembangan seperti bayi pada umumnya.
Makan dan minum cukup, perkembangan motorik seperti bergerak,
mulai berbicara, merangkak dan berjalan dapat dilakukan sesuai
waktunya.

3. Riwayat anak dan remaja

Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia, pergaulan cukup.

4. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien sampai dengan lulus MTs. Semua
jenjang pendidikan diselesaikan pasien sesuai dengan waktunya.

5. Riwayat pekerjaan
Pasien sebelum sakit bekerja sebagai ibu rumah tangga.

6. Riwayat perkawinan
Pasien sudah menikah.

F. Riwayat keluarga
Genogram:

4
 Ket = : Pasien
: Perempuan
: Laki-laki
:Tinggal satu rumah

G. Riwayat situasi sekarang

Pasien tinggal bersama Mertua, suami, dan satu orang anak.

III. Status psikiatrikus

A. Deskripsi umum
1. Penampilan
Kesan pertama : seorang perempuan, penampilan kurang rapi dan
bersih, kesan status gizi cukup.

2. Kesadaran
Kesadaran : kompos mentis
Sikap : kooperatif
Roman Muka : appropiate
Tingkah laku : normoaktif
Pembicaraan : dapat berbicara lancar, cukup jelas,
kuantitas baik, kualitas kurang
Perhatian : cukup

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Pasien duduk dengan Tenang, kontak mata minimal

4. Pembicaraan
dapat berbicara lancar, cukup jelas, kuantitas baik, kualitas kurang

5
 5. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif

6. Kontak psikis
Kontak ada, tidak wajar, sulit dipertahankan.

B. Keadaan afektif, perasaan ekspresi afektif keserasian serta empati

1. Mood : tumpul
2. Ekspresi afektif : inappropiate
3. Keserasian : inappropiate
4. Empati : tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi kognitif
1. Kesadaran : baik
2. Orientasi
- Waktu : kurang
- Tempat : baik
- Orang : kurang
- Situasi : baik
3. Konsentrasi : mudah terpecah
4. Daya Ingat :
Jangka pendek : kurang
Jangka panjang : kurang
Segera : baik
5. Intelegensi dan Pengetahuan Umum :
Sesuai usia dan tingkat pendidikan

6
D. Gangguan persepsi
Halusinasi :
- Auditorik : Pasien mengaku sering
mendengar bisikan. Namun
sekarang,
- Ilusi : tidak ada

E. Proses pikir
1. Arus pikir
a. Produktivitas : terus berbicara, cepat
b. Kontinuitas : jawaban kadang relevan kadang
tidak. Kalimat-kalimat yang
disampaikan terkadang tidak
berhubungan satu dengan yang
lain namun masih dapat
dimengerti.
c. Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi Pikir
a. Preocupasi : (-)
b. Gangguan pikiran : waham kejar

F. Daya nilai
1. Daya nilai sosial : Terganggu
2. Uji Daya nilai : Terganggu
3. Penilaian Realita : Terganggu, dalam hal daya
tilikan diri, afek inappropiate dan
asosiasi longgar.

7
 G. Tilikan
Terganggu derajat 2.

H. Taraf dapat dipercaya

Kurang dapat dipercaya

IV. Ikhtisar penemuan bermakna

Data rekam medis:
Seorang wanita 37 tahun dengan riwayat 1 tahun yang lalu sering
berbicara sendiri dan ngawur, mondar-mandir, sulit tidur, marah-marah
tanpa sebab, mudah tersinggung, sering pergi dari rumah, serta
mendengar suara suara. Keluhan tersebut hilang timbul. Pasien selalu
membuang obatnya. Namun sekarang setelah dirawat selama 2 minggu
keluahan pasien berkurang, pasien dapat tidur lebih baik namun
terkadang masih mendengar suara-suara.

Autoanamnesa:
Perilaku dan aktifitas psikomotor : normotif
Kontak psikis : kontak ada, tidak wajar, sulit
dipertahankan.
Mood : tumpul
Ekspresi afektif : inappropiate
Empati : Tidak dapat dirabarasakan
Halusinasi : (+)
Isi pikir : Waham kejar(+)
Depersonalisasi : tidak ada
Preokupasi : tidak ada
Penilaian realita : tidak terganggu
Tilikan : Derajat 2
Taraf dapat dipercaya : Kurang dapat dipercaya

8
V. Diagnosis banding
Skizofrenia paranoid
Skizofrenia tak terinci

VI. Evaluasi multiaksial

1. Aksis I : Skizofrenia paranoid
2. Aksis II : Tidak ada (none)
3. Aksis III : Tidak ada (none)
4. Aksis IV : Masalah anak
5. Aksis V : GAF scale 60-51 (gejala sedang
/ moderate, disabilitas sedang)

VII. Daftar masalah

1. Organobiologik
Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter di otak sehingga
membutuhkan farmakoterapi.

2. Psikologik
Perilaku dan aktivitas psikomotor normoaktif, mood tumpul, afek
inappropiate, kontak ada, tidak wajar dan sulit dipertahankan,
konsentrasi mudah terpecah, kalimat-kalimat yang disampaikan
terkadang tidak berhubungan satu dengan yang lain namun masih
dapat dimengerti. Terdapat halusinasi auditorik, terdapat waham kejar.
Penilaian realitas tidak terganggu.

3. Sosial/keluarga
Stressor dalam masalah keluarga terutama anak. Pasien pernah tinggal
jauh dari anaknya. Sehingga pasien merasa akan dipisahkan dari sang
anak dan anaknya akan diambil oleh mertua pasien.

9
VIII. Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Qou ad sanationam : ad bonam

IX. Rencana terapi

Medikamentosa :
Chlorpromazin 200mg 1x1
Haloperidol 1 mg 3x1
Trihexyphenidyl 2 mg 3x1
Psikoterapi : Psikoterapi suportif terhadap pasien dan keluarga sesuai tes\
psikologi
Rehabilitasi : Sesuai bakat dan minat pasien

X. Diskusi
Skizofrenia adalah suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak
belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis) yang luas,
serta sejumlah akibat yang tergantung pada pertimbangan pengaruh genetik,
fisik, dan sosial budaya.

Pada umumnya ditandai penyimpangan yang fundamental dan karakteristik

dari pikiran dan persepsi, serta oleh afek yang tidak wajar atau tumpul.
Kesadaran yang jernih dan kemampuan intelektual biasanya tetap
terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang
kemudian.

Berdasarkan PPDGJ III, untuk mendiagnosa skisofrenia terdapat ketentuan

sebagai berikut:
Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang jelas (dan biasanya dua
gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):

10
1. Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang bergema dan berulang
dalam kepalanya dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun
kualitasnya berbeda.
Thought insertion or withdrawal = isi pikiran asing dari luar masuk ke
dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh
sesuatu dari luar dirinya (withdrawal)
Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang
lain mengetahuinya.
2. Delution of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh sesuatu
kekuatan dari luar.
Delution of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh
sesuatu kekuatan dari luar.
Delution of perception = pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang
bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau
mukjizat.
Delution of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah
terhadap kekuatan dari luar.
3. Halusinasi auditorik:
- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus-menerus tentang
perilaku pasien.
- Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri
- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.
4. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat
dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil.

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara
jelas:
1. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik
oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa
kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan

11
 yang menetap, atau apabila terjadi setiap hati selama berminggu-minggu
atau berbulan-bulan terus menerus.
2. Arus pikir yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan yang
berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan atau
neologisme.
3. Perilaku katatonik.
4. Gejala-gejala negatif.
Gejala harus berlangsung minimal 1 bulan.
Harus ada perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan
dari beberapa aspek perilaku pribadi.

Berdasarkan hasil anamnesis baik yang didapat melalui autoanamnesis

maupun dari rekam medik selama pasien dirawat di Rumah Sakit Jiwa dapat
didiagnosis bahwa pasien menderita skizofrenia paranoid. Keadaan pasien
saat ini memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia yaitu dengan adanya :
 Halusinasi auditorik, pasien mendengar suara bisik-bisikan.
 Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai
baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah
berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh
ide-ide berlebihan yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari
selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus.
 Arus pikir yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan yang
berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan atau
neologisme.
 Gejala berlangsung sudah lebih dari 1 bulan.

Menurut PPDGJ III kriteria diagnosis untuk gangguan skizofrenia ini

adalah skizofrenia paranoid, dimana memenuhi dari kriteria secara umum
untuk diagnosis skizofrenia, memenuhi kriteria untuk skizofrenia paranoid.

12
Pada skizofrenia paranoid, di samping ciri-ciri khas reaksi-reaksi skizofrenik
yang lain, penderita skizofrenia paranoid memperlihatkan ide-ide referensi
dan pengaruh, serta delusi dikejar-kejar (delusion of persecution) dan
kadang-kadang delusi kemegahan (delusion of grandeur). Kecurigaan
terhadap orang lain lambat laun berkembang menjadi ide-ide referensi dan
ide-ide referensi itu kemudian menjadi delusi dikejar-kejar. la menyimpan
sedikit demi sedikit ketidakpercayaannya terhadap orang lain.
Pada pasien ini didapatkan waham kejar yang tidak terlalu kuat sehingga
didiagnosis banding dengan skizofrenia yang tidak terinci.

Stressor psikososial adalah setiap keadaan atau peristiwa yang menyebabkan

perubahan dalam kehidupan seseorang, sehingga orang itu terpaksa
mengadakan penyesuaian diri (adaptasi) untuk menanggulangi stresor
(tekanan mental) yang timbul. Namun, tidak semua orang mampu
melakukan adaptasi dan mampu menanggulanginya sehingga timbullah
keluhan-keluhan kejiwaan antara lain skizofrenia paranoid pada pasien ini.
Pada umumnya jenis stresor psikososial dapat digolongkan menjadi :
problem orang tua, hubungan interpersonal, pekerjaan, lingkungan hidup,
keuangan, hukum, perkembangan, penyakit fisik atau cedera, faktor
keluarga dan lainnya. Stresor psikososial pada pasien ini adalah masalah
kelurga, pasien pernah tinggal jauh dari anaknya. Selain itu faktor genetik
mempunyai pengaruh, namun pada pasien ini tidak ditemukan riwayat
serupa.

Pasien ini dianjurkan untuk mendapat terapi psikofarmaka dengan

chlorpromazine 200mg/hari untk mengatasi kondisi pasien yang sering
marah tanpa sebab, sulit tidur, dan kekacauan pikiran
Haloperidol 3x1 mg berguna untuk mengatasi perasaan tumpul, waham, dan
halusinasi yang dialami pasien.
Trihexyphenidyl 3x2 mg diberikan pada pasien ini untuk profilaksis
mengatasi gejala ekstrapiramidal dan sindrom parkinsonisme seperti

13
gemetar, badan kaku seperti robot dan hipersalivasi yang dapat ditimbulkan
sebagai efek sekunder oleh obat-obat chlorpromazin atau haloperidol yang
diberikan untuk terapi anti psikosis.

Psikoterapi dianjurkan setelah pasien tenang dengan pemberian support pada

pasien dan keluarga agar mempercepat penyembuhan pasien dan diperlukan
rehabilitasi yang disesuaikan dengan psikiatrik serta minat dan bakat
penderita sehingga bisa dipilih metode yang sesuai untuk pasien tersebut.

14