Anda di halaman 1dari 1

No.Dok. : FM.BST/01/01.

00
Tanggal : 01 Februari 2018
FORMULIR
Halaman : 1/1
Edisi : 02
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI MELALUI LSK USER PLN

Yang Terhormat,
LSK USER PLN.

Bersama ini saya,


Nama :
NIK (Nomor Induk Kependudukan) :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Posisi Jabatan saat ini :


Nama Institusi/ Perusahaan :

Dengan ini mengajukan permohonan Sertifikat Kompetensi untuk :


Nama Okupasi Jabatan : Pelaksana madya pengoperasian Gardu Induk
Kode Okupasi Jabatan : D.35.124.01.KUALIFIKASI.2.TRATEL

Sebagai kelengkapan persyaratan permohonan Sertifikat Kompetensi, saya sampaikan yaitu:


1. Pas foto warna 3x4 cm, 2 (dua) lembar; ( Bacground Merah Tampilan 80 % wajah )
2. Fotokopi KTP;
3. Fotokopi Ijazah terakhir;
4. Daftar Riwayat Hidup, Format PP-1.2;
5. Okupasi Jabatan, Format PP-1.3; dan
6. Penilaian Mandiri, Format PP-1.4.

Demikian permohonan Sertifikat Kompetensi ini saya sampaikan, untuk dapat dimaklumi.

Semarang ., 2018.
Pemohon,

Pas foto warna Pas foto warna


3x4 3x4
latar belakang latar belakang
merah merah ( ………………………. )