MR 2

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
DI INSTALASI RAWAT INAP LANTAI 4
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA

LEMBAR PENERIMAAN PASIEN BARU

Nama/Umur : Diagnosa Medis :
No. RM : Tanggal/ jam MRS :

Berilah tanda “” jika sudah dilakukan. Orientasi/penjelasan tentang 3P :

P1: PERKENALAN (ORIENTASI RUANGAN, SARANA LAIN DAN ORANG)
1. Perkenalan diri
2. Perkenalan perawat yang bertanggung jawab :
 Kepala Ruangan
 Perawat Primer
 Perawat Associate
3. Perkenalkan dokter yang bertanggung jawab dan tenaga non keperawatan
(administrasi, ahli gizi, dll)
4. Perkenalkan klien baru dengan klien lain yang sekamar (bila ada)
5. Perkenalan ruangan/lingkungan
 Kamar mandi  Ruang ners
 Ruang tunggu keluarga  Depo farmasi
 Nurse station  musholla
P2: PERATURAN RUMAH SAKIT
6. Penjelasan tentang aturan rumah sakit/ peraturan:
 Fasilitas
 Jam berkunjung
 Penunggu klien
o Penunggu adalah keluarga terdekat klien
o Masing-masing klien hanya boleh ditunggu 1 penunggu
 Waktu makan
 Tata cara pembayaran jasa rumah sakit
 Penjelasan akan sistem sentralisasi obat
 Anjuran untuk tidak membawa barang berharga
P3: PENYAKIT/DIAGNOSIS
7. Penjelasan tentang penyakit pasien
 Pengertian
 Penyebab
 Tanda dan gejala
 Pemeriksaan
 Pengobatan
 Prognosis
8. Menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang telah disampaikan

Surabaya, ...................
Pasien/Keluarga, Ners,

(..................................) (..................................)