Tugas Mata

Natalia Dethan
RETINITIS PIGMENTOSA
DefInisi
Retinitis pigmentosa merupakan sekelompok degenerasi retina herediter yang
ditandai oleh disfungsi progresif fotoreseptor dan disertai oleh hilangnya sel secara
progresif dan akhirnya atrofi beberapa lapisan retina. Atau sekelompok gangguan retina
yang menyebabkan hilangnya ketajaman penglihatan secara progresif, defek lapangan
penglihatan, dan kebutaan pada malam hari (night blindness). Sebutan retinitis pigmentosa
berasal dari deposit pigmen yang merupakan karakteristik penyakit ini.

Etiologi
Retinitis pigmentosa merupakan penyakit genetik yang diturunkan secara mendel yang
terjadi pada beberapa kasus. Beberapa kasus retinitis pigmentosa disebabkan oleh mutasi DNA
mitokondria. Pada tahun 1990 gen pertama yang menunjukkan kelainan pada retinitis
pigmentosa yaitu rhodopsin, yang merupakan pengkodean rod visual pigmen. Sejak saat itu,
banyak kelainan gen yang bisa mengakibatkan terjadinya retinitis pigmentosa.
Retinitis pigmentosa terjadi sebagai gangguan isolated sporadic, atau kelainan genetik
autosomal dominant (AD), autosomal recessive (AR), atau X-Linked recessive (XL). Bentuk
terbanyak kelainan gen pada retinitis pigmentosa yaitu autosomal recessive, diikuti oleh
autosom dominan. Sedangkan bentuk yang sedikit yaitu X-linked resesif.

Bentuk-bentuk Retinitis Pigmentosa

Adapun bentuk-bentuk retinitis pimentosa yaitu:
1. Rod-cone dystrophy (retinitis pigmentosa klasik)
2. Cone-rod dystrophy
3. Sectoral retinitis pigmentosa
4. Retinitis pigmentosa sine pigmento (bentuk tanpa pigmen)
5. Unilateral retinitis pigmentosa
6. Leber’s amaurosis (terjadi pada early childhood )
7. Retinopathy punctata albescens (punctate retinitis)
8. Kombinasi dengan gangguan sindrome yang lain dan ganguan metabolik seperti
mukopolysakaridosis, fanconi’s sindrom, mukolipidosis, peroxisomal disorder, cockayne’s
sindrome, mitokondrial myopati, usher’s syndrome, renal tubuler defect syndrome.
Gejala Klinis
Gejala awal seringkali muncul pada awal masa kanak-kanak.
Sel batang pada retina (berperan dalam penglihatan pada malam hari) secara bertahap
mengalami kemunduran sehingga penglihatan di ruang gelap atau penglihatan pada
malam hari menurun. Lama-lama terjadi kehilangan fungsi penglihatan tepi yang progresif
dan bisa menyebabkankebutaan. Sedangkan pada stadium lanjut, terjadi penurunan fungsi
penglihatan sentral.7
Retinitis pigmentosa biasanya terkena bilateral pada kedua mata dengan penurunan
fungsi rod photoreceptors. Adapun simptom yang biasa yaitu:
1. Simtom visual
 Nyctalopia, penglihatan yang buruk pada malam hari dengan adaptasi penglihatan
yang gelap
 Penurunan penglihatan perifer, akibat dari densitas sel batang yang lebih besar
terhadap perifer
 Penurunan penglihatan sentral pada akhirnya

2. Perubahan pada Fundus

 Perubahan pigmen retina. Ini adalah jenis perivaskular dan berbentuk sepert bone
spicules. Pada awalnya perubahan ini ditemukan hanya pada bagian equatorial dan
kemudian berlanjut ke bagian anterior dan posterior.
 Arteriol retina berkurang dan menjadi seperti benang pada tingkat yang lanjut
 Optic disc menjadi pucat pada tingkat lanjut dan terjadi atrofi
 Perubahan yang lain yang dapat terlihat adalah colloid bodies, choroidal sclerosis,
cystoid macular oedema, atrophic or cellophane maculopathy.

Gambar. Fundus picture in retinitis pigmentosa

 Gambar. Consecutive optic atrophy in retinitis pigmentosa

3. Perubahan lapangan pandang penglihatan

Annular atau ring-shaped scotoma adalah gambaran adanya degenerasi pada bagian
equator pada retina. Seperti progres dari suatu penyakit, scotoma meningkat pada
bagian anterior dan posterior dan utamanya hanya penglihatan central berada disebelah
kiri (tubular vision). Biasanya hal ini hilang dan pasien menjadi buta.

Gambar. Field change in retinitis pigmentosa

4. Perubahan Elektrofisiologi
Perubahan secara electrofisiologi ini muncul diawal sebelum gejala subjektif dan tanda-
tanda objektif muncul.
 a. Electro-retinogrsm (ERG) subnormal atau terhapus (abolished)
b. Electro-oculogram (EOG) menunjukkan tidak adanya puncak cahaya.

Pasien dengan gangguan penglihatan yang berat dapat terjadi halusinasi dan gangguan
tidur. Hal ini merupakan suatu kesempatan penting bagi pasien untuk berdiskusi tentang
diagnosis penyakitnya dan konseling genetik prognosis penyakitnya.

Patofisiologi
Mekanisme pasti dari degenerasi fotoreseptor belum diketahui, tetapi akhirnya dapat
terjadi apoptosis degeneratif fotoreseptor batang dengan fotoreseptor kerucut pada tingkat
yang lanjut. Retinitis pigmentosa dapat respon terhadap fotoreseptor yang atrofi dengan
proliferasi kedalam retina. Sel-sel pigmen berkumpul disekitar pembuluh darah retina yang
atrofi, yang dapat diketahui dengan fundus sebagai bentuk klasik “bone spicule”.
Retinitis pigmentosa biasanya dianggap sebagai distrofi batang-kerucut (rod-cone
dystrophy) dimana defek genetik menyebabkan kematian sel (apoptosis), terutama di
fotoreseptor batang. Jarang terjadinya defek genetik akibat pengaruh fotoreseptor epitelium
pigmen retina dan kerucut. Retinitis pigmentosa memiliki variasi fenotipik yang signifikan,
karena ada banyak gen yang berbeda yang mengarah ke diagnosis retinitis pigmentosa, dan
pasien dengan mutasi genetik yang sama dapat ditandai dengan temuan retina sangat berbeda.

Gambar. Cone dydtrophy

 Gambar. Cone dystrophy menunjukkan typical central macular atrophy yang ditemukan
pada kondisi ini

Perubahan histopatologi pada retinitis pigmentosa telah didokumentasikan dengan

baik, dan baru baru ini, perubahan histologis tertentu yang terkait dengan mutasi gen tertentu
telah dilaporkan. Tahap akhir terjadi kematian sel fotoreseptor tetap oleh apoptosis. Perubahan
histologis pertama yang ditemukan di fotoreseptor adalah pemendekan segmen luar
batang. Segmen luar semakin memendek, diikuti oleh hilangnya fotoreseptor batang. Hal ini
terjadi paling signifikan di pinggiran pertengahan retina. Daerah-daerah retina mencerminkan
apoptosis sel dengan memiliki inti menurun di lapisan nuklir luar. Dalam banyak kasus,
degenerasi cenderung memburuk pada bagian retina rendah, sehingga menunjukkan peran
untuk eksposur cahaya.

Jalur akhir yang umum dalam retinitis pigmentosa biasanya kematian dari fotoreseptor
batang yang menyebabkan hilangnya penglihatan. Sebagai batang yang paling padat
ditemukan di retina midperipheral, hilangnya sel di daerah ini cenderung menyebabkan
kehilangan penglihatan perifer dan kehilangan penglihatan pada malam hari. Bagaimana
mutasi gen menyebabkan perlambatan kematian fotoreseptor batang progresif bisa terjadi
dengan banyak jalan, yang kenyataannya bahwa begitu banyak mutasi yang berbeda dapat
menyebabkan gambaran klinis yang serupa.
 Kematian fotoreseptor kerucut terjadi dengan cara yang mirip dengan apoptosis batang
dengan pemendekan segmen luar diikuti dengan hilangnya sel. Hal ini dapat terjadi lebih awal
atau terlambat dalam berbagai bentuk retinitis pigmentosa.

Diagnosis
Retinitis pigmentosa merupakan penyakit retina degeneratif yang memiliki
karakteristik adanya deposit pigmen di retina. Kelainan ini merupakan degenerasi primer
fotoreseptor batang dengan fotoreseptor kerucut sebagai degenerasi sekunder, yang dapat
menjelaskan mengapa pasien dapat mengalami kebutaan pada malam hari.
Adapun untuk menegakkan diagnosis dari retinitis pigmentosa berdasarkan temuan
klinis retinitis pigmentosa (lihat gejala klinis) yaitu berdasarkan simtom visual, perubahan pada
fundus, perubahan lapangan pandang penglihatan, perubahan elektrofisiologi.
Selain itu, diagnosis juga dapat dibuat oleh ophtalmoskopi berdasarkan gambaran
klasic dasar. Rod-cone dystrophy (Utamanya sel batang yang terkena). Adanya “bone spicule”
yang merupakan proliferasi epitelium retina yang dapat dilihat pada bagian tengah perifer
retina. Kelainan ini perlahan-lahan menyebar ke sentral dan lebih jauh lagi sampai ke perifer
(gambar 10). Awal defisit yang terjadi yaitu defek penglihatan warna dan gangguan persepsi
kontra. Atrofi optic nerve yang terjadi pada fase lanjut. Arteri-arteri menjadi sempit.

Gambar. Karakteristik tanda adanya narrowed retinal vessels, waxy yellow appearance of
the optic disk due to atrophy of the optic nerve, and “bone-spicule” proliferation of retinal
pigment epithelium.
 Pada cone-rod dystrophy (Utamanya sel kerucut yang terkena). Adanya penurunan
visus diawal dengan penurunan progress dari lapangan pandang penglihatan. Kedua bentuk
kelainan dari retinitis pigmentosa ini dapat diketahui melalui electroretinography.

Diagnosa Banding
Adapun diagnosa banding dari retinitis pigmentosa yaitu:
 End stage chloroquine retinopathy
Kesaman : Penurunan difus bilateral epitelium pigmen retina dengan pembuluh
darah choroid yang jelas dan penyempitan arteriol-arteriol.
Perbedaan : Perubahan pigmentasi yang tidak melibatkan perivaskular konfigurasi
“bone corpuscle”; atrofi optic tidak seperti lilin.
 End stage thioridazine retinopathy
Kesamaan : Penurunan difus bilateral epitelium pigmen retina
Perbedaan : Perubahan pigmen seperti plaque (plaque-like pigmentary change) dan
tidak adanya nyctalopia
 End stage syphilitic neuroretinitis
Kesamaan : Lapangan pandang terbatas, penyempitan vaskular dan perubahan
pigmen
Perbedaan : Nyctalopia ringan, keterlibatan assimetris dengan ringan atau tidak
adanya choroid
 Cancer-related retinopathy
Kesamaan : Nyctalopia. Terbatasnya lapangan pandang perifer, penyempitan
arteriol dan elektroretinogram yang dapat dibedakan
Perbedaan : Perubahan pigmen ringan atau tidak ada

Penatalaksanaan
Belum ada pengobatan yang efektif untuk retinitis pigmentosa. Penderita dianjurkan
untuk berkunjung secara teratur kepada spesialis mata untuk memantau kelainan ini. Sebaiknya
dilakukan secara teratur setiap 5 tahun termasuk untuk menguji lapangan pandang dan evaluasi
electroretinogram.
Pemakaian kaca mata gelap untuk melindungi retina dari sinar ultraviolet bisa
mempertahankan fungsi penglihatan. Baru-baru ini, muncul terapi baru (meskipun masih
dalam perdebatan) seperti pemberian antioksidan (misalnya vitamin A palmitat) bisa menunda
perkembangan penyakit ini.
1. Medical Care
 Vitamin A/ Beta Karoten
Antioksidan dapat bermanfaat dalam mengobati pasien dengan retinitis
pigmentosa, tetapi belum ada bukti, yang jelas pada saat ini. Sebuah studi
komprehensif terbaru epidemiologi menyimpulkan bahwa dosis harian yang sangat
tinggi dari vitamin A palmitat (15.000 U / d) memperlambat kemajuan RP sekitar
2% per tahun.

 Docosahexaenoic acid (DHA)

DHA adalah asam lemak tak jenuh ganda omega-3 dan antioksidan. Penelitian
telah menunjukkan korelasi ERG (electroretinogram) amplitudo dengan
konsentrasi DHA eritrosit-pasien. Studi lainnya melaporkan adanya perubahan
ERG kurang pada pasien dengan tingkat yang lebih tinggi kadar DHA.

 Acetazolamide
Edema makula dapat mengurangi penglihatan dalam tahap lanjut dari retinitis
pigmentosa. Dari banyak terapis mencoba, acetazolamide oral telah menunjukkan
hasil yang paling menggembirakan dengan beberapa perbaikan dalam fungsi
visual. Studi yang dilakukan oleh Fishman dkk dan Cox et al telah menunjukkan
perbaikan dalam ketajaman visual snelling dengan acetazolamide oral untuk pasien
yang memiliki retinitis pigmentosa dengan edema makula

 Calcium channel blocker

Calcium channel blockers, seperti diltiazem, adalah obat-obat yang biasa
digunakan pada penyakit jantung. Kalsium channel blocker telah menunjukkan
beberapa manfaat dalam beberapa model binatang dari retinitis pigmentosa tetapi
mereka tidak efektif dalam model lain.

 Lutein / zeaxanthin
Lutein dan zeaxanthin merupakan makula pigmen yang tubuh tidak dapat membuat
melainkan berasal dari sumber makanan. Lutein berfungsi untuk melindungi
 macula dari kerusakan oksidatif, dan suplementasi oral telah terbukti meningkatkan
pigmen makula. Dosis 20 mg / hari telah direkomendasikan.

 Asam valproik
Asam valproik oral telah menunjukkan manfaat dalam uji klinis, dan uji klinis yang
lebih lanjut sedang dilakukan.

 Obat-obat yang dapat menyebabkan efek yang tidak diinginkan menjadi retinitis
pigmentosa
Sotretinoin (Accutane), obat yang digunakan untuk mengobati jerawat telah
dilaporkan memperburuk penglihatan pada malam hari, respon electroretinogram,
dan adaptasi terhadap gelap. Sildenafil (Viagra), obat untuk mengobati disfungsi
ereksi telah terbukti menyebabkan perubahan reversibel elektroretinogram dan
penglihatan .Sildenafil adalah inhibitor PDE5 dan kurang begitu sensitif terhadap
PDE6. Mutasi dari gen PDE6 diketahui menyebabkan RP autosomal resesif.

 Obat Lain
Dosis 1000 mg /hari asam askorbat telah direkomendasikan, tetapi belum ada bukti
bahwa asam askorbat sangat membantu. Bilberry juga direkomendasikan oleh
beberapa praktisi pengobatan alternatif dalam dosis 80 mg, tetapi belum ada studi
terkontrol tentang khasiat dalam pengobatan pasien dengan retinitis pigmentosa.
Antibodi antiretinal, agen imunosupresif (termasuk steroid) juga telah digunakan
dengan sukses.

2. Surgical Care
 Katarak ekstraksi
Operasi katarak sering bermanfaat dalam tahap selanjutnya penobatan retinitis
pigmentosa. Bastek et al, mempelajari 30 pasien dengan retinitis pigmetasi, 83%
dari mereka menunjukkan perbaikan dalam pengobatan, dengan 2 garis pada grafik
ketajaman visual Snellen setelah dilakukan operasi katarak

 Faktor pertumbuhan
 Faktor neurotropik ciliary (CNTF) telah menunjukkan adanya perlambatan
degenerasi retina pada sejumlah model hewan. Tahap II uji klinis sedang
dilakukan, dengan menggunakan bentuk dienkapsulasi dari sel-sel epitelium
pigmen retina menghasilkan CNTF (Neurotech) untuk pasien dengan sindrom
Usher dan RP. Sel-sel ini harus dikemas dengan pembedahan yang diletakkan ke
dalam mata. Tahap I hasil uji coba klinis telah mendukung.

 Transplantasi
Transplantasi sel epitelium pigmen retina telah dittranspalntasikan ke dalam ruang
subretinal untuk menyelamatkan fotoreseptor pada hewan model retinitis
pigmentosa. Salah satu pendekatan yang mungkin berguna adalah modifikasi ex
vivo pada sel-sel yang terdapat faktor-faktor trofik.

 Prostesis retina
Sebuah chip prostesis atau phototransducing retina ditanamkan pada permukaan
retina dan telah diteliti selama beberapa tahun. Lapisan sel ganglion retina yang
sehat dapat dirangsang, dan implan pada hewan model memiliki stabilitas jangka
panjang. Dalam sebuah studi oleh Humayun et al, ini telah terbukti bermanfaat
pada manusia. Satu pasien yang tidak punya persepsi cahaya, mampu melihat dan
melokalisasi senter setelah prostesis pada retinitis pigmentosa

 Terapi gen
Terapi gen masih dalam penelitian, dengan harapan untuk menggantikan protein
yang rusak dengan menggunakan vektor DNA (misalnya, adenovirus, Lentivirus).

Prognosis
Retinitis pigmentosa merupakan suatu progress yang kronik. Penampakan klinis
tergantung pada jenis dari kelainan yang terjadi, masing-masing bentuk keparahan dapay
menyebabkan kebutaan.