PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

RS. PROF. W.Z. JOHANES KUPANG

NUSA TENGGARA TIMUR
2019-2020

BAB BERDARAH
1. Pengertian (Definisi) Perdarahan saluran cerna adalah hilangnya darah dalam jumlah yang
tidak normal pada saluran cerna mulai dari rongga mulut hingga ke
anus.Volume darah yang hilang dari saluran cerna dalam keadaan
normal sekitar 0,5 – 1,5 mL per hari(1).
Hematochezia adalah keluar darah peranus dan perdarahn saluran cerna
bagian distal dari ligamentun treiz.(2)
2. Anamnesis 1. Tentukan apakah anak betul-betul mengalami perdarahan saluran
cerna dari produk muntahan dan tinja. Bebarapa kasus yang
sering dikelirukan dengan perdarahan saluran cerna antara lain
adalah:
 Tertelan darah ibu pada saat persalinan atau saat menyusu
akibat puting yang lecet
 Tertelan darah epistaksis
 Mengkonsumsi makanan dan obat-obatan tertentu
2. Tentukan seberapa banyak volume darah yang hilang untuk
menentukan berat, ringannya perdarahan saluran cerna dan
tanyakan tanda – tanda gangguan hemodinamik yang terjadi
3. Tanyakan warna darah dan jenis perdarahannya untuk
menentukan lokasi perdarahannya.
4. Tanyakan durasi perdarahan untuk menentukan kronisitas
perdarahan.
5. Tanyakan gejala-gejala penyerta lain dan faktor risiko yang
mengarah pada penyebab tertentu. Gejala penyerta
gastrointestinal antara lain diare, cramping, nyeri perut,
konstipasi, muntah. Gejala sistemik yang perlu ditanyakan antara
lain, demam, timbulnya ruam, pusing, pucat, sesak napas, berdebar-
debar, ekstremitas dingin.
 Hematochesia akut disertai nyeri perut hebat pada anak
yang tampak sakit berat bisa merupakan komplikasi dari
intususepsi, volvulus, hernia inkarserata, atau thrombosis
mesenteric.
 Hematoschesia tanpa disertai rasa nyeri dapat disebabkan
oleh divertikulum Meckel, polip, duplikasi intestinal, massa
submukosa usus, malformasi vaskular atau aneurisma arteri
mesenterika.
6. Riwayat penyakit sebelumnya: riwayat perdarahan, riwayat
penyakit hati
7. Riwayat penyakit keluarga: penyakit perdarahan (- bleeding
diatheses), penyakit hati kronik, penyakit saluran cerna (polip,
ulkus, kolitis), pemakaian obat-obatan tertentu
8. Riwayat minum obat-obatan yang mengiritasi mukosa
(mengkonsusmsi dalam jangka panjang) seperti NSAID, steroid,
obat-obatan sitostatika tertentu.
 9. Riwayat trauma abdomen
3. Pemeriksaan Fisik 1. Tentukan berat ringannya perdarahan dengan melihat keadaan
umum pasien, status -hemodinamik, perkiraan volume darah yang
hilang dan warna dari perdarahan :
 Perdarahan yang berat ditandai dengan keadaan umum
pucat, gelisah, letargis dan nyeri perut.
2. Anemis (pucat) penting untuk memperkirakan banyaknya
kehilangan darah. -Indikator terbaik yang menunjukkan adanya
perdarahan berat dan tanda-tanda awal gagal jantung adalah resting
tachycardia dan perubahan tekanan darah dengan perubahan
ortostatik. Perubahan ortostatik didefinisikan sebagai
peningkatan denyut nadi 20 X/menit atau penurunan tekanan
darah sistolik sebesar 10 mmHg atau lebih dari perubahan posisi
supine ke posisi duduk. Perdarahan yang berlangsung baik kronis
maupun akut dapat menimbulkan dekompensasi jantung.
3. Tanda–tanda fisis yang sering dijumpai pada anak dengan
perdarahan saluran cerna
 10. Kriteria
Diagnosis

11. Diagnosis Kerja

12. Diagnosis
Banding

6. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium

 Uji Guaiac dengan sampel tinja untuk mengetahui
perdarahan tersembunyi atau untuk konfirmasi apakah materi
dalam sampel tinja adalah darah. Pemeriksaan ini cukup sensitif
 dan spesifik. Hasil positif palsu dijumpai apabila sampel yang
diperiksa mengandung hemoglobin atau myoglobin dari
daging, lobak, ferrous sulfat (ph tinja <6), tomat, ceri merah
segar. Hasil negatif palsu dijumpai apabila sampel yang
diperiksa mengandung vitamin C atau penyimpanan feses >4
hari.
 Pemeriksaan hemoglobin, hematokrit dan red blood
count(RBC). Perdarahan kronis ditandai dengan penurunan
RBC, hemoglobin dan hematokrit. Anemia dengan RBC
normal menunjukkan perdarahan akut, sedang anemia
dengan RBC rendah menunjukkan perdarahan kronis.
 Apabila tidak ada tanda-tanda syok, penyakit sistemik ataupun
penyakit hati dapat -dilakukan pemeriksaan berikut: darah
rutin lengkap, laju enap darah (LED),Blood Urea
Nitrogen(BUN), prothrombin time(PPT),partial thromboplastin
time (APTT), Guiac dari sampel tinja dan muntahan
 Apabila ada tanda-tanda syok, penyakit sistemik dan
penyakit hati dilakukan -pemeriksaan sebagi berikut:
darah rutin lengkap, LED, BUN, waktu protrombin, APTT,
Guiac dari sampel tinja dan muntahan, golongan darah dan
cross match, AST, ALT, GGT, BUN, kreatinin, albumin, protein
total.
2. Foto polos abdomen -Untuk melihat tanda-tanda enterokolitis
nekrotikans seperti dilatasi usus, penebalan -dinding usus dan
pneumatosis intestinal
3. Bariem enema -Untuk melihat adanya polip, malrotasi atau
intususepsi -Foto kontras saluran cerna bagian atas -Pada kasus
perdarahan saluran cerna atas disertai gejala disfagia, odinofagia,
atau -drooling
4. Ultrasonografi abdomen -Untuk melihat adanya hipertensi portal
dan penyakit hati kronis
5. CT scan dan MRI: Untuk melihat kondisi vaskularisasi abdomen -
6. Technetium99m-pertechnetate Scan (Meckel’s scan) -Untuk
mendeteksi adanya Divertikulum Meckel
7. Technetium99m-labelled red cells -Untuk melokalisir perdarahan
kecildan intermiten dengan kecepatan perdarahan -0,1-0,3
mL/menit (500 mL/hari)
8. Angiografi -Diindikasikan untuk lesi perdarahan aktif atau
perdarahan kronik rekuren yang -tidak tampak dengan
pemeriksaan lain. Agar sumber perdarahan dapat diketahui
diperlukan kecepatan perdarahan > 0,5 mL/menit.Spesifisitas
mencapai 100% tetapi sensitivitasnya lebar tergantung pada
kecepatan perdarahannya.
7. Terapi 1. Suportif :
- Stabilisasi hemodinamik dengan resusitasi cairan intravena
kristaloid (Ringer Laktat atau Normal Saline).
- Oksigenasi diberikan pada perdarahan aktif masif dengan
syok.
- -Pada perdarahan masif diberi transfusi darah ( - Whole blood,
PRC) untuk memperbaiki oxygen-carrying capacity. Transfusi
 darah sebaiknya diberikan hingga mencapai hematokrit
kurang dari 30 untuk menghindari kondisi overtransfusedyang
dapat meningkatkan tekanan porta dan memicu perdarahan
berulang. Pemantauan hematokrit diperlukan pada kasus
perdarahan aktif. Koreksi koagulasi atau trombositopeni
apabila ada indikasi - (Fresh Frozen Plasma, trombosit)
- Koreksi gangguan elektrolit bila ada
2. Pengobatan spesifik untuk mengontrol perdarahan :
-Perdarahan aktif : -Gastric Acid Secretion Inhibitor
 IV :Ranitidin (histamin-2 antagonis) 1 mg/kgBB
dilanjutkan 2–4 mg/kgBB/hari , infus kontinu atau 3 – 5
mg/kgBB/hari terbagi dalam 3 dosis (bolus)
 Pantoprazole ( - proton pump inhibitor/PPI): anak-anak
<40 kg: 0,5-1 mg/kgBB/hari iv sekali sehari, anak-anak
>40 kg: 20-40 mg sekali sehari (maksimum 40 mg/hari)
 Agen vasoaktif IV : -Mempunyai efek menurunkan
tekanan vena porta dengan menurunkan aliran darah
splanik.Okreotid ( - somatostatin analog): 1
mcg/kgBBiv bolus (maksimal 50 mcg) dilanjutkan 1–
4 mcg/kgBB/jam. Bila perdarahan sudah terkontrol
dosis diturunkan 50% perlahan-lahan tiap 12 jam
hingga mencapai 25% dosis pertama baru
diberhentikan. Okreotid lebih disukai karena lebih
sedikit menimbulkan efek samping sistemik dibanding
vasopresin dan juga mempunyai efek mengurangi
sekresi asam lambung. Efek samping yang sering
dijumpai adalah hiperglikemia.
 Vasopresin ( - antidiuretic hormone) 0,002 – 0,005
unit/kgBB/menit tiap 12 jam kemudian diturunkan
dalam 24-48 jam (maksimum 0,2 unit/menit).
Vasopresin mempunyai efek samping vasokonstriksi
perifer dan memicu gagal ginjal.
3. Mencegah perdarahan
 Gastric Acid Secretion Inhibitor (oral)
- Ranitidin (histamin-2 antagonis) 2-3 mg/kgBB/kali,
2 atau 3 kali per hari -(maksimum 300 mg/hari)
- Famotidin (histamin-2 antagonis) 0,5
mg/kgBB/kali, dua kali sehari -(maksimum 40
mg/hari)
- Lansoprazol (PPI) 1–1,5 mg/kgBB/hari, satu atau dua
kali sehari (maksimum -30 mg dua kali sehari)
- Omeprazol (PPI) 1-1,5 mg/kgBB/ hari satu atau dua
kali sehari (maksimum -20 mg dua kali sehari)
- Adhesive protection of Ulcerated Mucosa - (Oral) :
- Sukralfat ( - Local adhesive paste) 40-80
mg/kgBB/ hari terbagi 4 dosis (maksimum 1.000
mg/dosis terbagi dalam 4 dosis)
4. Pemasangan NGT: bertujuan untuk mengeluarkan sisa jendalan
darah, melihat -apakah perdarahan masih berlangsung dan untuk
persiapan endoskopi emergensi.
 5. Endoskopi : Gastroskopi : terapiligasi dan skleroterapi
dilakukan untuk perdarahan karena varises esophagus.
6. Kolonoskopi -Terapi polipektomi
7. Antibiotik sesuai indikasi -
8. Angiografi -Menggunakan teknik embolisasi atau pemberian
vasopresin. Pemberian vasopresin lebih bermanfaat pada
perdarahan difus atau perdarahan dari pembuluh darah kecil
8. Edukasi
9. Prognosis
10. Tingkat Evidens
11. Tingkat Rekomendasi
12. IndikatorMedis
13. Kepustakaan