No. Dokumen :
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
N Tidak
Kegiatan Ya Tidak
o Berlaku
1. Apakah Kepala Puskesmas mengundang penanggung
jawab program dan pelaksanan pelayanan
untuk merencanakan kegiatan tertib
administratif dan pengembangan teknologi
2. Apakah Penanggung jawab program dan pelaksanan
program mencatat rencana tertib administratif
dan pengembangan teknologi
3. Apakah Penanggung jawab program dan pelaksana
program melaksanakan tertib administratif dan
pengembangan teknologi
4. Apakah Pelaksana program melaporkan kegiatan
pelaksanaan tertib administratif dan
pengembangan teknologi kepada penanggung
jawab program
5. Apakah Penanggung jawab program melaporkan
kegiatan pelaksanaan tertib administratif dan
pengembangan teknologi kepada kepala
Puskesmas
6. Apakah Kepala Puskesmas menyerahkan laporan
pelaksanaan tertib administratif dan
pengembangan teknologi kepada Ka TU
7. Apakah Ka TU mengarsip pelaksanaan tertib
administratif dan pengembangan
CR : ........................................%
..............................................
Auditie Pelaksana / Auditor
(.....................................) (.....................................)