PEMERINTAHAN KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILEBUT
Jln. Raya Cilebut Timur RT 02 RW 03 Kec. Sukaraja Kab. Bogor 16710
Telp. (0251) 7543172 Email : pusk_cilebut@yahoo.co.id

PERNYATAAN
MENENTUKAN PETUGAS YANG MELAYANI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………......................................... L/P*

Umur : ………………………………………………………. Thn

Hubungan dengan : …………………….........................................................

pasien

Alamat : …………………….........................................................

……………………......................... Telp ........................

Menyatakan bahwa:
Nama : …………………............................. L/P*(nama pasien)

Umur : ……………………………………………….. Thn/Bln/Hr*

No. Rekam Medis : …………………….........................................................

Memilih di layani oleh petugas yang bernama ………………………………………..

Pernyataan ini dibuat atas kesadaran sendiri dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Cilebut, …………………………………….
Mengetahui, Yang Membuat pernyataan
Petugas (Ayah/Ibu/Suami/Istri/………….. sebutkan)*

(………………………………………) (………………………………………)
Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas

*)Coret yang tidak perlu