DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIS
Alamat: Jl.Sejahtera No.3 Nanga Kalis, Kec.Kalis. Kode Pos 78756
e-mail: pusk.kalis@yahoo.co.id
/Nomor :……………………………………...
Kepada
Yth. ………………………………………
………………………………………
………………………………………
Di-
………………………………