Formulir RL2A Dan 2B BARU

DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
BULAN
Halaman 1
NAMA RUMAH SAKIT : No. Kode RS :

PASIEN KEL JLH
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR (H & M) ME- JUMLAH PA-
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT NURUT SEX PASIEN SIEN
URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ KELUAR KEL.
HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14) MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
BAB I PENYAKIT INFEKSI DAN PARASIT TERTENTU
01 001 A 00 Kolera
02 002 A 01 Demam tifoid dan paratifoid
03 003 A 03 Sigelosis
04 004.0 A 06.4 Abses hati amuba
05 004.9 A 06.0-.3.5-.9 Amubiasis lainnya
06 005 A 09 Diare & gastroenteritis oleh penyebab
infeksi tertentu (kolitis infeksi)
07 006 A 02.A 04-A 05. Penyakit infeksi usus lainnya
A 07-A 08
08 007.0 A 15.0 Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) dengan/ tanpa
biakan kuman TB
09 007.1 A 15.1-A 16.2 Tuberkulosis paru lainnya
10 007.9 A 16.3-.9 Tuberkulosis alat napas lainnya
11 008.0 A 17.0 Meningitis tuberkulosa
12 008.1 A 17.1 - .9 Tuberkulosis susunan saraf pusat lainnya
13 008.2 A 18.0 Tuberkulosis tulang dan sendi
14 008.3 A 18.2 Limfadenitis tuberkulosa
15 008.4 A 19 Tuberkulosis milier
16 008.9 A 18.1.3-.8 Tuberkulosis lainnya
17 009 A 20 Sampar/Pes
18 010 A 23 Bruselosis
19 011 A 30 Lepra/Kusta
20 012 A 33 Tetanus neonatorum
21 013 A 34-A 35 Tetanus lainnya
22 014 A 36 Difteria
23 015 A 37 Pertusis/Batuk rejan
24 016 A 39 Infeksi meningokok
25 017 A 40-A 41 Septisemia
26 018.0 A 22 Anthraks
27 018.9 A 21,24-28 Penyakit bakteria lainnya
A 31-32,38-42-49
28 019 A 50 Sifilis bawaan
28 020 A 51 Sifilis dini
30 021 A 52 - A 53 Sifilis lainnya
31 022 A 54 Infeksi gonokok
32 023 A 55 - A 56 Penyakit klamidia yg ditularkan melalui
hubungan seksual
33 024 A 57 - A 64 Infeksi lainnya yang terutama ditularkan
melalui hubungan seksual
34 025 A 68 Demam bolak balik
35 026 A 71 Trakoma
36 027 A 75 Demam tifus
37 028 A 80 Poliomielitis akut
38 029 A 82 Rabies
39 030 A 83- A 86 Ensefalitis virus
40 031 A 95 Demam kuning

41 032.0 A 90, A 92 Demam dengue dan demam virus tular
nyamuk
42 032.1 A 91 Demam berdarah dengue
43 032.9 A 93 - A 94 Demam virus dan demam berdarah virus tular
A 96 - A 99 serangga lainnya
44 033 B 00 Infeksi herpesvirus (Herpes simpleks)
45 034 B 01 - B 02 Varisela (cacar air) dan zoster (herpes zoster)
BULAN Formulir Rl2a
Halaman 2
PASIEN KEL JLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
46 035 B 05 Campak
47 036 B 06 Rubela
48 037 B 16 Hepatitis B akut
49 038.0 B 15 Hepatitis A akut
50 038.1 B 17.1 Hepatitis C akut
51 038.2 B 17.2 Hepatitis E akut
52 038.9 B17.0.8.B18- B19 Hepatitis virus lainnya
53 039 B 20 - B 24 Penyakit virus gangguan defisiensi imun
pada manusia (HIV)
54 040 B 26 Gondong
55 041 A 81, A87-A89 Penyakit virus lainnya
B 03- B04, B07-B09
B 25, B 27-B 34
56 042 B 35 - B 49 Mikosis
57 043 B 50 - B 54 Malaria (Included all malaria)
58 044 B 55 Lesmaniasis
59 045 B 56 - B 57 Tripanosomiasis
60 046 B 65 Skistosomiasis (Bilharziasis)
61 047 B 66 Infeksi trematoda lainnya
62 048 B 67 Ekinokokosis
63 049 B 72 Drakunkuliasis
64 050 B 73 Onkosersiasis
65 051 B 74 Filariasis
66 052 B 76 Penyakit cacing tambang
67 053 B 68-B 71,B 75, Helmintiasis lain
B 77 - B 83
68 054.0 B 90.9.1 Paru/lobus luluh akibat TB
69 054.1 B 90.9.2 Sindrom obstruksi pasca TB
70 054.9 B 90.0 - .8 Sekuele (gejala sisa) TB lainnya
71 055 B 91 Sekuele (gejala sisa) poliomyelitis
72 056 B 92 Sekuele (gejala sisa) lepra
73 057.0 A 66 Patek (Frambusia)
74 057.1 A 70 Infeksi Klamedia
75 057.2 B 58 Toksoplasmosis
76 057.9 A 65, A67,A69-A70 Penyakit infeksi dan parasit lainnya
A 74, A77 - A 79,
B 58-64,85-89,94-
99
J U M LAH
BAB II NEOPLASMA
77 058.0 C 00 - C 10 Neoplasma ganas bibir, rongga mulut,
kelenjar liur, faring, tonsil
78 058.1 C 11 Neoplasma ganas nasofaring

faring, lainnya & YTT
80 059 C 15 Neoplasma ganas esophagus
81 060 C 16 Neoplasma ganas lambung
82 061 C 18 Neoplasma ganas kolon
83 062 C 19 - C 21 Neoplasma ganas daerah rektosigmoid,
rektum dan anus
84 063 C 22 Neoplasma ganas hati dan saluran empedu
Intrahepatik
85 064 C 25 Neoplasma ganas pancreas
86 065 C 17, C 23- Neoplasma ganas usus halus dan alat cerna
C 24,C26 lainnya
87 066 C 32 Neoplasma ganas laring
88 067.0 C 33 Neoplasma ganas trakea
89 067.9 C 34 Neoplasma ganas bronkus dan paru
90 068.0 C 38.1-.8 Neoplasma ganas mediastinum
BULAN Formulir Rl2a
Halaman 3

PASIEN KEL JLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
91 068.9 C 30, C 31, Neoplasma ganas sistem napas dan alat
C 37-C38.0,C 39 rongga dada lainnya
92 069 C 40 - C 41 Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan sendi
93 070 C 43 Melanoma ganas kulit
94 071 C 44 Neoplasma ganas kulit lainnya
95 072.0 C 45 Mesotelioma
96 072 .9 C 46 - C 49 Neoplasma ganas jaringan ikat & jaringan
lunak
97 073 C 50 Neoplasma ganas payudara
98 074 C 53 Neoplasma ganas serviks uterus
99 075.0 C 54 Neoplasma ganas korpus uteri
100 075.9 C 55 Neoplasma ganas bagian uterus lainnya
dan YTT
101 076.0 C 56 Neoplasma ganas ovarium (indung telur)
102 076.1 C 58 Neoplasma ganas plasenta (uri)
103 076.9 C 51-C 52,C 57 Neoplasma ganas alat kelamin perempuan
lainnya
104 077 C 61 Neoplasma ganas prostat
105 078.0 C 60 Neoplasma ganas penis
106 078.1 C 62 Neoplasma ganas testis
107 078.9 C 63 Neoplasma ganas alat kelamin pria lainnya
108 079 C 67 Neoplasma ganas kandung kemih (buli-buli)
109 080.0 C 64 - C 65 Neoplasma ganas ginjal, pelvis ginjal
110 080.9 C 66 , C 68 Neoplasma ganas alat kemih lainnya
111 081 C 69 Neoplasma ganas mata dan adneksa
112 082 C 71 Neoplasma ganas otak
113 083 C 70, C 72 Neoplasma ganas bagian susunan saraf pusat
114 084.0 C 73 Neoplasma ganas kelenjar tiroid

115 084.1 C 74 - C 75 Neoplasma ganas kelenjar endokrin lain dan
dan struktur terkait
116 084.2 C 76 Neoplasma ganas tempat lain dan yang tidak
jelas batasannya
117 084.3 C 77 - C 80 Neoplasma ganas sekunder dan neoplasma
ganas kelenjar getah bening YTT
118 084.9 C 97 Neoplasma ganas primer tempat multipel
119 085 C 81 Penyakit Hodgkin
120 086 C 82 - C 85 Limfoma non Hodgkin
121 087 C 91 - C 95 Leukemia
122 088 C 88-C 90,C 96 Neoplasma ganas lain dari limfoid,
hematopoetik dan jaringan terkait lainnya
123 089 D 06 Karsinoma in situ serviks uterus
124 090 D 22 - D 23 Neoplasma jinak kulit
125 091 D 24 Neoplasma jinak payudara
126 092 D 25 Leiomioma uterus
127 093 D 27 Neoplasma jinak ovarium (indung telur)
128 094 D 30 Neoplasma jinak alat kemih
129 095 D 33 Neoplasma jinak otak dan susunan saraf
pusat lainnya
130 096.0 D 04 Karsinoma in situ kulit
131 096.1 D 05 Karsinoma in situ payudara
132 096.2 D 00 - D 03 Karsinoma in situ lainnya
D 07 - D 09
133 096.3 D 12.6 Polip gastrointestinal
134 096.4 D 14.1 - .4 Neoplasma jinak sistem napas lainnya
135 096.5 D 15.2 Neoplasma jinak mediastinum
136 096.6 D 10 - Neoplasma jinak lainnya
D12.0-.5,.7-.9, D 13
– D14.0
D15.0.1 D .7.9-D12,
D 21.D 26, D 28-29,
D31 – 32
D34-D36
BULAN Formulir Rl2a
Halaman 4

PASIEN KEL JLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
137 096.9 D 37 - D 48 Neoplasma yang tak menentu perangainya
dan yang tak diketahui sifatnya
J U M LAH
BAB III PENYAKIT DARAH DAN ORGAN PEMBUAT DARAH & GANGGUAN TERTENTU YANG MELIBATKAN IMUN
138 097 D 50 Anemia defisiensi zat besi
139 098 .0 D 59 Anemia Hemolitik
140 098 .1 D 61 Anemia aplastik lainnya
141 098 .9 D 51 – D 58, Anemia lainnya
D60, D62 - D 64
142 099 .0 D 70 Agranulositosus
143 099 .1 D 74 Metahaemoglobinema
144 099 .9 D 65 – D 69, Kondisi hemoragik dan penyakit darah dan organ
D 71 – D 73, pembuat darah lainnya
D 75 – D 77
145 100 D 80 – D 89 Penyakit tertentu yang menyangkut mekanisme
J U M LAH
BAB IV PENYAKIT ENDOKRIN, NUTRISI DAN METABOLIK
146 101 E 00 - E 02 Gangguan tiroid berhubungan dengan
Defisiensi iodium
147 102 E 05 Tirotoksikosis (hipertiroidisme)
148 103.0 E 03 Hipotiroidisme lain
149 103.1 E 04 Penyakit gondok nontoksik lain
150 103.2 E 06 Tiroiditis
151 103.9 E 07 Gangguan kelenjar tiroid lainnya
152 104.0 E 10 Diabetes melitus bergantung insulin
153 104.1 E 11 Diabetes melitus tidak bergantung insulin
154 104.2 E 12 Diabetes melitus berhubungan malnutrisi
155 104.3 E 13 Diabetes melitus YDT lainnya
156 104.9 E 14 Diabetes melitus YTT
157 105 E 40 - E 46 Malnutrisi
158 106 E 50 Defisiensi vitamin A
159 107 E 51 - E 56 Defisiensi vitamin lainnya
160 108 E 64 Gejala sisa malnutrisi dan defisiensi gizi
Lainnya
161 109 E 66 Obesitas
162 110 E 86 Deplesi volume (dehidrasi)
163 111 E15-35,58 63,65,67- Gangguan endokrin, nutrisi dan metabolik
E85,87-90 Lainnya
J U M LAH
BAB V GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU
164 112 F 00 - F 03 Demensia
165 113 F 10 Gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan alkohol
166 114.0 F 11,F 12, F 14 Gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan opioida, atau kanabinoida
atau kokain
penggunaan sedativa atau hipnotika, atau
stimulansia lain, atau halusinogenika
168 114.9 F 17,F 18,F 19 Gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan tembakau, atau pelarut yang
mudah menguap, atau zat multipel dan zat
zat psikoaktif lainnya
169 115.0 F 20, F 21, Skizofrenia, gangguan skizotipal, psikotik
F 23 akut dan sementara
170 115 .1 F 22, F 24 Gangguan waham menetap dan induksi
171 115 .2 F 25 Gangguan skizoafektif
172 115 .9 F 28 - F 29 Gangguan psikotik nonorganik lainnya atau
YTT
173 116 .0 F 30, F 31 Episode manik dan gangguan afektif bipolar
174 116 .9 F 32 - F 39 Episoda depresif, gangguan depresif
berulang, gangguan suasana perasaan (mood
afektif) menetap, lainnya atau YTT
175 117 .0 F 40, F 41 Gangguan anxietas fobik, gangguan anxietas
Lainnya
176 117 .1 F 42 Gangguan obsesif - kompulsif
177 117 .2 F 43.1 Gangguan stress pasca trauma
178 117 .3 F 43.0, F 43.2, Reaksi terhadap stres berat dan gangguan
F 45, F 48 penyesuaian, gangguan somatoform, gangguan
neurotik lainnya
BULAN Formulir Rl2a
Halaman 5
PASIEN KEL JLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
179 117 .9 F 44 Gangguan disosiatif [konversi]
180 118 F 70 - F 79 Retardasi mental
181 119 .0 F 04, F 07, Sindrom amnesik dan gangguan mental
F 09 Organik
182 119 .1 F 50 - F 59 Sindrom makan, gangguan tidur, disfungsi
seksual, gangguan perilaku lainnya
183 119 .2 F 60 - F 69 Gangguan kepribadian, gangguan kebiasaan
dan impuls, gangguan identitas, gangguan
prevensi seksual
184 119 .3 F 80 - F 89 Gangguan perkembangan psikologis
185 119 .4 F 05-F06,F90- Gangguan hiperkinetik, perilaku, emosional
F 98 atau fungsi sosial khas, sosial khas,
gangguan "tic", dan gangguan mental
dan emosional lainnya
186 119 .9 F 99 Gangguan jiwa YTT
J U M LAH
BAB VI PENYAKIT SUSUNAN SARAF
187 120 G 00 - G 09 Penyakit radang susunan saraf pusat
188 121 G 20 Penyakit Parkinson
189 122 G 30 Penyakit Alzheimer
190 123 G 35 Sklerosis multipel
191 124 G 40 - G 41 Epilepsi
192 125 G 43 - G 44 Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya
193 126 G 45 Gangguan serangan peredaran otak sepintas
dan sindrom yang terkait
194 127 .0 G 56.0 Sindroma carpal tunnel
195 127 .1 G 56.2 Lesi saraf ulnaris
196 127 .2 G 56.3 Lesi saraf radialis
197 127 .3 G 56.8 Mononeuropati anggota tubuh bagian atas
lainnya
198 127 .9 G 50 – G 55, Gangguan saraf, radiks dan pleksus saraf
G 57 - G 59
199 128 .0 G 80 Infantil cerebral palsy
200 128 .9 G 81-G 83 Sindrom paralitik lainnya

201 129 .0 G 21 Parkinson sekunder
202 129 .1 G 92 Toksik insefalopati
203 129 .9 G 10-13,G26 Penyakit susunan saraf lainnya
G 31-32,B36-B37
G 46-47G60-73,
G 90-G91,G93-G99
J U M LAH
204 130 H 00 - H 01 Radang kelopak mata

205 131 H 10 - H 13 Konjungtivitis dan gangguan lain konjungtiva
206 132 H 15 - H 19 Keratitis dan gangguan lain sklera dan kornea
207 133 H 25 - H 28 Katarak dan gangguan lain lensa
208 134 H 33 Ablasi dan kerusakan retina
209 135 H 40 - H 42 Glaukoma
210 136 H 49 - H 50 Strabismus
211 137 H 52 Gangguan refraksi dan akomodasi
212 138 H 54 Buta dan rabun
213 139 .0 H 02 - H 03 Gangguan lain kelopak mata
214 139 .1 H 04 - H 06 Gangguan sistim lakrimal dan orbita
215 139 .2 H 20 - H 22 Iridosiklitis dan gangguan lain iris dan
badan silier
216 139 .3 H 30 - H 32 Gangguan koroid dan korioretina
217 139 .4 H 34 Sumbatan vaskular retina
218 139 .5 H 35 - H 36 Gangguan lain retina
219 139 .6 H 43 - H 45 Gangguan badan kaca dan bola mata
220 139 .7 H 46 - H 48 Gangguan saraf optik dan saraf penglihatan
221 139 .8 H 51 Gangguan lain gerakan mata binokular
222 139 .9 H 53 Gangguan daya lihat
223 139.10 H 55 Nistagmus & pergerakan mata yang tidak teratur
lainnya
BULAN Formulir Rl2a
Halaman 6

PASIEN KEL JLH
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR (H & M) ME- JUML PA-
AH
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT NURUT SEX PASIE SIEN
N
URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5- 15- 25-44 45-64 65+ KELU KEL.
14 24 AR
HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14 MATI
)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
224 139 .11 H 55 - H 59 Penyakit lain mata dan adneksa
J U M LAH
BAB VIII PENYAKIT TELINGA & PROS MASTOIDEUS
225 140 H 65 - H 75 Otitis media dan gangguan mastoid dan
telinga tengah
226 141 H 90 - H 91 Gangguan daya dengar
227 142 .0 H 61.8 Fistula/Kista preaurikel
228 142.1 H 83.3 Efek kebisingan telinga bagian dalam
229 142 .9 H60-61.3.9 H62 Penyakit telinga dan prosesus mastoid
H 80-H83.0,H83.2-
H83.8-H83.9H92-
H95
J U M LAH
BAB IX PENYAKIT SISTEM SIRKULASI DARAH

230 143 I 00 - I 02 Demam reumatik akut
231 144 I 05 - I 09 Penyakit jantung reumatik kronik
232 145 I 10 Hipertensi esensial (primer)
233 146 I 11 - I 15 Penyakit hipertensi lainnya
234 147 I 21 - I 22 Infark miokard akut
235 148 I 20,I23-I 25 Penyakit jantung iskemik lainnya
236 149 I 26 Emboli paru
237 150 I 44 - I 49 Gangguan hantaran dan aritmia jantung

238 151 I 50 Gagal jantung
239 152 .0 I 42 - I 43 Kardiomiopati
240 152 .9 I 27 - I 41,51-52 Penyakit jantung lainnya
241 153 I 60 - I 62 Perdarahan intrakranial
242 154 I 63 Infark serebral
243 155 I 64 Strok tak menyebut perdarahan atau infark
244 156 I 65 - I 69 Penyakit serebrovaskular lainnya
245 157 I 70 Aterosklerosis
246 158 .0 I 73.0 Sindroma raynaud’s
247 158 .9 I 73, I 73,8 – Penyakit pembuluh darah perifer lainnya
I 73,9
248 159 I 74 Emboli dan trombosis arteri
249 160 I 71 - I 72,77-79 Penyakit arteri, arteriol dan kapiler lainnya
250 161 I 80 - I 82 Flebitis, tromboflebitis, emboli dan trombosis
vena
251 162 I 83 Varises vena ekstremitas bawah
252 163 I 84 Hemoroid/Wasir
253 164 .0 I 85 Varises esofagus
254 164 .9 I 86 - I 99 Penyakit sistem sirkulasi lainnya
J U M LAH
BAB X PENYAKIT SISTEM NAPAS
255 165 .0 J 02 Faringitis akut
256 165 .9 J 03 Tonsilitis akut
257 166 J 04 Laringitis dan trakeitis akut
258 167 J 00 - J 01 Infeksi saluran napas bagian atas akut
J 05 - J 06 lainnya
259 168 J 10 - J 11 Influensa
260 169 J 12 - J 18 Pneumonia
261 170 J 20 - J 21 Bronkitis akut dan bronkiolitis akut
262 171 J 32 Sinusitis kronik
263 172.0 J 30.3 Alergi Rhinitis akibat kerja
264 172.1 J 34.8 Ucus mucosa hidung dan perforasi septum nasi
265 172 .9 J 30.0 - J 30.2, Penyakit hidung dan sinus hidung lainnya
J 30.4 - J 31,
J 33 - J 34.0, J 34.3
BULAN Formulir Rl2a
Halaman 7

PASIEN KEL JLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
266 173 J 35 Penyakit tonsil dan adenoid kronik
267 174 J 36 - J 39 Penyakit saluran napas bagian atas lainnya
268 175 J 40 - J 44 Bronkitis, emfisema dan penyakit paru
obstruktif kronik lainnya
269 176 .0 J 45 Asma
270 176.9 J 46 Status Asmatikus
271 177 J 47 Bronkiektasis
272 178 J 60 - J 65 Pneumokoniosis
273 179.0 J 85.1.2 Abses paru
274 179.1 J 93 Pneumotoraks
275 179.2 J 86 Piotoraks [empiema]
276 179..3 J 90 - J 91 Efusi pleura (empiema)
277 179.4 J 66.0 Bisinosis
278 179.5 J 67 Pneumonitis Hipersensitivity akibat abu organik
279
Gangguan pernapasan akibat menghirup zat
179.6 J 68
kimia, gas, asap dan uap
280 179.7 J 92 Plak pleural
281 179.9 J 22, J 66.1 -2, Penyakit sistem napas lainnya
J 66.8, J 69 -
J 85.0,.3 – J 89
J 94 - J 99
J U M LAH
BAB XI PENYAKIT SISTEM CERNA
282 180 K 02 Karies gigi
283 181.0 K 00 – K 01 Gangguan perkembangan dan erupsi gigi
termasuk impaksi
284 181.1 K 03 Penyakit jaringan keras gigi lainnya
285 181.2 K 04 Penyakit pulpa dan periapikal
286 181.3 K 05 – K 06 Penyakit gusi, jaringan periodontal dan tulang
alveolar
287 181 .9 K 07 – K 08 Kelainan dentofasial termasuk maloklusi
288 182 .0 K 09 – K 10 Kista rongga mulut dan penyakit pada rahang
289 182 .1 K 11 Penyakit kelenjar liur
290 182 .2 K 12 Penyakit jaringan lunak mulut (Stomatitis) dan
lesi yang berkaitan
291 182 .9 K 13 - K 14 Penyakit bibir, mukosa mulut lainnya dan lidah
292 183 K 25 - K 27 Tukak lambung dan duodenum
293 184 K 29 Gastritis dan duodenitis
294 185 .0 K 30 Dispepsia
295 185. 9 K 20 - K 23, Penyakit esofagus, lambung dan duodenum
K 28 - K 31 lainnya
296 186 K 35 - K 38 Penyakit apendiks
297 187 K 40 Hernia inguinal
298 188 K 41 - K 46 Hernia lainnya
299 189 K 50 - K 51 Penyakit Crohn dan tukak kolitis
300 190 K 56 Ileus paralitik dan obstruksi usus tanpa Hernia
301 191 K 57 Penyakit Divertikel usus
302 192 .0 K 58 Sindrom usus ringkih (Irritable bowel syndrome)
303 192 .9 K 52-K55,59-67 Penyakit usus dan peritoneum lainnya
304 193 K 70 Penyakit Hati Alkohol
305 194 .0 K 72 Koma hepatikum dan hepatitis fulminan
306 194 .1 K 73 Hepatitis kronik
307 194 .2 K 74.6 Sirosis hati
308 194 .3 K 76.0 Perlemakan hati
BULAN Formulir Rl2a
Halaman 8
PASIEN KEL JLH
UR DTD TERPERINCI 0-28 28 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ KELUAR KEL.
UT HR-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
309 194 .4 K 76.6 Hipertensi portal
310 194 .5 K 76.7 Sindrom hepatorenal
311 194 .6 K 71 Penyakit hati akibat bahan beracun di tempat
kerja
312 194 .9 K 71,K74.0-5, Penyakit hati lainnya
K 75,
K76.1-.5,.8,.9 K
77
313 195 .0 K 80 Kolelitiasis
314 195 .9 K 81 Kolesistitis

315 196 K 85 - K 86 Pankreatitis akut dan penyakit pankreas lainnya
316 197 K 82 - K 83, Penyakit sistem cerna lainnya
K87-K93
J U M LAH
BAB XII PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUB KUTAN
317 198 L 00 - L 08 Infeksi kulit dan jaringan subkutan
318 199.0 L 23 - L 24 Dermatosis akibat kerja
319 199.9 L 10 – L22, L 25 Penyakit kulit dan jaringan subkutan lainnya
– L99
J U M LAH
BAB XIII PENYAKIT SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN JARINGAN IKAT
320 200 .0 M 05 - M 06 Artritis reumatoid
321 200 .1 M 07 Psoriasis dan artropati enteropati
322 200 .2 M 08 - M 09 Artritis belia
323 200 .3 M 10 - M 11 Psoriasis dan atropati lainnya

324 200 .9 M 12 - M 14 Artropati dan artritis
325 201 M 15 - M 19 Artrosis
326 202 M 20 - M 21 Derformitas tungkai didapat
327 203 .0 M 00 - M 01 Artritis piogenik dan artritis pada penyakit infeksi
dan parasit YDK di tempat lain
328 203 .1 M 02 - M 03 Artropati reaktif
329 203 .9 M 22 - M 25 Kelainan sendi lainnya
330 204 .0 M 32 Lupus eritemateus sistemik
331 204 .9 M 30 - M 31, Gangguan jaringan ikat sistemik lainnya
M 33 - M 36
332 205 M 50 - M 51 Gangguan diskus servikal dan intervertebral
lainnya
333 206 .0 M 45 - M 49 Spondiloartropati seronegatif
334 206.1 M 54.5 Nyeri punggung bawah
335 206 .9 M 40 - M 44, Dorsopati lainnya
M 53 - M 54.0, M
54.4, M54.6,
M54.8,.9
336 207 .0 M 60 – M 64, Miopati dan reumatisme
M 65.0-M 65.3 .8 .9
– M 68
337 207.1 M 65.4 Penyakit de quervain

338 207.2 M 70 Gangguan jaringan lunak akibat yang
berhubungan dengan penggunaan tekanan
berlebihan
339 207 .9 M 71 - M 79 Gangguan jaringan lunak lainnya
340 208 M 80 - M 85 Gangguan struktur dan densitas tulang
341 209 M 86 Osteomielitis
342 210 M 87 - M 99 Penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan
ikat lainnya
J U M LAH
BAB XIV PENYAKIT SISTEM KEMIH KELAMIN
343 211 N 00 - N 01 Sindrom nefritik progresif cepat dan akut
344 212 .0 N 04 Sindrom nefrotik
BULAN
Formulir Rl2a
Halaman 9

PASIEN KEL JLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
345 212 .2 N 02.8 Nefropati Imunoglobulin A (Ig A)
346 212 .9 N 02.0 -.7,.9,N03, Penyakit glomerulus lainnya
N 05 - N 08
347 213 .0 N 12 Nefritis tubulo - interstitial, tidak
ditentukan akut atau kronik/pielonefritis
348 213.1 N 14.3 Nefropati disebabkan oleh logam – logam berat
349 213 .9 N 10 - N 11, Penyakit tubulo-interstitial ginjal lainnya
N 13, 14.0-2.4, 16
350 214 .0 N 17.8 Gagal ginjal akut akibat asam jengkol
351 214 .9 N 17.0-.2,.9-N19 Gagal ginjal lainnya
352 215 N 20 - N 23 Urolitiasis
353 216 N 30 Sistitis
354 217 N 25 - N 29, Penyakit sistem kemih lainnya
N 31 - N 39
355 218 N 40 Hiperplasia prostat
356 219 N 41 - N 42 Gangguan prostat lainnya
357 220 N 43 Hidrokel dan spermatokel
358 221 N 47 Prepusium berlebih, fimosis dan parafimosis
359 222 N 44 - N 46 Penyakit alat kelamin laki lainnya
N 48 - N 51
360 223 N 60 - N 64 Gangguan pada payudara
361 224 N 70 Salpingitis dan ooforitis
362 225 N 72 Radang serviks
363 226 .0 N 73 Radang panggul perempuan lainnya
364 226 .1 N 75.0.1 Kista dan abses kelenjar Bartholin

365 226 .9 N 71, N 74, Radang alat dalam panggul perempuan lainnya
N 75.8-N 77 (adneksitis)
366 227 N 80 Endometriosis
367 228 N 81 Prolaps alat kelamin perempuan
368 229 N 83 Gangguan bukan radang pada indung telur,
saluran telur dan ligamentum latum
369 230 .0 N 91.0,.1,.2 Amenore
370 230 .1 N 92.0,.1 Menoragi atau metroragi
371 230 .9 N 91.3-.5,92.2-.6 Gangguan haid Lainnya
372 231 N 95 Gangguan dalam masa menopause dan perime
nopause lainnya
373 232 N 97 Infertilitas perempuan
374 233 N 82,N84-N90,N93- Gangguan sistem kemih kelamin lainnya
N 94,N96,N98-N99
J U M LAH
BAB XV KEHAMILAN, PERSALINAN DAN MASA NIFAS
375 234 O 03 Abortus spontan
376 235 O 04 Abortus medik
377 236 .0 O 00 Kehamilan ektopik
378 236 .1 O 01 Mola hidatidosa
379 236 .2 O 05 Abortus lainnya
380 236 .9 O 02. O 06-O 08 Kehamilan lain yang berakhir dengan abortus
381 237 .0 O 14 Hipertensi gestasional (akibat kehamilan)
dengan proteinuria yang nyata/preeklamsia
382 237 .1 O 15 Eklampsia
383 237 .9 O 10-O13, O16 Edema, proteinuria dan gangguan hipertensi
dalam kehamilan, persalinan dan masa nifas
384 238 .0 O 44 Plasenta previa
385 238 .1 O 45 Solusio plasenta

BULAN Formulir Rl2a
Halaman 10

PASIEN KEL JLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
386 238 .9 O 46 Perdarahan antepartum YTK ditempat lain
387 239 .0 O 30 Kehamilan multipel
388 239 .1 O 40 Hidramnion
389 239 .2 O 42 Ketuban pecah dini
390 239 .3 O 48 Kehamilan lewat waktu
391 239 .9 O 31 - O 39 Perawatan ibu yang berkaitan dengan janin
O 41, O 43,O 47 dan ketuban dan masalah persalinan
392 240 . O 64 - O 66 Persalinan macet
393 241 O 72 Pendarahan pasca persalinan
394 242 .0 O 24 Diabetes melitus dalam kehamilan
395 242 .1 O 60 Persalinan prematur
396 242 .2 O 68 Persalinan dengan penyulit gawat janin
397 242 .3 O 84 Persalinan multipel
398 242 .9 O 20-O23,O25-O29 Penyulit kehamilan dan persalinan lainnya
O 61-O 63,O 67,
O 69-71
O 73-O75,O81-O83
399 243 O 80 Persalinan tunggal spontan
400 244 O 85 - O 99 Penyulit yang lebih banyak berhubungan
dengan masa nifas dan kondisi obstetrik
lainnya, YTK ditempat lain
J U M LAH
BAB XVI KONDISI TERTENTU YANG BERMULA PADA MASA PERINATAL
401 245 P 00 - P 04 Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhi
oleh faktor dan penyulit kehamilan persalin-
an dan kelahiran
402 246 P 05 - P 07 Pertumbuhan janin lamban, malnutrisi janin
dan gangguan yang berhubungan dengan ke-
hamilan pendek dan berat badan lahir rendah
403 247 P 10 - P 15 Cedera lahir
404 248 P 20 - P 21 Hipoksia intrauterus dan asfiksia lahir
405 249 P 22 - P 28 Gangguan saluran napas lainnya yang ber-
Hubungan dengan masa perinatal
406 250 P 35 - P 37 Penyakit infeksi dan parasit kongenital
407 251 P 38 - P 39 Infeksi khusus lainnya pada masa perinatal
408 252 P 55 Penyakit hemolitik pd janin & bayi baru lahir
409 253 .0 P 95 Lahir mati
410 253 .9 Kondisi lain yang bermula pada masa
P 08,P29,P50-54
P 56-P94,P96 Perinatal
J U M LAH
BAB XVII MALFORMASI, DEFORMITAS KONGENITAL DAN KELAINAN KROMOSOM
411 254 Q 05 Spina bifida
412 255 .0 Q 03 Hidrosefalus kongenital
413 255 .9 Q 00 - Q 02 Malformasi kongenital susunan saraf lain
Q 04, Q 06, Q 07
414 256 Q 20 - Q 28 Malformasi kongenital sistem peredaran darah
415 257 Q 35 - Q 37 Bibir celah dan langit-langit celah
416 258 Q 41 Tidak ada, atresia dan stenosis usus halus
417 259 Q 38,Q40,Q42-Q45 Malformasi kongenital sistem cerna lainnya
418 260 Q 53 Testis tidak turun
419 261 .0 Q 50 - Q 52 Malformasi kongenital alat kelamin wanita

420 261 .1 Q 54 - Q 56 Malformasi kongenital alat kelamin laki
421 261 .9 Q 60 - Q 64 Malformasi kongenital sistem kemih lainnya
422 262 Q 65 Deformasi kongenital sendi panggul
423 263 Q 66 Deformasi kongenital kaki
424 264 Q 67 - Q 79 Malformasi dan deformasi kongenital sistem
muskuloskeletal lain
425 265 Q 10-Q18,Q30-Q34, Malformasi kengenital lainnya
Q 80-Q89
426 266 .0 Q 90 Sindrom Down
427 266 .9 Q 91 - Q 99 Kelainan kromosom YTK ditempat lain
J U M LAH
BULAN Formulir Rl2a
Halaman 11

PASIEN KEL JLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
BAB XVIII GEJALA, TANDA DAN TANDA PENEMUAN LABORATORIUM, KLINIK ABNORMAL YTK
428 267 R 10 Nyeri perut dan panggul
429 268 R 50 Demam yang sebabnya tidak diketahui
430 269 R 54 Senilitas
431 270 .0 R 00 - R 01 Gejala pada jantung
432 270 .1 R 09.2 Gagal napas
433 270 .2 R 33 Retensi urin
434 270 .3 R 56 Kejang YTT
435 270 .4 R 75 Hasil laboratorium positif HIV
436 270 .5 R 95 Sindrom mati mendadak pada bayi
437 270 .9 R 02-R09.0,.1,.3,.8 Gejala, tanda dan penemuan klinik dan
R 11-R32,R34-R49, laboratorium tidak normal lainnya, YTK di
R 51-R53,R55,R57- tempat lain
R 74,76- R94,96-99
J U M LAH
BAB XIX CEDERA, KERACUNAN DAN AKIBAT SEBAB LUAR TERTENTU LAINNYA
438 271 S 02 Fraktur tengkorak dan tulang muka
439 272 S 12, 22, 32, T08 Fraktur leher, toraks atau panggul
440 273 S 72 Fraktur paha
441 274 S 42,S52,S62,82 Fraktur tulang anggota gerak lainnya
S 92, T10,T12
442 275 T 02 Fraktur meliputi daerah badan multipel
443 276 S 03,13, 23,33,43,53 Dislokasi, terkilir, teregang YDT dan daerah
S 63,73,83,93 T 03 badan multipel
444 277 S 05 Cedera mata dan orbita
445 278 S 06 Cedera intrakranial
446 279 S 26 - S 27, Cedera alat dalam lainnya
S 36 - S 37
447 280 S 07-08,17- Cedera remuk dan trauma amputasi YDT dan
18,28,38,
S 47-48,S57-58, daerah badan multipel
S67-68,77-78,87-88
S 97-98, T04-05
448 281 S 00-01,04,09-11, Cedera YDT lainnya, YTT dan daerah badan
S14-16,19-21,24-25, Multipel
S29-31,34-35,39-41,
S44-46,49-51,54-56,
S59-61,64-66,69-71,
S74-S76, S79-S81,
S84-S86
S89-91,94-96,99
T 00-01,06-07,09,11
T 13 - T14
449 282 .0 T 16 Benda asing pada telinga
450 282 .9 T 15, T 17 - T19 Akibat dari kemasukan benda asing melalui
lubang tubuh
451 283 T 20 - T 32 Luka bakar dan korosi
452 284 T 36 - T 50 Keracunan obat dan preparat biologik
453 285.0 T 52 Keracunan pelarut organik
454 285.1 T 56 Keracunan logam
455 285.2 T 59 Keracunan gas, asap dan uap lain
456 285.3 T 60 Keracunan pestisida
457 285 .9 T 51, T 53 -T55 Efek toksik bahan non medisinal lainnya
-T57, 58, T61- T 65
458 286 T 74 Sindrom salah perlakuan

459 287 .0 T 66 Efek radiasi YTT
460 287 .1 T 67 Efek panas dan pencahayaan
461 287 .2 T 70 Efek tekanan udara dan tekanan air
462 287 .9 T 33-T 35, T 68 - T Efek sebab luar lainnya dan YTT
69, T 71 – T 73, pembedahan dan perawatan YTK di tempat lain
T 75-T 78
463 288 T 79 - T 88 Penyulit awal trauma tertentu dan penyulit
pembedahan dan perawatan YTK di tempat lain
464 289 T 90 - T 98 Gejala sisa cedera, keracunan dan akibat
lanjut sebab luar
J U M LAH
BAB XXI FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEADAAN KESEHATAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN PELAYANAN KESEHATAN
465 290 .0 Z 00.0 Pemeriksaan kesehatan umum
466 290 .1 Z 00.1 Pemeriksaan kesehatan bayi dan anak secara
rutin
BULAN Formulir Rl2a
Halaman 12

PASIEN KEL JLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
467 290 .9 Z 00.2 - Z 13 Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan
untuk pemeriksaan khusus dan investigasi
lainnya
468 291 Z 21 Keadaan infeksi HIV asimtomatik
469 292 .0 Z2 3. 2 Imunisasi BCG
470 292 .1 Z2 3. 5 Imunisasi tetanus
471 292 .2 Z 24. 0 Imunisasi poliomielitis
472 292 .3 Z 24. 2 Imunisasi rabies
473 292 .4 Z 24. 4 Imunisasi campak
474 292 .6 Z 24. 6 Imunisasi hepatitis virus
475 292 .7 Z 27. 1 Imunisasi gabungan DPT (Difteri, Pertusis,
Tetanus)
476 292 .8 Z 23.0,.1,.3-.4,.6-.8 Imunisasi dan kemoterapi pencegahan lainnya
Z 24.1,.3.5,Z25-
Z 27.0,.2-Z29
477 292 .9 Z 20, Z 22 Orang lain dengan risiko gangguan kesehatan
yang berkaitan dengan penyakit menular
478 293 Z 30 Pengelolaan kontrasepsi
479 294 .0 Z 34 Pengawasan kehamilan normal
480 294 .1 Z 35 Pengawasan kehamilan dengan risiko tinggi
481 294 .9 Z 36 Seleksi antenatal
482 295 Z 38 Bayi lahir hidup sesuai tempat lahir
483 296 Z 39 Perawatan dan pemeriksaan pasca persalinan
484 297 .0 Z 46.0 Pemasangan dan penyesuaian kacamata dan
lensa kontak
485 297 .1 Z 41.2 Khitanan menurut agama dan adat kebiasaan
486 297 .2 Z 46.3 Pemasangan dan penyesuaian gigi palsu
487 297 .3 Z 50 Pelayanan yang melibatkan gangguan prosedur
rehabilitasi
488 297 .9 Z 40-Z41.0.1.3-. Orang yang mengunjungi pelayanan kesehatan
Z46,1.2.4-.9-Z49 untuk tindakan perawatan khusus lainnya
Z 51-Z54
489 298 Z 31-Z33,Z37. Penunjang sarana kesehatan untuk alasan
Z 55-Z99 Lainnya
J U M LAH
BAB XX SEBAB LUAR MORBIDITAS DAN MORTALITAS
1 299.0 V 01 - V 89 Kecelakaan angkutan darat
2 299.1 V 90 - V 94 Kecelakaan angkutan air
3 299.2 V 95 - V 97 Kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa
4 299.9 V 98 -V 99 Kecelakaan angkutan lain
5 300 W 00 - W 19 Jatuh
6 301 W 65 - W 74 Kecelakaan tenggelam dan terbenam
7 302 X 00 - X 09 Terdedah asap, api dan uap
8 303 .0 X 45 Keracunan akibat pemaparan alkohol
9 303 .1 X 46 Keracunan akibat pemaparan pelarut organik &
hidrokarbon serta uapnya
10 303 .2 X 47 Keracunan akibat pemaparan gas-gas & uap-uap
lainnya
11 303 .3 X 48 Keracunan akibat pemaparan pestisida
12 303. 4 X 49 Keracunan akibat pemaparan bahan beracun
berbahaya lainnya
13 303 .9 X 40 - X 44 Kecelakaan keracunan dan terdedah oleh bahan
beracun lainnya
14 304.0 X 60 - X 69 Sengaja mencederai diri dengan bahan beracun
15 304.9 X 70 - X 84 Sengaja mencederai diri lainnya
16 305 X 85 - Y 09 Dicederai
17 306.0 X 10 - X 19 Kontak dengan bahan panas
18 306.1 X 20 - X 29 Kontak dengan binatang & tumbuhan beracun
19 306.2 X 30 - X 39 Terdedah faktor alam
BULAN Formulir Rl2a
Halaman 13

PASIEN KEL JLH
URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ KELUAR KEL.
HR-
HR <1T TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14) MATI
H
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
20 306 .3 Y 40 - Y 59 Efeksamping pengguna obat, bahan obat dan
bahan biologic
21 306 .4 Y 60 - Y 84 Kesalahan pada pasien selama perawatan medis
non bedah
22 306.5 W 42 Pemaparan bising
23 306 .6 W 43 Pemaparan getaran
24 306 .7 W 88 Pemaparan radiasi pengion
25 306 .8 W 89 Pemaparan sinar ultra violet dan man-mide
visible
26 306 .9 W 90 Pemaparan radiasi pengion lain
27 306 .10 W 91 Pemaparan radiasi YTT
28 306 .11 X 50 Gangguan gerakan berulang-ulang dengan
kekuatan berlebih
29 306 .12 X 96 Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan
kesehatan
30 306 .13 W20-W41, W44, Sebab luar lainnya
W64., W75, W87,
W92-99 X51-
59, Y10-39 Y85,
Y95, Y97-Y98
J U M LAH
TOTAL
………… , ………………………………….
Direktur Rumah Sakit :
Tanda Tangan : ........................................
Nama Terang :
DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT JALAN RUMAH SAKIT
BULAN Formulir Rl2b
Halaman 1

KASUS BA
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR RU MENU- JUMLAH JLH
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT RUT SEX KASUS KUN
URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ BARU JUNG
HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14) AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
BAB I PENYAKIT INFEKSI DAN PARASIT TERTENTU
01 001 A 00 Kolera
02 002 A 01 Demam tifoid dan paratifoid
03 003 A 03 Sigelosis
04 004.0 A 06.4 Abses hati amuba
05 004.9 A 06.0-.3.5-.9 Amubiasis lainnya
06 005 A 09 Diare & gastroenteritis oleh penyebab
07 006 A 02.A 04-A 05. Penyakit infeksi usus lainnya
A 07-A 08
08 007.0 A 15.0 Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) dengan/ tanpa
biakan kuman TB
09 007.1 A 15.1-A 16.2 Tuberkulosis paru lainnya
10 007.9 A 16.3-.9 Tuberkulosis alat napas lainnya
11 008.0 A 17.0 Meningitis tuberkulosa
12 008.1 A 17.1 - .9 Tuberkulosis susunan saraf pusat lainnya
13 008.2 A 18.0 Tuberkulosis tulang dan sendi
14 008.3 A 18.2 Limfadenitis tuberkulosa
15 008.4 A 19 Tuberkulosis milier
16 008.9 A 18.1.3-.8 Tuberkulosis lainnya
17 009 A 20 Sampar/Pes
18 010 A 23 Bruselosis
19 011 A 30 Lepra/Kusta
20 012 A 33 Tetanus neonatorum
21 013 A 34-A 35 Tetanus lainnya
22 014 A 36 Difteria
23 015 A 37 Pertusis/Batuk rejan
24 016 A 39 Infeksi meningokok
25 017 A 40-A 41 Septisemia
26 018.0 A 22 Anthraks
27 018.9 A 21,24-28 Penyakit bakteria lainnya
A 31-32,38-42-49
28 019 A 50 Sifilis bawaan
28 020 A 51 Sifilis dini
30 021 A 52 - A 53 Sifilis lainnya
31 022 A 54 Infeksi gonokok
32 023 A 55 - A 56 Penyakit klamidia yg ditularkan melalui
hubungan seksual
33 024 A 57 - A 64 Infeksi lainnya yang terutama ditularkan
melalui hubungan seksual
34 025 A 68 Demam bolak balik
35 026 A 71 Trakoma
36 027 A 75 Demam tifus
37 028 A 80 Poliomielitis akut
38 029 A 82 Rabies
39 030 A 83- A 86 Ensefalitis virus
40 031 A 95 Demam kuning

41 032.0 A 90, A 92 Demam dengue dan demam virus tular
nyamuk
42 032.1 A 91 Demam berdarah dengue
43 032.9 A 93 - A 94 Demam virus dan demam berdarah virus tular
A 96 - A 99 serangga lainnya
44 033 B 00 Infeksi herpesvirus (Herpes simpleks)
45 034 B 01 - B 02 Varisela (cacar air) dan zoster (herpes zoster)
BULAN Formulir Rl2b
Halaman 2
KASUS BA-
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR RU MENU- JUML JLH
AH
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT RUT SEX KASU KUN
S
HR <1TH TH TH TH TH TH TH LK PR (13+14 AN
)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
46 035 B 05 Campak
47 036 B 06 Rubela
48 037 B 16 Hepatitis B akut
49 038.0 B 15 Hepatitis A akut
50 038.1 B 17.1 Hepatitis C akut
51 038.2 B 17.2 Hepatitis E akut
52 038.9 B17.0.8.B18- B19 Hepatitis virus lainnya
53 039 B 20 - B 24 Penyakit virus gangguan defisiensi imun
pada manusia (HIV)
54 040 B 26 Gondong
55 041 A 81, A87-A89 Penyakit virus lainnya
B 03- B04, B07-B09
B 25, B 27-B 34
56 042 B 35 - B 49 Mikosis
57 043 B 50 - B 54 Malaria (Included all malaria)
58 044 B 55 Lesmaniasis
59 045 B 56 - B 57 Tripanosomiasis
60 046 B 65 Skistosomiasis (Bilharziasis)
61 047 B 66 Infeksi trematoda lainnya
62 048 B 67 Ekinokokosis
63 049 B 72 Drakunkuliasis
64 050 B 73 Onkosersiasis
65 051 B 74 Filariasis
66 052 B 76 Penyakit cacing tambang
67 053 B 68-B 71,B 75, Helmintiasis lain
B 77 - B 83
68 054.0 B 90.9.1 Paru/lobus luluh akibat TB
69 054.1 B 90.9.2 Sindrom obstruksi pasca TB
70 054.9 B 90.0 - .8 Sekuele (gejala sisa) TB lainnya
71 055 B 91 Sekuele (gejala sisa) poliomielitis
72 056 B 92 Sekuele (gejala sisa) lepra
73 057.0 A 66 Patek (Frambusia)
74 057.1 A 70 Infeksi Klamedia
75 057.2 B 58 Toksoplasmosis
76 057.9 A 65, A67,A69-A70 Penyakit infeksi dan parasit lainnya
A 74, A77 – A 79,

B 58-64,85-89,94-
99
J U M LAH

kelenjar liur, faring, tonsil
78 058.1 C 11 Neoplasma ganas nasofaring
faring, lainnya & YTT
80 059 C 15 Neoplasma ganas esofagus
81 060 C 16 Neoplasma ganas lambung
82 061 C 18 Neoplasma ganas kolon
83 062 C 19 - C 21 Neoplasma ganas daerah rektosigmoid,
rektum dan anus
84 063 C 22 Neoplasma ganas hati dan saluran empedu
intrahepatik
85 064 C 25 Neoplasma ganas pankreas
86 065 C 17, C 23- Neoplasma ganas usus halus dan alat cerna
C 24,C26 lainnya
87 066 C 32 Neoplasma ganas laring
88 067.0 C 33 Neoplasma ganas trakea
89 067.9 C 34 Neoplasma ganas bronkus dan paru
90 068.0 C 38.1-.8 Neoplasma ganas mediastinum
BULAN Formulir Rl2b
Halaman 3

KASUS BA-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
91 068.9 C 30, C 31, Neoplasma ganas sistem napas dan alat
C 37-C38.0,C 39 rongga dada lainnya
92 069 C 40 - C 41 Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan sendi
93 070 C 43 Melanoma ganas kulit
94 071 C 44 Neoplasma ganas kulit lainnya
95 072.0 C 45 Mesotelioma
96 072 .9 C 46 - C 49 Neoplasma ganas jaringan ikat & jaringan
lunak
97 073 C 50 Neoplasma ganas payudara
98 074 C 53 Neoplasma ganas serviks uterus
99 075.0 C 54 Neoplasma ganas korpus uteri
100 075.9 C 55 Neoplasma ganas bagian uterus lainnya
dan YTT
101 076.0 C 56 Neoplasma ganas ovarium (indung telur)
102 076.1 C 58 Neoplasma ganas plasenta (uri)
103 076.9 C 51-C 52,C 57 Neoplasma ganas alat kelamin perempuan
lainnya
104 077 C 61 Neoplasma ganas prostat
105 078.0 C 60 Neoplasma ganas penis
106 078.1 C 62 Neoplasma ganas testis
107 078.9 C 63 Neoplasma ganas alat kelamin pria lainnya
108 079 C 67 Neoplasma ganas kandung kemih (buli-buli)
109 080.0 C 64 - C 65 Neoplasma ganas ginjal, pelvis ginjal
110 080.9 C 66 , C 68 Neoplasma ganas alat kemih lainnya
111 081 C 69 Neoplasma ganas mata dan adneksa
112 082 C 71 Neoplasma ganas otak
113 083 C 70, C 72 Neoplasma ganas bagian susunan saraf pusat
114 084.0 C 73 Neoplasma ganas kelenjar tiroid

115 084.1 C 74 - C 75 Neoplasma ganas kelenjar endokrin lain dan
dan struktur terkait
116 084.2 C 76 Neoplasma ganas tempat lain dan yang tidak
jelas batasannya
117 084.3 C 77 - C 80 Neoplasma ganas sekunder dan neoplasma
ganas kelenjar getah bening YTT
118 084.9 C 97 Neoplasma ganas primer tempat multipel
119 085 C 81 Penyakit Hodgkin
120 086 C 82 - C 85 Limfoma non Hodgkin
121 087 C 91 - C 95 Leukemia
122 088 C 88-C 90,C 96 Neoplasma ganas lain dari limfoid,
hematopoetik dan jaringan terkait lainnya
123 089 D 06 Karsinoma in situ serviks uterus
124 090 D 22 - D 23 Neoplasma jinak kulit
125 091 D 24 Neoplasma jinak payudara
126 092 D 25 Leiomioma uterus
127 093 D 27 Neoplasma jinak ovarium (indung telur)
128 094 D 30 Neoplasma jinak alat kemih
129 095 D 33 Neoplasma jinak otak dan susunan saraf
pusat lainnya
130 096.0 D 04 Karsinoma in situ kulit
131 096.1 D 05 Karsinoma in situ payudara
132 096.2 D 00 - D 03 Karsinoma in situ lainnya
D 07 - D 09
133 096.3 D 12.6 Polip gastrointestinal
134 096.4 D 14.1 - .4 Neoplasma jinak sistem napas lainnya
135 096.5 D 15.2 Neoplasma jinak mediastinum
136 096.6 D 10 - Neoplasma jinak lainnya
D12.0-.5,.7-.9, D 13
– D14.0
D15.0.1 D .7.9-D12,
D 21.D 26, D 28-29,
D31 – 32
D34-D36
BULAN Formulir Rl2b
Halaman 4

KASUS BA-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
137 096.9 D 37 - D 48 Neoplasma yang tak menentu perangainya
dan yang tak diketahui sifatnya
J U M LAH
BAB III PENYAKIT DARAH DAN ORGAN PEMBUAT DARAH & GANGGUAN TERTENTU YANG MELIBATKAN IMUN
138 097 D 50 Anemia defisiensi zat besi
139 098 .0 D 59 Anemia Hemolitik
140 098 .1 D 61 Anemia aplastik lainnya
141 098 .9 D 51 – D 58, Anemia lainnya
D60, D62 - D 64
142 099 .0 D 70 Agranulositosus
143 099 .1 D 74 Metahaemoglobinema
144 099 .9 D 65 – D 69, Kondisi hemoragik dan penyakit darah dan organ
D 71 – D 73, pembuat darah lainnya
D 75 – D 77
145 100 D 80 – D 89 Penyakit tertentu yang menyangkut mekanisme
J U M LAH
BAB IV PENYAKIT ENDOKRIN, NUTRISI DAN METABOLIK
146 101 E 00 - E 02 Gangguan tiroid berhubungan dengan
Defisiensi iodium
147 102 E 05 Tirotoksikosis (hipertiroidisme)
148 103.0 E 03 Hipotiroidisme lain
149 103.1 E 04 Penyakit gondok nontoksik lain
150 103.2 E 06 Tiroiditis
151 103.9 E 07 Gangguan kelenjar tiroid lainnya
152 104.0 E 10 Diabetes melitus bergantung insulin
153 104.1 E 11 Diabetes melitus tidak bergantung insulin
154 104.2 E 12 Diabetes melitus berhubungan malnutrisi
155 104.3 E 13 Diabetes melitus YDT lainnya
156 104.9 E 14 Diabetes melitus YTT
157 105 E 40 - E 46 Malnutrisi
158 106 E 50 Defisiensi vitamin A
159 107 E 51 - E 56 Defisiensi vitamin lainnya
160 108 E 64 Gejala sisa malnutrisi dan defisiensi gizi
Lainnya
161 109 E 66 Obesitas
162 110 E 86 Deplesi volume (dehidrasi)
163 111 E15-35,58 63,65,67- Gangguan endokrin, nutrisi dan metabolik
E85,87-90 Lainnya
J U M LAH
164 112 F 00 - F 03 Demensia

165 113 F 10 Gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan alkohol
penggunaan opioida, atau kanabinoida
atau kokain
penggunaan sedativa atau hipnotika, atau
stimulansia lain, atau halusinogenika
168 114.9 F 17,F 18,F 19 Gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan tembakau, atau pelarut yang
mudah menguap, atau zat multipel dan zat
zat psikoaktif lainnya
169 115.0 F 20, F 21, Skizofrenia, gangguan skizotipal, psikotik
F 23 akut dan sementara
170 115 .1 F 22, F 24 Gangguan waham menetap dan induksi
171 115 .2 F 25 Gangguan skizoafektif
172 115 .9 F 28 - F 29 Gangguan psikotik nonorganik lainnya atau
YTT
173 116 .0 F 30, F 31 Episode manik dan gangguan afektif bipolar
174 116 .9 F 32 - F 39 Episoda depresif, gangguan depresif
berulang, gangguan suasana perasaan (mood
afektif) menetap, lainnya atau YTT
175 117 .0 F 40, F 41 Gangguan anxietas fobik, gangguan anxietas
Lainnya
176 117 .1 F 42 Gangguan obsesif – kompulsif
177 117 .2 F 43.1 Gangguan stress pasca trauma
178 117 .3 F 43.0, F 43.2, Reaksi terhadap stres berat dan gangguan
F 45, F 48 penyesuaian, gangguan somatoform, gangguan
neurotik lainnya
BULAN Formulir Rl2b
Halaman 5
KASUS BA-
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR RU MENU- JUMLA JLH
H
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
179 117 .9 F 44 Gangguan disosiatif [konversi]
180 118 F 70 - F 79 Retardasi mental
181 119 .0 F 04, F 07, Sindrom amnesik dan gangguan mental
F 09 organik
182 119 .1 F 50 - F 59 Sindrom makan, gangguan tidur, disfungsi
seksual, gangguan perilaku lainnya
183 119 .2 F 60 - F 69 Gangguan kepribadian, gangguan kebiasaan
dan impuls, gangguan identitas, gangguan
prevensi seksual
184 119 .3 F 80 - F 89 Gangguan perkembangan psikologis
185 119 .4 F 05-F06,F90- Gangguan hiperkinetik, perilaku, emosional
F 98 atau fungsi sosial khas, sosial khas,
gangguan "tic", dan gangguan mental
dan emosional lainnya
186 119 .9 F 99 Gangguan jiwa YTT
J U M LAH
187 120 G 00 - G 09 Penyakit radang susunan saraf pusat

188 121 G 20 Penyakit Parkinson
189 122 G 30 Penyakit Alzheimer
190 123 G 35 Sklerosis multipel
191 124 G 40 - G 41 Epilepsi
192 125 G 43 - G 44 Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya
193 126 G 45 Gangguan serangan peredaran otak sepintas
dan sindrom yang terkait
194 127 .0 G 56.0 Sindroma carpal tunnel
195 127 .1 G 56.2 Lesi saraf ulnaris
196 127 .2 G 56.3 Lesi saraf radialis
197 127 .3 G 56.8 Mononeuropati anggota tubuh bagian atas
lainnya
198 127 .9 G 50 – G 55, Gangguan saraf, radiks dan pleksus saraf
G 57 - G 59
199 128 .0 G 80 Infantil cerebral palsy
200 128 .9 G 81-G 83 Sindrom paralitik lainnya
201 129 .0 G 21 Parkinson sekunder
202 129 .1 G 92 Toksik insefalopati
203 129 .9 G 10-13,G26 Penyakit susunan saraf lainnya
G 31-32,B36-B37
G 46-47G60-73,
G 90-G91,G93-G99
J U M LAH
BAB VII PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
204 130 H 00 - H 01 Radang kelopak mata
205 131 H 10 - H 13 Konjungtivitis dan gangguan lain konjungtiva
206 132 H 15 - H 19 Keratitis dan gangguan lain sklera dan kornea
207 133 H 25 - H 28 Katarak dan gangguan lain lensa
208 134 H 33 Ablasi dan kerusakan retina
209 135 H 40 - H 42 Glaukoma
210 136 H 49 - H 50 Strabismus
211 137 H 52 Gangguan refraksi dan akomodasi
212 138 H 54 Buta dan rabun
213 139 .0 H 02 - H 03 Gangguan lain kelopak mata
214 139 .1 H 04 - H 06 Gangguan sistim lakrimal dan orbita
215 139 .2 H 20 - H 22 Iridosiklitis dan gangguan lain iris dan
badan silier
216 139 .3 H 30 - H 32 Gangguan koroid dan korioretina
217 139 .4 H 34 Sumbatan vaskular retina
218 139 .5 H 35 - H 36 Gangguan lain retina
219 139 .6 H 43 - H 45 Gangguan badan kaca dan bola mata
220 139 .7 H 46 - H 48 Gangguan saraf optik dan saraf penglihatan
221 139 .8 H 51 Gangguan lain gerakan mata binokular
222 139 .9 H 53 Gangguan daya lihat
223 139.10 H 55 Nistagmus & pergerakan mata yang tidak teratur
lainnya
BULAN Formulir Rl2b
Halaman 6

KASUS BA-
AH
S
4)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
224 139 . H 55 - H 59 Penyakit lain mata dan adneksa
11
J U M LAH
225 140 H 65 - H 75 Otitis media dan gangguan mastoid dan

telinga tengah
226 141 H 90 - H 91 Gangguan daya dengar
227 142 .0 H 61.8 Fistula/Kista preaurikel
228 142.1 H 83.3 Efek kebisingan telinga bagian dalam
229 142 .9 H60-61.3.9 H62 Penyakit telinga dan prosesus mastoid
H 80-H83.0,H83.2-
H83.8-H83.9H92-
H95
J U M LAH
BAB IX PENYAKIT SISTEM SIRKULASI DARAH
230 143 I 00 - I 02 Demam reumatik akut
231 144 I 05 - I 09 Penyakit jantung reumatik kronik
232 145 I 10 Hipertensi esensial (primer)
233 146 I 11 - I 15 Penyakit hipertensi lainnya
234 147 I 21 - I 22 Infark miokard akut
235 148 I 20,I23-I 25 Penyakit jantung iskemik lainnya
236 149 I 26 Emboli paru
237 150 I 44 - I 49 Gangguan hantaran dan aritmia jantung

238 151 I 50 Gagal jantung
239 152 .0 I 42 - I 43 Kardiomiopati
240 152 .9 I 27 - I 41,51-52 Penyakit jantung lainnya
241 153 I 60 - I 62 Perdarahan intrakranial
242 154 I 63 Infark serebral
243 155 I 64 Strok tak menyebut perdarahan atau infark
244 156 I 65 - I 69 Penyakit serebrovaskular lainnya
245 157 I 70 Aterosklerosis
246 158 .0 I 73.0 Sindroma raynaud’s
247 158 .9 I 73, I 73,8 – Penyakit pembuluh darah perifer lainnya

I 73,9
248 159 I 74 Emboli dan trombosis arteri
249 160 I 71 - I 72,77-79 Penyakit arteri, arteriol dan kapiler lainnya
250 161 I 80 - I 82 Flebitis, tromboflebitis, emboli dan
trombosis vena
251 162 I 83 Varises vena ekstremitas bawah
252 163 I 84 Hemoroid/Wasir
253 164 .0 I 85 Varises esofagus
254 164 .9 I 86 - I 99 Penyakit sistem sirkulasi lainnya
J U M LAH
255 165 .0 J 02 Faringitis akut

256 165 .9 J 03 Tonsilitis akut
257 166 J 04 Laringitis dan trakeitis akut
258 167 J 00 - J 01 Infeksi saluran napas bagian atas akut
J 05 - J 06 lainnya
259 168 J 10 - J 11 Influensa
260 169 J 12 - J 18 Pneumonia
261 170 J 20 - J 21 Bronkitis akut dan bronkiolitis akut
262 171 J 32 Sinusitis kronik
263 172.0 J 30.3 Alergi Rhinitis akibat kerja
264 172.1 J 34.8 Ucus mucosa hidung dan perforasi septum
nasi
265 172 .9 J 30.0 - J 30.2, Penyakit hidung dan sinus hidung lainnya
J 30.4 - J 31,
J 33 - J 34.0, J 34.3
BULAN Formulir Rl2b
Halaman 7

KASUS BA-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
266 173 J 35 Penyakit tonsil dan adenoid kronik
267 174 J 36 - J 39 Penyakit saluran napas bagian atas lainnya
268 175 J 40 - J 44 Bronkitis, emfisema dan penyakit paru
obstruktif kronik lainnya
269 176 .0 J 45 Asma
270 176.9 J 46 Status Asmatikus
271 177 J 47 Bronkiektasis
272 178 J 60 - J 65 Pneumokoniosis
273 179.0 J 85.1.2 Abses paru
274 179.1 J 93 Pneumotoraks
275 179.2 J 86 Piotoraks [empiema]
276 179..3 J 90 - J 91 Efusi pleura (empiema)
277 179.4 J 66.0 Bisinosis
278
Pneumonitis Hipersensitivity akibat abu
179.5 J 67
organik
279
Gangguan pernapasan akibat menghirup zat
179.6 J 68
kimia, gas, asap dan uap
280 179.7 J 92 Plak pleural
281 179.9 J 22, J 66.1 -2, Penyakit sistem napas lainnya
J 66.8, J 69 -
J 85.0,.3 – J 89
J 94 - J 99
J U M LAH
BAB XI PENYAKIT SISTEM CERNA
282 180 K 02 Karies gigi
283 181.0 K 00 – K 01 Gangguan perkembangan dan erupsi gigi
termasuk impaksi
284 181.1 K 03 Penyakit jaringan keras gigi lainnya
285 181.2 K 04 Penyakit pulpa dan periapikal
286 181.3 K 05 – K 06 Penyakit gusi, jaringan periodontal dan tulang
alveolar
287 181 .9 K 07 – K 08 Kelainan dentofasial termasuk maloklusi
288 182 .0 K 09 – K 10 Kista rongga mulut dan penyakit pada rahang
289 182 .1 K 11 Penyakit kelenjar liur
290 182 .2 K 12 Penyakit jaringan lunak mulut (Stomatitis) dan
lesi yang berkaitan
291 182 .9 K 13 - K 14 Penyakit bibir, mukosa mulut lainnya dan lidah
292 183 K 25 - K 27 Tukak lambung dan duodenum
293 184 K 29 Gastritis dan duodenitis
294 185 .0 K 30 Dispepsia
295 185. 9 K 20 - K 23, Penyakit esofagus, lambung dan duodenum
K 28 - K 31 lainnya
296 186 K 35 - K 38 Penyakit apendiks
297 187 K 40 Hernia inguinal
298 188 K 41 - K 46 Hernia lainnya
299 189 K 50 - K 51 Penyakit Crohn dan tukak kolitis
300 190 K 56 Ileus paralitik dan obstruksi usus tanpa Hernia
301 191 K 57 Penyakit Divertikel usus
302 192 .0 K 58 Sindrom usus ringkih (Irritable bowel
syndrome)
303 192 .9 K 52-K55,59-67 Penyakit usus dan peritoneum lainnya
304 193 K 70 Penyakit Hati Alkohol
305 194 .0 K 72 Koma hepatikum dan hepatitis fulminan
306 194 .1 K 73 Hepatitis kronik
307 194 .2 K 74.6 Sirosis hati
308 194 .3 K 76.0 Perlemakan hati
BULAN Formulir Rl2b
Halaman 8
KASUS BA-
AH
S
4)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
309 194 .4 K 76.6 Hipertensi portal
310 194 .5 K 76.7 Sindrom hepatorenal
311 194 .6 K 71 Penyakit hati akibat bahan beracun di tempat
kerja
312 194 .9 K 71,K74.0-5, Penyakit hati lainnya
K 75,
K76.1-.5,.8,.9 K
77
313 195 .0 K 80 Kolelitiasis
314 195 .9 K 81 Kolesistitis

315 196 K 85 - K 86 Pankreatitis akut dan penyakit pankreas lainnya
316 197 K 82 - K 83, Penyakit sistem cerna lainnya
K87-K93
J U M LAH
BAB XII PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUB KUTAN
317 198 L 00 - L 08 Infeksi kulit dan jaringan subkutan
318 199.0 L 23 - L 24 Dermatosis akibat kerja
319 199.9 L 10 – L22, L 25 Penyakit kulit dan jaringan subkutan lainnya
– L99
J U M LAH
BAB XIII PENYAKIT SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN JARINGAN IKAT
320 200 .0 M 05 - M 06 Artritis reumatoid
321 200 .1 M 07 Psoriasis dan artropati enteropati
322 200 .2 M 08 - M 09 Artritis belia
323 200 .3 M 10 - M 11 Psoriasis dan atropati lainnya
324 200 .9 M 12 - M 14 Artropati dan artritis
325 201 M 15 - M 19 Artrosis
326 202 M 20 - M 21 Derformitas tungkai didapat
327 203 .0 M 00 - M 01 Artritis piogenik dan artritis pada penyakit
infeksi dan parasit YDK di tempat lain
328 203 .1 M 02 - M 03 Artropati reaktif
329 203 .9 M 22 - M 25 Kelainan sendi lainnya
330 204 .0 M 32 Lupus eritemateus sistemik
331 204 .9 M 30 - M 31, Gangguan jaringan ikat sistemik lainnya
M 33 - M 36
332 205 M 50 - M 51 Gangguan diskus servikal dan intervertebral
lainnya
333 206 .0 M 45 - M 49 Spondiloartropati seronegatif
334 206.1 M 54.5 Nyeri punggung bawah
335 206 .9 M 40 - M 44, Dorsopati lainnya
M 53 - M 54.0, M
54.4, M54.6,
M54.8,.9
336 207 .0 M 60 – M 64, Miopati dan reumatisme
M 65.0-M 65.3 .8 .9
– M 68
337 207.1 M 65.4 Penyakit de quervain

338 207.2 M 70 Gangguan jaringan lunak akibat yang
berhubungan dengan penggunaan tekanan
berlebihan
339 207 .9 M 71 - M 79 Gangguan jaringan lunak lainnya
340 208 M 80 - M 85 Gangguan struktur dan densitas tulang
341 209 M 86 Osteomielitis
342 210 M 87 - M 99 Penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan
ikat lainnya
J U M LAH
BAB XIV PENYAKIT SISTEM KEMIH KELAMIN
343 211 N 00 - N 01 Sindrom nefritik progresif cepat dan akut
344 212 .0 N 04 Sindrom nefrotik
BULAN Formulir Rl2b
Halaman 9

KASUS BA-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
345 212 .2 N 02.8 Nefropati Imunoglobulin A (Ig A)
346 212 .9 N 02.0 -.7,.9,N03, Penyakit glomerulus lainnya
N 05 - N 08
347 213 .0 N 12 Nefritis tubulo - interstitial, tidak
ditentukan akut atau kronik/pielonefritis
348 213.1 N 14.3 Nefropati disebabkan oleh logam – logam berat
349 213 .9 N 10 - N 11, Penyakit tubulo-interstitial ginjal lainnya
N 13, 14.0-2.4, 16
350 214 .0 N 17.8 Gagal ginjal akut akibat asam jengkol
351 214 .9 N 17.0-.2,.9-N19 Gagal ginjal lainnya
352 215 N 20 - N 23 Urolitiasis
353 216 N 30 Sistitis
354 217 N 25 - N 29, Penyakit sistem kemih lainnya
N 31 - N 39
355 218 N 40 Hiperplasia prostat
356 219 N 41 - N 42 Gangguan prostat lainnya
357 220 N 43 Hidrokel dan spermatokel
358 221 N 47 Prepusium berlebih, fimosis dan parafimosis
359 222 N 44 - N 46 Penyakit alat kelamin laki lainnya
N 48 - N 51
360 223 N 60 - N 64 Gangguan pada payudara
361 224 N 70 Salpingitis dan ooforitis
362 225 N 72 Radang serviks
363 226 .0 N 73 Radang panggul perempuan lainnya
364 226 .1 N 75.0.1 Kista dan abses kelenjar Bartholin

365 226 .9 N 71, N 74, Radang alat dalam panggul perempuan lainnya
N 75.8-N 77 (adneksitis)
366 227 N 80 Endometriosis
367 228 N 81 Prolaps alat kelamin perempuan
368 229 N 83 Gangguan bukan radang pada indung telur,
saluran telur dan ligamentum latum
369 230 .0 N 91.0,.1,.2 Amenore
370 230 .1 N 92.0,.1 Menoragi atau metroragi
371 230 .9 N 91.3-.5,92.2-.6 Gangguan haid Lainnya
372 231 N 95 Gangguan dalam masa menopause dan perime
nopause lainnya
373 232 N 97 Infertilitas perempuan
374 233 N 82,N84-N90,N93- Gangguan sistem kemih kelamin lainnya
N 94,N96,N98-N99
J U M LAH
BAB XV KEHAMILAN, PERSALINAN DAN MASA NIFAS
375 234 O 03 Abortus spontan
376 235 O 04 Abortus medik
377 236 .0 O 00 Kehamilan ektopik
378 236 .1 O 01 Mola hidatidosa
379 236 .2 O 05 Abortus lainnya
380 236 .9 O 02. O 06-O 08 Kehamilan lain yang berakhir dengan abortus
381 237 .0 O 14 Hipertensi gestasional (akibat kehamilan)
dengan proteinuria yang nyata/preeklamsia
382 237 .1 O 15 Eklampsia
383 237 .9 O 10-O13, O16 Edema, proteinuria dan gangguan hipertensi
dalam kehamilan, persalinan dan masa nifas
384 238 .0 O 44 Plasenta previa
385 238 .1 O 45 Solusio plasenta

BULAN Formulir Rl2b
Halaman 10

KASUS BA-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
386 238 .9 O 46 Perdarahan antepartum YTK ditempat lain
387 239 .0 O 30 Kehamilan multipel
388 239 .1 O 40 Hidramnion
389 239 .2 O 42 Ketuban pecah dini
390 239 .3 O 48 Kehamilan lewat waktu
391 239 .9 O 31 - O 39 Perawatan ibu yang berkaitan dengan janin
O 41, O 43,O 47 dan ketuban dan masalah persalinan
392 240 . O 64 - O 66 Persalinan macet
393 241 O 72 Pendarahan pasca persalinan
394 242 .0 O 24 Diabetes melitus dalam kehamilan
395 242 .1 O 60 Persalinan prematur
396 242 .2 O 68 Persalinan dengan penyulit gawat janin
397 242 .3 O 84 Persalinan multipel
398 242 .9 O 20-O23,O25-O29 Penyulit kehamilan dan persalinan lainnya
O 61-O 63,O 67,
O 69-71
O 73-O75,O81-O83
399 243 O 80 Persalinan tunggal spontan
400 244 O 85 - O 99 Penyulit yang lebih banyak berhubungan
dengan masa nifas dan kondisi obstetrik
lainnya, YTK ditempat lain
J U M LAH
BAB XVI KONDISI TERTENTU YANG BERMULA PADA MASA PERINATAL
401 245 P 00 - P 04 Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhi
oleh faktor dan penyulit kehamilan persalin-
an dan kelahiran
402 246 P 05 - P 07 Pertumbuhan janin lamban, malnutrisi janin
dan gangguan yang berhubungan dengan ke-
hamilan pendek dan berat badan lahir rendah
403 247 P 10 - P 15 Cedera lahir
404 248 P 20 - P 21 Hipoksia intrauterus dan asfiksia lahir
405 249 P 22 - P 28 Gangguan saluran napas lainnya yang ber-
Hubungan dengan masa perinatal
406 250 P 35 - P 37 Penyakit infeksi dan parasit kongenital
407 251 P 38 - P 39 Infeksi khusus lainnya pada masa perinatal
408 252 P 55 Penyakit hemolitik pd janin & bayi baru lahir
409 253 .0 P 95 Lahir mati
410 253 .9 Kondisi lain yang bermula pada masa
P 08,P29,P50-54
P 56-P94,P96 Perinatal
J U M LAH
BAB XVII MALFORMASI, DEFORMITAS KONGENITAL DAN KELAINAN KROMOSOM
411 254 Q 05 Spina bifida
412 255 .0 Q 03 Hidrosefalus kongenital
413 255 .9 Q 00 - Q 02 Malformasi kongenital susunan saraf lain
Q 04, Q 06, Q 07
414 256 Q 20 - Q 28 Malformasi kongenital sistem peredaran darah
415 257 Q 35 - Q 37 Bibir celah dan langit-langit celah
416 258 Q 41 Tidak ada, atresia dan stenosis usus halus
417 259 Q 38,Q40,Q42-Q45 Malformasi kongenital sistem cerna lainnya
418 260 Q 53 Testis tidak turun
419 261 .0 Q 50 - Q 52 Malformasi kongenital alat kelamin wanita
420 261 .1 Q 54 - Q 56 Malformasi kongenital alat kelamin laki
421 261 .9 Q 60 - Q 64 Malformasi kongenital sistem kemih lainnya
422 262 Q 65 Deformasi kongenital sendi panggul
423 263 Q 66 Deformasi kongenital kaki
424 264 Q 67 - Q 79 Malformasi dan deformasi kongenital sistem
muskuloskeletal lain
425 265 Q 10-Q18,Q30-Q34, Malformasi kengenital lainnya
Q 80-Q89
426 266 .0 Q 90 Sindrom Down
427 266 .9 Q 91 - Q 99 Kelainan kromosom YTK ditempat lain
J U M LAH
BULAN Formulir Rl2b
Halaman 11

KASUS BA-
URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ BARU JUNG
HR-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
BAB XVIII GEJALA, TANDA DAN TANDA PENEMUAN LABORATORIUM, KLINIK ABNORMAL YTK
428 267 R 10 Nyeri perut dan panggul
429 268 R 50 Demam yang sebabnya tidak diketahui
430 269 R 54 Senilitas
431 270 .0 R 00 - R 01 Gejala pada jantung
432 270 .1 R 09.2 Gagal napas
433 270 .2 R 33 Retensi urin
434 270 .3 R 56 Kejang YTT
435 270 .4 R 75 Hasil laboratorium positif HIV
436 270 .5 R 95 Sindrom mati mendadak pada bayi
437 270 .9 R 02-R09.0,.1,.3,.8 Gejala, tanda dan penemuan klinik dan
R 11-R32,R34-R49, laboratorium tidak normal lainnya, YTK di
R 51-R53,R55,R57- tempat lain
R 74,76- R94,96-99
J U M LAH
BAB XIX CEDERA, KERACUNAN DAN AKIBAT SEBAB LUAR TERTENTU LAINNYA
438 271 S 02 Fraktur tengkorak dan tulang muka
439 272 S 12, 22, 32, T08 Fraktur leher, toraks atau panggul
440 273 S 72 Fraktur paha
441 274 S 42,S52,S62,82 Fraktur tulang anggota gerak lainnya
S 92, T10,T12
442 275 T 02 Fraktur meliputi daerah badan multipel
443 276 S 03,13, 23,33,43,53 Dislokasi, terkilir, teregang YDT dan daerah
S 63,73,83,93 T 03 badan multipel
444 277 S 05 Cedera mata dan orbita
445 278 S 06 Cedera intrakranial
446 279 S 26 - S 27, Cedera alat dalam lainnya
S 36 - S 37
447 280 S 07-08,17- Cedera remuk dan trauma amputasi YDT dan
18,28,38,
S 47-48,S57-58, daerah badan multipel
S67-68,77-78,87-88
S 97-98, T04-05
448 281 S 00-01,04,09-11, Cedera YDT lainnya, YTT dan daerah badan
S14-16,19-21,24-25, Multipel
S29-31,34-35,39-41,
S44-46,49-51,54-56,
S59-61,64-66,69-71,
S74-S76, S79-S81,
S84-S86
S89-91,94-96,99
T 00-01,06-07,09,11
T 13 - T14
449 282 .0 T 16 Benda asing pada telinga
450 282 .9 T 15, T 17 - T19 Akibat dari kemasukan benda asing melalui
lubang tubuh
451 283 T 20 - T 32 Luka bakar dan korosi
452 284 T 36 - T 50 Keracunan obat dan preparat biologik
453 285.0 T 52 Keracunan pelarut organik
454 285.1 T 56 Keracunan logam
455 285.2 T 59 Keracunan gas, asap dan uap lain
456 285.3 T 60 Keracunan pestisida
457 285 .9 T 51, T 53 -T55 Efek toksik bahan non medisinal lainnya
-T57, 58, T61- T 65
458 286 T 74 Sindrom salah perlakuan

459 287 .0 T 66 Efek radiasi YTT
460 287 .1 T 67 Efek panas dan pencahayaan
461 287 .2 T 70 Efek tekanan udara dan tekanan air
462 287 .9 T 33-T 35, T 68 - Efek sebab luar lainnya dan YTT
T 69, T 71 – T 73, pembedahan dan perawatan YTK di tempat lain
T 75-T 78
463 288 T 79 - T 88 Penyulit awal trauma tertentu dan penyulit
pembedahan dan perawatan YTK di tempat lain
464 289 T 90 - T 98 Gejala sisa cedera, keracunan dan akibat
lanjut sebab luar
J U M LAH
BAB XXI FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEADAAN KESEHATAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN PELAYANAN KESEHATAN
465 290 .0 Z 00.0 Pemeriksaan kesehatan umum
466 290 .1 Z 00.1 Pemeriksaan kesehatan bayi dan anak secara

Rutin
BULAN Formulir Rl2b
Halaman 12

KASUS BA-
URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 HR- 1-4 5-14 15- 25-44 45- 65+ BARU JUN
24 64 G
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
467 290 .9 Z 00.2 - Z 13 Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan
untuk pemeriksaan khusus dan investigasi
lainnya
468 291 Z 21 Keadaan infeksi HIV asimtomatik
469 292 .0 Z2 3. 2 Imunisasi BCG
470 292 .1 Z2 3. 5 Imunisasi tetanus
471 292 .2 Z 24. 0 Imunisasi poliomyelitis
472 292 .3 Z 24. 2 Imunisasi rabies
473 292 .4 Z 24. 4 Imunisasi campak
474 292 .6 Z 24. 6 Imunisasi hepatitis virus
475 292 .7 Z 27. 1 Imunisasi gabungan DPT (Difteri, Pertusis,
Tetanus)
476 292 .8 Z 23.0,.1,.3-.4,.6-.8 Imunisasi dan kemoterapi pencegahan lainnya
Z 24.1,.3.5,Z25-
Z 27.0,.2-Z29
477 292 .9 Z 20, Z 22 Orang lain dengan risiko gangguan kesehatan
yang berkaitan dengan penyakit menular
478 293 Z 30 Pengelolaan kontrasepsi
479 294 .0 Z 34 Pengawasan kehamilan normal
480 294 .1 Z 35 Pengawasan kehamilan dengan risiko tinggi
481 294 .9 Z 36 Seleksi antenatal
482 295 Z 38 Bayi lahir hidup sesuai tempat lahir
483 296 Z 39 Perawatan dan pemeriksaan pasca persalinan
484 297 .0 Z 46.0 Pemasangan dan penyesuaian kacamata dan
lensa kontak
485 297 .1 Z 41.2 Khitanan menurut agama dan adat kebiasaan
486 297 .2 Z 46.3 Pemasangan dan penyesuaian gigi palsu
487 297 .3 Z 50 Pelayanan yang melibatkan gangguan prosedur
rehabilitasi
488 297 .9 Z 40-Z41.0.1.3-. Orang yang mengunjungi pelayanan kesehatan
Z46,1.2.4-.9-Z49 untuk tindakan perawatan khusus lainnya
Z 51-Z54
489 298 Z 31-Z33,Z37. Penunjang sarana kesehatan untuk alasan
Z 55-Z99 Lainnya
J U M LAH
BAB XX SEBAB LUAR MORBIDITAS DAN MORTALITAS
1 299.0 V 01 - V 89 Kecelakaan angkutan darat
2 299.1 V 90 - V 94 Kecelakaan angkutan air
3 299.2 V 95 - V 97 Kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa
4 299.9 V 98 -V 99 Kecelakaan angkutan lain
5 300 W 00 - W 19 Jatuh
6 301 W 65 - W 74 Kecelakaan tenggelam dan terbenam
7 302 X 00 - X 09 Terdedah asap, api dan uap
8 303 .0 X 45 Keracunan akibat pemaparan alkohol
9 303 .1 X 46 Keracunan akibat pemaparan pelarut organik &
hidrokarbon serta uapnya
10 303 .2 X 47 Keracunan akibat pemaparan gas-gas & uap-uap
lainnya
11 303 .3 X 48 Keracunan akibat pemaparan pestisida
12 303. 4 X 49 Keracunan akibat pemaparan bahan beracun
berbahaya lainnya
13 303 .9 X 40 - X 44 Kecelakaan keracunan dan terdedah oleh bahan
beracun lainnya
14 304.0 X 60 - X 69 Sengaja mencederai diri dengan bahan beracun
15 304.9 X 70 - X 84 Sengaja mencederai diri lainnya
16 305 X 85 - Y 09 Dicederai
17 306.0 X 10 - X 19 Kontak dengan bahan panas
18 306.1 X 20 - X 29 Kontak dengan binatang & tumbuhan beracun
19 306.2 X 30 - X 39 Terdedah faktor alam
BULAN Formulir Rl2b
Halaman 13

KASUS BA-
AH
S
URUT DTD TERPERINCI 0-28 28 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ BARU JUNG
HR-
4)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
20 306 .3 Y 40 - Y 59 Efeksamping pengguna obat, bahan obat dan
bahan biologik
21 306 .4 Y 60 - Y 84 Kesalahan pada pasien selama perawatan medis
non bedah
22 306.5 W 42 Pemaparan bising
23 306 .6 W 43 Pemaparan getaran
24 306 .7 W 88 Pemaparan radiasi pengion
25 306 .8 W 89 Pemaparan sinar ultra violet dan man-mide
visible
26 306 .9 W 90 Pemaparan radiasi pengion lain
27 306 .10 W 91 Pemaparan radiasi YTT
28 306 .11 X 50 Gangguan gerakan berulang-ulang dengan
kekuatan berlebih
29 306 .12 X 96 Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan
kesehatan
30 306 .13 W20-W41, W44, Sebab luar lainnya
W64., W75, W87,
W92-99 X51-
59, Y10-39 Y85,
Y95, Y97-Y98
J U M LAH
TOTAL
…………… , ………………………………….
Direktur Rumah Sakit :
Tanda Tangan : ........................................
Nama Terang :
DATA KEADAAN MORBIDITAS RAWAT INAP SURVEILANS TERPADU RUMAH SAKIT FORMULIR RL2a1
BULAN : .................................................................... (Hanya dikirimkan ke Dinkes Dati II)
TAHUN : .................................................................. ..
No. Kode RS :
NAMA RUMAH SAKIT : ...............................................
PASIEN KELUAR
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT (HIDUP & MATI) JUMLAH JUMLAH NO.
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB GOLONGAN UMUR MENURUT SEKS PASIEN PASIEN URUT
URUT DTD TERPERINCI SAKIT KELUAR KELUAR
0-<28 28 Hr- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ Lk Pr (13+14) MATI
HARI < 1 Th Th Th Th Th Th Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
01 001 A 00 Kolera 01
02 002 A 01 Demam tifoid dan paratifoid 02
03 003 A 03 Sigelosis 03
04 004.9 A 06.0-.3.5-.9 Amebiasis Lainnya 04
05 005 A 09 Diare & gastroenteritis oleh penyebab 05
06 007.0 A 15.0 Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) 06
tanpa biakan kuman TB
07 007.1 A 15.1- A 16.2 Tuberkulosis paru lainnya 07
08 008.0, 1 A 17.0, A 17.9 Tuberkulosis susunan saraf pusat 08
09 008.3 A 19 Tuberkulosis milier 09
10 011 A 30 Lepra/Kusta 10
11 012 A 33 Tetanus neonatorum 11
12 013 A 34 - A 35 Tetanus Lainnya 12
13 014 A 36 Difteria 13
14 015 A 37 Pertusis/Batuk rejan 14
15 016 A 39 Infeksi Meningokok 15
16 019-022 A 50 - A54 Sifilis dan infeksi gonokok 16
17 024 A 66 Patek (Frambusia) 17
18 028 A 80 Poliomielitis akut 18
19 029 A 82 Penyakit anjing gila (Rabies) 19
20 032.1 A 91 Demam berdarah dengue 20
No. Kode RS :
LANJUTAN RL2a1
PASIEN KELUAR
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT (HIDUP & MATI) JUMLAH JUMLAH NO.
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB GOLONGAN UMUR MENURUT SEKS PASIEN PASIEN URUT
URUT DTD TERPERINCI SAKIT KELUAR KELUAR
0-<28 28 Hr 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ Lk Pr (13+14) MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
21 035 B 05 Campak 21
22 037- B 17 - B 19 Hepatitis virus lainnya 22
038.9
23 043 B 50 - B 54 Malaria 23
24 051 B 74 Filariasis 24
25 165.9 J 03 Tonsilitis akut 25
26 166 J 04 Laringitis dan trakeitis akut 26
27 167 J 00 - J 01 Infeksi saluran napas bagian atas akut 27
lainnya
28 169 J 12 - J 18 Pneumonia 28
29 170 J 20 - J 21 Bronkitis akut dan bronkiolitis akut 29
JUMLAH
.....................................................................................................
Direktur Rumah Sakit : .....................................
Tanda Tangan : .....................................
Nama Terang : ....................................

DATA STATUS IMUNISASI
Bulan : .................................
Tahun : .................................
Formulir RL2c
Nama RS : ..................................................... Kode RS :

No Umur PENYEBAB SAKIT STASTUS IMUNISASI ** Keadaan
No. Rekam Sex Tetanus Pasien
Teta Cam
Medis Pertus Neo- TBC Hepatit
Dipteri nus pak Polio
Pasien is Natrum Paru is 0 1 2 3 TK Keluar RS
L P Hidup Mati
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL
*. Diisi dengan umur sebenarnya dan dibulatkan ke bawah. CONTOH : .....................................,.................................,...............................

1. Pasien laki-laki umur 11 tahun 6 bulan ditulis pada kolom 3 (L) : 11 Th.
2. Pasien perempuan umur 10 bulan 20 hari ditulis pada kolom 4 (P) : 10 bl. Direktur Rumah Sakit : ........................................................
3. Pasien laki-laki umur 10 hari ditulis pada kolom 3 (L) : 10 hr
** O = Belum pernah di Immunisasi Tanda Tangan : .......................................................
TK = Tidah tahu/tanpa keterangan
Nama Terang : .......................................................
DATA KEADAAN MORBIDITAS RAWAT JALAN SURVEILANS TERPADU RUMAH SAKIT FORMULIR RL2b1
BULAN : .................................................................... (Hanya dikirimkan ke Dinkes Dati II)
TAHUN : ....................................................................
NAMA RUMAH SAKIT : ............................................... No. Kode RS :

KASUS BARU JUMLAH
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR MENURUT KASUS JUMLAH NO.
NO NO DTD NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT SEKS BARU KUN- URUT
URUT TERPERINCI (13+14) JUNGAN
0- <28 28 Hr- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
01 001 A 00 Kolera 01
02 002 A 01 Demam tifoid dan paratifoid 02
03 003 A 03 Sigelosis 03
04 004.9 A 06.0-.3.5-.9 Amebiasis Lainnya 04
05 005 A 09 Diare & gastroenteritis oleh penyebab 05
06 007.0 A 15.0 Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) 06
tanpa biakan kuman TB
07 007.1 A 15.1- A 16.2 Tuberkulosis paru lainnya 07
08 008.0, 1 A 17.0, A 17.9 Tuberkulosis susunan saraf pusat 08
09 008.3 A 19 Tuberkulosis milier 09
10 011 A 30 Lepra/Kusta 10
11 012 A 33 Tetanus neonatorum 11
12 013 A 34 - A 35 Tetanus Lainnya 12
13 014 A 36 Difteria 13
14 015 A 37 Pertusis/Batuk rejan 14
15 016 A 39 Infeksi Meningokok 15
16 019-022 A 50 - A54 Sifilis dan infeksi gonokok 16
17 024 A 66 Patek (Frambusia) 17
18 028 A 80 Poliomielitis akut 18
19 029 A 82 Penyakit anjing gila (Rabies) 19
20 032.1 A 91 Demam berdarah dengue 20
No. Kode RS :
LANJUTAN RL2b1
KASUS BARU JUMLAH
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR MENURUT KASUS JUMLAH NO.
NO NO DTD NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT SEKS BARU KUN- URUT
URUT TERPERINCI (13+14) JUNGAN
0- <28 28 Hr 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
21 035 B 05 Campak 21
22 037-038.9 B 17 - B 19 Hepatitis virus lainnya 22
23 043 B 50 - B 54 Malaria 23
24 051 B 74 Filariasis 24
25 165.9 J 03 Tonsilitis akut 25
26 166 J 04 Laringitis dan trakeitis akut 26
27 167 J 00 - J 01 Infeksi saluran napas bagian atas akut 27
lainnya
28 169 J 12 - J 18 Pneumonia 28
29 170 J 20 - J 21 Bronkitis akut dan bronkiolitis akut 29
JUMLAH
.....................................................................................................
Direktur Rumah Sakit : ..........................................................
Tanda Tangan : ..........................................................

Nama Terang : ..........................................................
DATA INDIVIDUAL MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP (Pasien Umum) FORMULIR RL2.1
33 Tanggal 1 - 10 Feb/Mei/Agust/Nop. 20...
. Jenis Formulir (1) :
Kode Rumah Sakit (2-8) :
Nama Rumah Sakit : ............................................................ No. Rekam Medik (9-19):
01. Tanggal Masuk Rumah Sakit : ................../..................../20....... . Tg Masuk RS (20-27)

02. Tanggal Operasi/Tindakan : ................../..................../20........ Tg Operasi (28-35)
03. Tanggal Keluar Rumah Sakit : .................../..................../20......... Tg Keluar RS (36-43)
.
04. Jenis Pelayanan Rawat Inap : 05. Kelas Jenis Pelayanan Kelas (46)
: (44-45)
06. Prosedur 1. Melalui 2. Melalui Unit 3. Langsung
Masuk RS : Unit Darurat Rawat Jalan Rawat Inap Prosedur masuk RS (47)
07. Cara Masuk RS/Rujukan :

1.RSU/RSK/RB 3.Dr/Drg 5.Paramedik 7.Kasus Polisi Cara Masuk Rumah Sakit (48)
2.Puskesmas 4.Dr Spes. 6.Dukun terlatih 8.Datang Sendiri
08. Tempat Tinggal : Prop Kab Kec

Propinsi ........................ Kab/Kota ............................... Kec. ..................... (49-50) (51-52) (53-54)
09. Tanggal Lahir : ........................../......................../19……./20........ Tgl.Lahir

(55-62) Tgl Bln Tahun
10. Pendidikan yg 1. Tidak Sekolah 2. Blm/tdk tamat SD 3. Tamat SD Pendidikan (63)

diselesaikan : 4. Tamat SMTP 5. Tamat SMTA 6. Tamat
7. Tamat Sarjana Sarmud
11. Pekerjaan/Jabatan : Pekerjaan (64-66)
12. Status kawin : 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda Status Kawin (67)
13. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Jenis Kelamin (68)

14. Diagnosis Utama : Diagnosis Utama (69-73)
14a Operasi / Tindakan : Operasi/Tindakan (74-77)
14b Penyebab luar cedera & keracunan : Kode Bintang/Kode Penyebab/Morfologi *)
(78-81) (82)
14c Morfologi Neoplasma :
15a. Infeksi Nosokomial : 1. Ada 2.Tidak Ada IN (83)
15b.Penyebab Infeksi 1. Staphylococcus 4. E. Koli 7. Proteus

Nosokomial : 2. Streptococus 5. Klebxiella 8. Lain-lain Sebab IN (84)
3. Pneumococus 6. Pseudomonas 9. Tidak
tahu
Ketunaan Ketidak (85-88)
16. Ketunaan, Ketidak mampuan dan Kelainan :
mampuan
17. Transfusi darah 18. Pengobatan dgn Radioterapi/Kedokteran Nuklir Transfusi (89)
1. Tidak 2. Ya .......cc 1. Tidak 2. Ya Radioterapi (90)
19. Keadaan Keluar Rumah Sakit : Meninggal Meninggal Keadaan Keluar (91)
1. Sembuh 2. Belum 3.  48 jam 4.  48
jam Sebab Kematian (92 - 95)
Sembuh dlm opname dlm
opname
20. Cara Keluar (Jika Pasien Keluar Hidup) :
Cara Keluar (96)
1. Dipulangkan 2. Dirujuk 3. Pulang Paksa 4. Lain-lain
21. Cara 1. Bayar Sendiri 2. Askes 3. Asuransi/Dana

Cara Pembayaran (97)
lain
Pembayaran : 4. JPKM 5. Keringanan 6. Gratis
Formulir sebelah kanan diisi oleh petugas koding ..................................................................................
*) Kolom 60-63/64 diisi dengan Kode Bintang jika Dokter yang bertugas :...............................................
DATA INDIVIDUAL MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP (Obstetri) FORMULIR RL2.2
Klasifikasi Kode Rangkap atau Kode Peyebab jika Tanda tangan :..............................................
Kecelakaan atau Kode M jika Neoplasma Nama terang :..............................................
Tanggal 1 - 10 Feb/Mei/Agust/Nop. 20 ……
Jenis Formulir (1) :
Nama Rumah Sakit : ........................................................... No. Rekam Medik (9-19 ):
TglTanggal
01. Masuk Masuk
RS (20-27)
Rumah Sakit : .........................../......................../20........
TglTanggal
02. OperasiOperasi/Tindakan
(28-35) : ........................../........................./20........
TglTanggal
03. Keluar Keluar
RS (36-43)
Rumah Sakit : ........................./........................../20........
Kelas
04. (44-45)
Kelas Perawatan :
05. Prosedur
Prosedur Masuk RS1.(46)
Melalui Unit 2. Melalui Unit 3. Melalui Unit
Masuk RS : Darurat Rawat Jalan Rawat Inap
06.
Cara
Cara
Masuk
Masuk Rumah1.Sakit RSU/RSK/RB
(47) 3. Dr/Drg 5. Paramedik 7. Kasus Polisi
RS/Rujukan 2. Puskesmas 4. Dr Spes 6. Dukun Terlatih 8. Dtg. Sendiri
07.Prop
Tempat TinggalKab : Kec
(48-49) (50-51) (52-53)
Propinsi ............................... Kab/Kota ................................Kec.............................
Tgl.Lahir
08. Tanggal Lahir : ..................................../.................................../.........……
(54-61) Tgl Bln Tahun
Tempat melahirkan (62)
09. Tempat melahirkan : 1. Di RS 2. Di Luar RS
10. Pendidikan yang 1. Tidak Sekolah 2. Blm/tdk tamat SD 3. Tamat SD
Pendidikan (63)
diselesaikan : 4. Tamat SMTP 5. Tamat SMTA 6. Tamat Sarmud
7. Tamat Sarjana
11. Pekerjaan/Jabatan
Pekerjaan/Jabatan :
(64-65)
Ante
12. Natal Care
Pelayanan Ante(66)
Natal 0. Tidak Ada 1. Ada (1-8 kali) 2. Ada (8+)
13. Cara
Cara me-
Melahirkan 1. Persalinan Normal
(67) 2. Ekstraksi Vakum 3. Ekstraksi
Cunam
lahirkan
Penyulit
14a. : Utama
4. Seksio
dlm kehamilan,
Diagnosis Sesaria
:melahirkan & nifas 5. Lainnya
(68 -kehamilan,
(Penyulit dalam 72) melahirkan dan nifas)
14b. Operasi / Tindakan
Operasi /Tindakan (73 - 76):
15. Penyebab
Penyebab Abortus
Abortus (77: - 78)
Masa
16. Gestasi
Masa (79................................
Gestasi - 80) minggu
17.
YangYang membantu
membantu 1. Dokter
persalinan (81) 2. Bidan 3. Paramedik lain
persalinan : 4. Dukun 5. Tenaga Lainnya
18.
I NInfeksi(82)
Nosokomial 1. Ada 2. Tidak Ada
Penyebab Infeksi 1. Staphylococcus 4. E.Koli 7. Proteus
Nosokomial
Sebab IN (83): 2. Streptococcus 5. Klebxiella 8. Lain-lain
3. Pneumococcus 6. Pseudomonas 9. Tidak tahu
Ketunaan (84-87)
19. Ketunaan, Ketidak mampuan dan Kelainan
Transfusi
20. (88)darah :
Transfusi 1. Tidak 2. Ya ..............cc
Spasing
21. (89-92)
Tanggal melahirkan/abortus sebelumnya ................/............../......…..
Thn bln
Tgl Tanggal
22. melahirkan/abortus (93-98) sekarang .................../............../.........…
melahirkan/abortus
23. Jumlah Bayi 1. Tunggal 2. Kembar Jumlah Bayi (99)
Keadaan
24. Lahir
Keadaan (100)
Lahir : 1. Lahir hidup 2. Lahir mati 3. Kembar Hidup & Mati
Paritas
25. (101-102)
Paritas/kelahiran yang ke. ..............
JmlJumlah
26. Kelahiran Hidup Hidup
Kelahiran (103-104)
:
Jml Kelahiran Mati (105)
27. Jumlah
Sebab Kelahiran
kematian (106 -Mati
109) :
28. Jumlah
Jumlah Abortus
Abortus (110) :
29. Keadaan
Keadaan Keluar
Keluar RS :
(111) Meninggal
1. Sembuh 2. Belum 3.  42 Hari
sembuh dlm opname
30. Cara Keluar (jika Pasien Keluar Hidup)
Cara Keluar (112)
1. Dipulangkan 2. Dirujuk 3. Pulang Paksa 4. Lain-Lain
31. Cara Pembayaran : 1. Bayar Sendiri 2. Askes 3. Asuransi/Dana
Cara Pembayaran (113)
lain
4. JPKM 5. Keringanan 6. Gratis
Formulir sebelah kanan diisi oleh petugas koding
......................................,............................................
Dokter yang bertugas : ........................................
Tanda tangan : ........................................
Nama terang : ........................................
DATA INDIVIDUAL MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP (Perinatal) FORMULIR RL2.3

Tanggal 1 - 10 Feb/Mei/Agust/Nop. 20 ……
Jenis Formulir (1) :
Nama Rumah Sakit : ......................................................... No. Rekam Medik (9-19):
09. Keadaan Lahir : 1 Tunggal Lahir Hidup 2. Tunggal Lahir Mati
09a Jika Lahir Kembar :
1. Kembar dua, 4. Kembar lebih dari dua, 6. Kembar lebih
01. Tanggal Masuk
semua lahirRumah
hidup Sakit : .................../..................../20.......
semuanya lahir hidup Tgl Masuk RS (20-27)
dari dua, semua..................................................................................
02. Tanggal Operasi/Tindakan
2. Kembar dua, : .................../..................../20.......
5. Kembar lebih dari dua lahir mati Tgl Operasi
Keadaan lahir (28-35)
(65)
03.Keadaan
15. Tanggal
Penyebab Keluar
Infeksi
Keluar
satu lahirRS Rumah
mati Sakit : Meninggal
: 1. Staphylococcus .................../..................../20.......
sebagian 4. E.Koli
lahir hidupMeninggal 7.7.Kembar Proteus Siam
Meninggal
DokterTglyang
Keluar bertugas
RS (36-43):...............................................
11a.
16.
17. Cara
Formulir Diagnosis
Keluar
Pembayaran
sebelah
Nosokomial
3. Utama
(Jika
Kembarkanan
: :
Pasien
:
dua Kurang 1.Keluar
Bayar
diisilahir
2.
semua olehmati
Streptococcus Hidup)
Sendiri
petugas 2.
koding
5. Askes
Klebxiella 3. Asuransi/Dana
8. Lain-lain Tanda
Lain Berat
Tgl. tangan
Lahir
lahir
Penyakit, kembar :..............................................
Jika lahir Anomali, keadaan yang
(66) Panjang
1. Sehat 3.  48 jam 4.  48 jam 5. > 7 Hari NO.REKMED.
10.
18.
08.
05.
14.
04.
12. KJenis
NOMOR
Berat
Tanggal
Ketunaan,
11b. e
Tempat l Kelamin
1.aLahir
(Penyakit sREKAM
lahir
Ketidak
Dipulangkan
Operasi/Tindakan
:
Lahir :: 2...................../.........................../.............................
Anomali, : :04a.
MEDIK keadaan
mampuan
3. 1.
: ........................
IBU
4.Jenis
2.JPKMLaki-Laki
gram
....................................................
yang
dan
Dirujuk mempengaruhi
Kelainan
Pelayanan
Pneumococcus
1. Di RS : Panjang
5.
3.
6. Pseudomonas: .........................
bayi)
Keringanan
Pulang Paksa 2. 6. Gratis
Diluar 9. 4. cmtahu Nama
Lain-Lain
Tidak
RS Ketunaan
Cara
Sebab
I N Pembayaran
terang
Keadaan
(59-62)
Kelas Keluar
(47-54) : Keluar
(44)
Kematian
mempengaruhi
Tempat lahir Tgl(78):
(84
bayi
(77) (80-82)
(89)
..............................................
(83)
Jenis
(88) - Pelayanan
87)
(68-72)Bln (63-64)
: (45-46)
Tahun
06. Infeksi
13.
07. Masa GestasiNosokomial
Paritas/kelahiran yang Sehat
.............. minggu
ke Ada
............ dlm opname 2.dlm
Tidak opname
Ada
Perempuan dlm opname IBU Jenis
Masa
Sebab
Paritas(90-100)
Operasi/Tindakan
kelamin
Gestasi
IN
(57-58) (79) (67) (73-76)
(55-56)

Formulir RL2A Dan 2B BARU

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir RL2A Dan 2B BARU

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT

NAMA RUMAH SAKIT : No. Kode RS :

40 031 A 95 Demam kuning

79 058.9 C 12 - C 14 Neoplasma ganas bibir, rongga mulut,

NAMA RUMAH SAKIT : No. Kode RS :

114 084.0 C 73 Neoplasma ganas kelenjar tiroid

NAMA RUMAH SAKIT : No. Kode RS :

200 128 .9 G 81-G 83 Sindrom paralitik lainnya

204 130 H 00 - H 01 Radang kelopak mata

NAMA RUMAH SAKIT : No. Kode RS :

BAB IX PENYAKIT SISTEM SIRKULASI DARAH

237 150 I 44 - I 49 Gangguan hantaran dan aritmia jantung

NAMA RUMAH SAKIT : No. Kode RS :

314 195 .9 K 81 Kolesistitis

323 200 .3 M 10 - M 11 Psoriasis dan atropati lainnya

337 207.1 M 65.4 Penyakit de quervain

NAMA RUMAH SAKIT : No. Kode RS :

364 226 .1 N 75.0.1 Kista dan abses kelenjar Bartholin

DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT

NAMA RUMAH SAKIT : No. Kode RS :

418 260 Q 53 Testis tidak turun

419 261 .0 Q 50 - Q 52 Malformasi kongenital alat kelamin wanita

NAMA RUMAH SAKIT : No. Kode RS :

458 286 T 74 Sindrom salah perlakuan

NAMA RUMAH SAKIT : No. Kode RS :

NAMA RUMAH SAKIT : No. Kode RS :

Direktur Rumah Sakit :

Tanda Tangan : ........................................

NAMA RUMAH SAKIT : No. Kode RS :

40 031 A 95 Demam kuning

A 74, A77 – A 79,

77 058.0 C 00 - C 10 Neoplasma ganas bibir, rongga mulut,

NAMA RUMAH SAKIT : No. Kode RS :

114 084.0 C 73 Neoplasma ganas kelenjar tiroid

NAMA RUMAH SAKIT : No. Kode RS :

164 112 F 00 - F 03 Demensia

187 120 G 00 - G 09 Penyakit radang susunan saraf pusat

NAMA RUMAH SAKIT : No. Kode RS :

225 140 H 65 - H 75 Otitis media dan gangguan mastoid dan

237 150 I 44 - I 49 Gangguan hantaran dan aritmia jantung

245 157 I 70 Aterosklerosis

246 158 .0 I 73.0 Sindroma raynaud’s

247 158 .9 I 73, I 73,8 – Penyakit pembuluh darah perifer lainnya

255 165 .0 J 02 Faringitis akut

NAMA RUMAH SAKIT : No. Kode RS :

314 195 .9 K 81 Kolesistitis

337 207.1 M 65.4 Penyakit de quervain

NAMA RUMAH SAKIT : No. Kode RS :

364 226 .1 N 75.0.1 Kista dan abses kelenjar Bartholin

DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT JALAN RUMAH SAKIT

NAMA RUMAH SAKIT : No. Kode RS :

NAMA RUMAH SAKIT : No. Kode RS :

458 286 T 74 Sindrom salah perlakuan

466 290 .1 Z 00.1 Pemeriksaan kesehatan bayi dan anak secara

NAMA RUMAH SAKIT : No. Kode RS :

NAMA RUMAH SAKIT : No. Kode RS :

Direktur Rumah Sakit :

Tanda Tangan : ........................................

Direktur Rumah Sakit : .....................................

Tanda Tangan : .....................................

Nama Terang : ....................................

Nama RS : ..................................................... Kode RS :

*. Diisi dengan umur sebenarnya dan dibulatkan ke bawah. CONTOH : .....................................,.................................,...............................