PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUMI MAKMUR
Jl. Swadaya Desa Handil Babirik RT 06 Kec. Bumi Makmur 70853

PENDISTRIBUSIAN KELAMBU BERINSEKTISIDA

Nama Petugas/Unit Pelayanan :

Kelurahan / Desa :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Jumlah Sasaran Ibu Hamil :
Jumlah Sasaran Bayi :
CARA TANDA
NO TANGGAL NAMA KK, IBU, BAYI ALAMAT
ANC IMUNISASI TANGAN

KET :

1. Jumlah sasaran Bumil adalah jumlah sasaran di wilayah desa pada tahun berjalan
2. Cara pendistribusian kelambu dgn ANC adalah pendistribusian kelambu terpadu melalui kegiatan
pemeriksaan kehamilan pada bumil dgn Bidan atau petugas kesehatan
3. Cara pendistribusian kelambu dgn imunisasi adalah pendistribusian kelambu terpadu melalui
imunisasi pada bayi yang sudah mendapatkan IDL
4. Cara pendistribusian kelambu di contreng salah satu.

Mengetahui Handil Babirik,

Kepala Pkm Bumi Makmur Bidan Desa …..........................

H. Mulyadi, S.Kep ………………………………..

NIP.19770101 199603 1 005

Mengetahui
Kepala Desa …………………

…………………………