FORMAT PENILAIAN

PEMERIKSAAN FISIK PADA IBU HAMIL

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tanggal Ujian :

Petunjuk Penilaian :
Nilailah setiap kinerja dengan menggunakan skala sebagai berikut:

Penilaian soft skill dan hard skill

0 : langkah prosedur tidak dikerjakan sama sekali
1 : langkah prosedur dikerjakan tapi kurang tepat
2 : langkah prosedur dikerjakan dengan tepat

A. SOFT SKILL
SKOR
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2

1. Menyambut klien dengan ramah dan sopan

0 Tidak dikerjakan
1 Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk
2 Memberikan salam dan mempersilahkan duduk
2 Memperkenalkan diri kepada klien
0 Tidak memperkenalkan diri pada klien
1 Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa
menyebutkan nama
2 Memperkenalkan diri sebagai bidan dan menyebutkan
nama sambil menjabat tangan
3. Teruji tanggap terhadap reaksi pasien
0 Tidak merespon
1 Merespon terhadap reaksi klien tapi kurang/tidak tepat
2 Memberikan respon dengan tepat kepada klien
4 Percaya diri
0 Terlihat gugup, tidak kontak mata dan suara kurang
jelas
1 Tergesa –gesa dan terlihat ragu-ragu
2 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5 Menjaga privasi klien
0 Tidak dilakukan
1 Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan
menutup pintu atau sampiran saja
2 Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan
 menutup pintu atau sampiran
6 Menanyakan keluhan klien
0 Tidak dilakukan
1 Sekedar menayakan keluhan yang dirasakan klien
2 Menanyakan keluhan klien dengan jelas dan sopan
(apa yang dikeluhkan saat ini, sejak kapan)
7 Menjelaskan maksud dan tujuan dari tindakan yang akan
dilakukan
0 Tidak dilakukan
1 Hanya menjelaskan maksud dan tujuan saja
2 Menjelaskan maksud dan tujuan melakukan tindakan
8 Menjelaskan secara sistematis
0 Tidak dilakukan/menyimpang dari topic
1 Menjelaskan tetapi tidak secara urut
2 Menjelaskan secara urut/runtut
9 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
0 menggunakan bahasa yang tidak dimengerti oleh klien
1 sebagian masih menggunakan istilah yang tidak
dimengerti oleh klien
2 menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh
klien
10 Penggunaan alat dan bahan
0 Tidak dilakukan
1 Menggunakan peralatan dengan tidak efektif
2 Menggunakan peralatan secara efektif dan benar
11 Memberikan kesempatan pada klien untuk bertanya,
memberikan umpan balik
0 Tidak dilakukan
1 Memberikan kesempatan kepada klien untuk
menanyakan pertanyaan yang belum dimengerti dan
tidak segera memberikan jawaban
2 Memberikan kesempatan kepada klien untuk
menanyakan pertanyaan yang belum dimengerti dan
segera memberikan tanggapan dari apa yang menjadi
pertanyaan klien
12 Tetap berkomunikasi selama tindakan
0 Tidak dilakukan
1 Berkomunikasi hanya seperlunya saja
2 Berkomunikasi dengan tetap memperhatikan respon
dari klien
NILAI AKHIR = NILAI X 100
24
B. HARD SKILL

SKOR
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2

1. Persiapan alat dan bahan

 Stetoskop
 Sarung tangan bersih
 Selimut
 Baju periksa
 Timbangan
 Meteran
 Tensi
 Reflek hammer
 Dopler
2 PERSIAPAN RUANGAN
 Ruangan tertutup
 Ruangan dalam keadaan terang/pencahayaan cukup
3. PERSIAPAN PASIEN
 Pasien mengetahui dan menyetujui tindakan yang akan
dilakukan
 Pasien diposisikan senyaman mungkin
4 PERSIAPAN PETUGAS
 Petugas mencuci tangan dengan sabun dibawah air
mengalir
 Mengeringkan tangan dengan handuk bersih
 Petugas menempatkan diri disebelah kanan pasien
PROSEDUR
Mengukur tanda – tanda vital (berat badan, tinggi badan,
5
tekanan darah, nadi dan suhu)
Meminta pasien untuk melepaskan pakaian dan meawarkan
kain untuk menutup tubuhnya (atau meminta pasien untuk
6
melonggarkan pakaiannya dan menggunakannya sebagai
penutup tubuh
7 Meminta pasien untuk berbaring
Pemeriksaan head to too
Kepala dan wajah
 Kepala: keadaan rambut (rambut hitam, coklat,
pirang), hygiene kepala (kulit kepala bersih, kotor,
berbau, lesi, dan jamur)
9  Wajah (odema, hiperpigmentasi, cloasma
gravidarum)
 Mata (sclera, icterus, konjungtiva anemis atau tidak)
 Hidung (septum hidung, benda asing, secret
hidung,polip )
  Telinga : simetris /tidak, bersih/tidak, pengeluaran
cairan bernanah)
 Mulut : stomatitis, labioskisis, labiopalatoskisis,
peradangan gusi, gigi palsu, lidah kotor/bersih,
peradangan tonsil
Leher : ada tidak pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar getah
10
bening, vena jugularis, kelenjar limfe.
Dada
a. Ada/tidak retraksi dinding dada
b. Payudara
c. Bentuk, ukuran da simetris atau tidak, Putting
payudara menonjol atau masuk ke dalam, Adanya
11 kolostrum atau cairan lain,
d. Minta Klien berbaring degan tangan kiri di atas,
lakukan palpasi secara sistematis pada payudara
sebelah kiri (sesudah itu sebelah kanan juga) dari
arah payudara, axila untuk mengetahui ada atau
tidaknya Massa atau Pembesaran pembuluh limfe
Abdomen
 Inspeksi bentuk abdomen, membesar sesuai usia
kehamilan /tidak, ada/tidaknya luka operasi bekas
SC, linea alba/linea nigra, striae gravidarum.
 Melakukan leopold I Tentukan TFU dengan cara :
Menggunakan metlyn, Diukur dari tepi atas
symphisis sampai dengan fundus, Diukur dengan
cara BUTA (metlyn dalam posisi terbalik),
memposisikan pasien dengan kaki ditekuk (sedikit
fleksi) kemudian kedua tangan teruji meraba bagian
fundus
 Melakukan palpasi leopold II dengan cara tangan
diletakkan pada sisi samping kanan dan kiri perut
pasien untuk menentukan bagian janin yang terletak
12
pada sisi kanan dan kiri perut pasien
 Melakukan leopold III dengan satu tangan meraba
bagian bawah rahim dan tangan yang lain bisa
sambil mengfiksasi fundus
 Melakukan leopold IV: Memposisikan pasien
dengan kaki diluruskan, Teruji menghadap kearah
kaki pasien, Kedua tangan diletakkan pada kedua
sisi bagian bawah rahim (tepi atas symfisis), Raba
dengan sedikit menekan untuk menilai bagian
terendah janin sudah masuk PAP atau belum masuk
PAP
 Menghitung DJJ: Menentukan punctum maksimum,
Menggunakan arloji/ jam tangan/ jam dinding, teruji
sambil memegang nadi ibu/ pasien untuk
 membedakan bunyi DJJ dengan nadi ibu
Genitalia dan anus :
 Genitalia: Adakah cairan pervaginaan ( secret ),
adakah pembengkakan, benjolan dari klitoris, uretra,
13
kelenjar skene, kelenjar bartholini
 Anus : kebersihan anus, adanya hemorrhoid / tidak
 Lakukan vulva hygine bila perlu
Extremitas: simetris/tidak, ada tidaknya odema, ada
14
tidaknya varises, jari lengkap, reflek patella.
15 Membereskan alat dan merapikan pasien
Melepas sarung tangan, rendam dalam larutan chlorin 0,5%
16
selama 10 menit
Mencuci tangan dengan sabun air mengalir, mengeringkan
17
dengan handuk bersih
18 Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan
TOTAL SCORE

NILAI =  nilai /36 x 100

Tanggal Ujian

TTD dan nama terang Penguji