Pra Survey Martapura

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukt Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas Hasil analisis
disediakan berdasarkan prioritas ttg jenis pelayanan kebutuhan
masyarakat sebagai
yang disediakan. dasar penetapan
RUK yang disusun jenis-jenis pelayanan,
terdapat analisis bukti pertemuan oleh
kebutuhan tim perencanaan
masyarakat sebagai untuk membahas
analisis kebutuhan
dasar penetapan masyarakat yang
jenis-jenis digunakan untuk
pelayanan dasar menetapkan
prioritas dan
menyusun rencana
(RUK/Renstra)
10
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC
10
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
dengan masyarakat. komunikasi dengan pelaksanaan
masyarakat komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
10
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui identifikasi
survei atau kegiatan lainnya. kebutuhan dan
harapan
masyarakaat yang
dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain
10
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Tahunan, RUK dan kebutuhan
RPK masyarakat. Bukti
dengan melibatkan masyarakat dan sektor lokmin penyusunan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi RUK dan RPK dengan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. kehadiran lintas
program dan lintas
sektor
10
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat Cocokan program Bagaimana kepala
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi, puskesmas dan
tupoksi puskesmas, penanggung jawab
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan dan hasil analisis program
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas terdapat kebutuhan menyelaraskan
agenda paparan ka masyarakat rencana yang
puskesmas ttg visi, disusun dengan visi
misi, fungsi dan misi tupoksi
puskesmas dan
tupoksi puskesmas, hasil analisis
dan paparan hasil kebutuhan
analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat sebagai
dasar dalam
penyusunan RUK
dan RPK
0
Jumlah 50
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya
aktif untuk memberikan umpan balik tentang umpan balik
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap masyarakat (survey,
pelayanan Puskesmas pertemuan, kotak
saran, keluhan, dsb)
10
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi Bagaimana proses
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan dan analisis umpan mengidentifikasi
masyarakat untuk tanggapan
mendapat umpan balik masyarakat masyarakat thd
balik dari mutu/kinerja
masyarakat (lihat puskesmas
pada 1.1.1)
5
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka Dokumen bukti
memberikan kepuasan bagi pengguna respons terhadap
pelayanan. umpan balik
masyarakat, dan
pemanfaatan umpan
balik pelanggan
10 untuk perencanaan
Jumlah 25

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk Bukti pelaksanaan
perbaikan pertemuan pada
tingkat puskesmas
maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya
10
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada Bagaimana kepala
pengembangan pelayanan, dan diupayakan waktu kepala puskesmas
mendorong staf
pemenuhan kebutuhan sumber daya puskesmas/penangg untuk berperan
ung jawab dalam melakukan
UKM/UKP memberi inovasi perbaikan
pengarahan kepada dan pemenuhan
anak buah dukungan sumber
daya
0
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu perbaikan inovatif
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan dapat berupa
kepada pengguna pelayanan. perubahan
mekanisme kerja
dan/atau
penggunaan
tehnologi untuk
perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan
10
Jumlah 20

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan tahunan (kalau
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan BLUD: rencana
masyarakat. strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)
10
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan alokasi anggaran dari
rencana anggaran Dinas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. 10
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan
lintas program dan lintas sektoral. lokmin perencanaan
yang melibatkan lintas
program dan lintas
sektor
10
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. dan RPK berisi
program kegiatan baik
UKM maupun UKP
10
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Renstra, RUK,dan
RPK,
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas. 5
Jumlah 45

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung monitoring kinerja pelaksanaan
monitoring kinerja
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin sesuai dengan
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai panduan dan SOP
dengan perencanaan operasional. yang disusun:
misalnya rapat, lokmin
bulanan, supervisi,
audit internal, dsb
10
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan monitoring
menggunakan
pencapaian hasil pelayanan. indikator yang
SK Kepala ditetapkan
Puskesmas tentang
penetapan
indikator prioritas
untuk monitoring
10 dan menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan bukti pelaksanaan bagaimana
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan monitoring dan tindak mekanisme
lanjutnya baik oleh montioring kinerja
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas kepala puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. maupun para
SK Kepala penanggung jawab
Puskesmas tentang
penetapan
indikator prioritas
untuk monitoring
5 dan menilai kinerja
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Kebijakan untuk Bukti perubahan
terhadap perencanaan operasional jika melakukan revisi rencana operasional
rencana operasional, (jika diperlukan)
diperlukan berdasarkan hasil monitoring misalnya melalui dalam rapat lokakarya
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan lokakarya mini mini
kebijakan pemerintah.
0
Jumlah 25
Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman SK Kepala
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas ttg
kebutuhan dan harapan masyarakat jenis pelayanan
yang disediakan
10 oleh Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya Wawancara pada
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosiali pasien/sasaran
sasi kepada tentang jenis-jenis
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang pelayanan yang ada
disediakan tersebut. masyarakat/pelanggan
di puskesmas
10
Jumlah 20

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti wawancara dengan
program maupun lintas sektoral mendapat pemberian informasi staf puskesmas dan
lintas sektor untuk
informasi yang memadai tentang tujuan, lintas program dan mengetahui
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan lintas sektor tentang pemahaman
Puskesmas tujuan, sasaran, mereka ttg tujuan,
tugas pokok, fungsi, sasaran, tupoksi
dan kegiatan dan kegiatan
puskesmas
puskesmas
0
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan Penilaian surveior wawancara pada
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap informasi pasien/sasaran
yang disampaikan program tentang
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh terhadap apakah mudah kejelasan dan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak penyampaian dipahami ketepatan informasi
terkait. informasi kepada yang diberikan oleh
masyarakat, sasaran puskesmas sesuai
program, lintas dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program, lintas program
sector
5
Jumlah 5
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna penilaian surveior thd wawancara dengan
pelayanan kemudahan akses: pasien apakah
akses masuk puskesmas mudah
Hasil evaluasi puskesmas, kejelasan dijangkau
tentang akses tanda penunjuk arah
terhadap petugas
yang melayani
program, dan akses
5 terhadap Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses wawancara pada
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada pasien/sasaran
pasien program apakah
pelayanan prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
10
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi
ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
5
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam bentuk
terhadap masyarakat. perbaikan mekanisme
kerja atau penggunaan
tehnologi
5
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan,
kemudahan akses masyarakat terhadap SOP komunikasi
dengan masyarakat Bukti pelaksanaan
pelayanan. (lihat 1.1.1 EP 3) komunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi
10 kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Bukti adanya media
komunikasi yang
disediakan dan
rekam bukti adanya
komunikasi
masyarakat/penggun
a pelayanan dengan
pengelola dan/atau
10 pelaksana
Jumlah 45

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas.
Jadwal pelaksanaan
10 kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya bagaimana proses
bersama. menyepakati jadual menyepakati jadual
baik dalam pertemuan pelayanan baik
maupun UKM maupun UKP
pemberiahuan
misalnya lewat telpon
atau surat menyurat.
5
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Mengambil sampel
dan rencana yang disusun Hasil evaluasi jadual pelaksanaan
terhadap program UKM dan
bukti pelaksanaannya
pelaksanaan
kegiatan apakah
sesuai dengan
10 jadwal
Jumlah 25

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan Wawancara kepada
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SOP koordinasi koordinasi melalui kepala
puskesmas/penang
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga minilokakarya lintas gung
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan sector dan lintas jawab/koordinator,
pelayanan. program, dan dan wawancara
mekanisme lain lintas sektor, dan
sesuai dengan SOP pelaksana:
bagaimana
yang ada koordinasi/komunik
asi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
5
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti
kegiatan didokumentasikan. tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan kegiatan
10
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan
spesifik yang ada dalam proses kajian masalah dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya tindak lanjutnya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi (bukti pelaksanaan
dan pencegahan agar tidak terulang kembali upaya perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA)
0
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan
yang potensial terjadi dalam proses tindak lanjut thd
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan masalah-masalah
upaya pencegahan. yang potensial
terjadi dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan
masalah potensial,
dan bukti proses
penyusunan register
risiko)
0
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. kegiatan dan
pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya.
(lihat 1.1.5 EP 1)
10
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian
diberikan kepada pengguna pelayanan dan informasi kepada
pihak terkait. masyarakat
kegiatan program
dan pelayanan
Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah
sesuai kebutuhan
dan konsisten. (lihat
1.2.2 EP 2)
10
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi perbaikan alur kerja
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dalam pelaksanaan
program dan
pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)
5
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan bagaimana proses
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana komunikasi dan
dengan penanggung konsultasi staf
membutuhkan dengan atasan
jawab
0
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi (lihat koordinasi
EP 1)
5
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban selama kegiatan
menjalankan tertib survei bagaimana
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, administrasi dalam pelaksanaan prosedur,
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan dan ketertiban
keterlambatan. pelayanan dan dilakukan, dan bila
administrasi ada dukungan
manajemen,keterse tehnologi yang
diaan, SOP tentang digunakan oleh
penyelenggaraan puskesmas dalam
program, SOP pelayanan
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
10
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil Dukungan kepala
pimpinan Puskesmas wawancara dengan puskesmas dan
bukti-bukti yang ada para penanggung
dalam pelaksanaan jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
5
Jumlah 60

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi dengan balik masyarakat yang
masyarakat (lihat disampaikan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
10
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Hasil analisis dan
rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
10 balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Bukti tindak lanjut
keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan
dan umpan
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd
keluhan/umpan balik. tindak lanjut
keluhan/umpan
Jumlah 40

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan penilaian kinerja penilaian kinerja
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Bukti pelaksanaan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas perbaikan berdasarkan
evaluasi kinerja
10
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya penilaian dalam
bentuk perbaikan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas kinerja
10
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang
penilaian kinerja indikator-indikator
yang digunakan
untuk penilaian
kinerja Bukti pengumpulan
10 data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima surveior mengambil
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahunan, RUK, dan sampel kegiatan yang
RPK dengan ada dalam
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas perencanaan
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas pentahapan
dicocokan dengan
Kesehatan Kabupaten/Kota pencapaian indicator target-target SPM dari
kinerja yang jelas Dinas Kesehatan
10
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
Bukti pelaksanaan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya monitoring dan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas penilaian kinerja,
hasil dan tindak
10 lanjutnya
Jumlah 50

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian
dan diumpan balikkan pada pihak terkait kinerja dan bukti
distribusi hasil
penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen
rapat lokakarya
mini, distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil
RTM, distribusi
hasil audit internal,
dsb
5
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain Hasil
pembandingkan data
kinerja terhadap
standar dan
kajibanding dengan
Puskesmas lain,
serta tindak
10 lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
Bukti tindak lanjut
penilaian kinerja
dalam bentuk upaya
0 perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk pemanfaatan data
perencanaan periode berikutnya penilaian kinerja
Surveior melakukan untuk perencanaan
pengecekan apakah
RUK memuat data
dan analisis
penilaian kinerja,
sebagai dasar
0 penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Laporan penilaian
Kabupaten/Kota kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
0 Kabupaten/Kota
Jumlah 15
Total Skor 425

Total EP 590
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Bukti analisis kebutuhan pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata Puskesmas
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
10
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan tata ruang daerah
tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas
10
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan Bukti pertimbangan rasio jumlah
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan pelayanan
10
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Bukti izin operasional
puskesmas
0
Jumlah 30
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas pengamatan surveior
bangunan yang permanen. terhadap bangunan
puskesmas
10
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat Pengamatan surveior thd
tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan fisik puskesmas
apakah tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain
10
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi Hasil evaluasi thd bangunan fisik Pengamatan surveior
persyaratan lingkungan yang sehat. puskesmas dan tindak lanjutnya. terhadap pemenuhan
bangunan puskesmas thd
persyaratan lingkungan
sehat
5
Jumlah 25

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal Hasil evaluasi pemenuhan Pengamatan surveior thd
dan kebutuhan pelayanan persyaratan minimal ketersediaan ketersediaan ruangan
0 ruangan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, Pengamatan surveior thd
dan kenyamanan. kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan
5
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi Hasil identifikasi orang dengan Pengamatan surveior thd
kepentingan orang dengan disabilitas, anak- kebutuhan khusus dan tindak lanjut pengaturan ruang apakah
anak, dan orang usia lanjut dalam pengaturan ruang mengakomodasi orang
dengan kebutuhan khusus
5
Jumlah 10

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai Bukti evaluasi dan tindaklanjut
kebutuhan terhadap kondisi prasaran puskesmas
apakah sesuai dengan kebutuhan
pelayanan
5
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeliharaan pemeriksaan prasaran
terhadap prasarana Puskesmas pemeliharaan puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas
5 medis, dsb
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan monitoring, hasil
prasarana Puskesmas 0 monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
prasarana Puskesmas yang ada 5 Bukti monitoring fungsi prasarana
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring 5 Bukti tindak lanjut monitoring
Jumlah 20

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis Daftar inventaris peralatan medis dan Ketersediaan peralatan
sesuai jenis pelayanan yang disediakan non medis Bukti evaluasi dan tindak medis dan non medis
lanjut
10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Jadwal dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pemeliharaan
terhadap peralatan medis dan non medis 5 pemeliharaan peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan cek kondisi peralatan
peralatan medis dan non medis medis puskesmas, sebagai
bukti bahwa pemeliharaan
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil dilakukan dengan baik
5 monitoring, dan tindak lanjut
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
peralatan medis dan non medis
Bukti pelaksanaan monitoring fungsi,
0 hasil monitoring
monitoring 0 Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi
dan non medis yang perlu dikalibrasi jadwal, dan bukti pelaksanaan
0 kalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang Bukti izin peralatan yang memerlukan
memerlukan izin memiliki izin yang berlaku 10 izin
Jumlah 30

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Profil kepegawaian Kepala
Puskesmas yang menunjukkan bahwa
kepala puskesmas adalah tenaga
kesehatan
0
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan tentang
Puskesmas Persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas, yang
dapat dituangkan dalam
bentuk SK atau pada pola
ketenagaan
0
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas Kepala
Puskesmas Puskesmas
10
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil kepegawaian dan
penanggung jawab sesuai dengan yang persyaratan Kepala Puskesmas
ditetapkan. Kesesuaian profil kepegawaian
Kepala Puskesmas dengan
persyaratan
10
Jumlah 20

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan 10 Bukti analisis kebutuhan tenaga
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk Kebijakan tentang
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan Persyaratan kompetensi
untuk tiap jenis tenaga yang
0 ada
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan bagaimana rencana
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan
dipersyaratkan pemenuhan kebutuhan, dan tindak tenaga
5 lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap
tenaga yang bekerja di Puskesmas
Uraian tugas untuk tiap
tenaga yang ada
(uraian tugas untuk tiap
0 karyawan by name)
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, Kelengkapan surat izin sesuai
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain yang dipersyaratkan dan
dipenuhi
dimasukkan dalam file
10 kepegawaian
Jumlah 25

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Stuktur organisasi
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Puskesmas yang
Kabupaten/Kota
ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas tentang penetapan
Penanggung jawab
UKM dan UKP
Puskesmas
10
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi Sebagai lampiran SK amati proses koordinasi bagaimana proses
pada posisi-posisi yang ada pada struktur Kepala Puskesmas antar unit kerja selama koordinasi dan
pelaksanaan survei komunikasi
tentang penetapan
dilaksanakan di
penanggung jawab, puskesmas
diatur alur pertanggung
jawaban dan pelaporan,
dan mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar posisi
dalam struktur dan
antara penanggung
jawab dengan
pelaksana, lengkapi
dengan SOP
5
Jumlah 25

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Uraian jabatan mulai
kewenangan yang berkait dengan struktur dari Kepala Puskesmas,
organisasi Puskesmas
Penanggung jawab
program dan pelaksana
kegiatan sampai pada
jabatan fungsional yang
ada. Uraian jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
0
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab wawancara pada
Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami beberapa petugas ttg
tugas, tanggung jawab dan peran dalam Bukti pelaksanaan sosialisasi pemahaman thd uraian
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas. uraian tugas, bukti pelaksanaan tugas
penjelasan uraian tugas kepada
0 karyawan baru
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
uraian tugas Bukti evaluasi terhadap
10 pelaksanaan uraian tugas
Jumlah 10

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Bukti pertemuan dan hasil kajian apakah pernah
Puskesmas secara periodik terhadap struktur organisasi dilakukan pertemuan
kajian thd struktur
Puskesmas
organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismenya
5
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan
perubahan/ penyempurnaan struktur
Bukti tindak lanjut kajian struktur

organisasi: usulan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur internal yang
5 dapat dilakukan oleh puskesmas
Jumlah 10

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
Persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
program, dan
Pelaksana kegiatan
yang merupakan bagian
dari uraian tugas atau
dituangkan dalam SK
0 Kepala Puskesma
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan Rencana pengembangan
standar kompetensi. 0 kompetensi
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang Pola ketenagaan, pemetaan
disusun berdasarkan kebutuhan kompetensi
5
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, Kelengkapan file kepegawaian
keterampilan dan pengalaman untuk semua pegawai di
Puskesmas yang update
10
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana
Bukti pelaksanaan rencana
pelayanan pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan,
5 dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan Bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
terhadap penerapan hasil
5 pelatihan
Jumlah 25

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
mengikuti program
orientasi bagi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan pelaksana
10 kegiatan yang baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi Kerangka acuan bukti pelaksanaan program orientasi wawancara pada
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, program orientasi, karyawan baru ttg
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun pelaksanaan program
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum orientasi
pelatihan orientasi. 5
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Bukti sertifikat mengikuti dukungan kepala
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun seminar, pendidikan, dan puskesmas dalam
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar memberikan
pelatihan
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan kesempatan pada
di tempat lain. karyawan untuk
peningkatan
kompetensi
5
Jumlah 20

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Bukti pelaksanaan lokakarya wawancara pada
Puskesmas yang menjadi acuan dalam pembahasan visi, misi, tujuan, karyawan ttg proses
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan SK Kepala Puskesmas penyusunan visi, misi,
tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas tujuan, dan tata nilai
dan tata nilai
10 Puskesmas f
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi pemahaman staf
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada visi, misi, tujuan dan visi, misi, tujuan, dan tata nilai, terhadap tata nilai dan
pelaksana pelayanan, dan masyarakat tujuan puskesmas
tata nilai Puskesmas flyer, brosur yang berisi visi, misi,
10 tujuan dan tata nilai
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata SOP tentang Bukti pelaksanaan peninjauan pernahkan dilakukan
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai peninjauan kembali tata tinjauan ulang, kapan,
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan
ulang tata nilai dan tujuan dan bagaimana
harapan pengguna pelayanan
nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan mekanismenya
10 Puskesmas pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan penilaian bagaimana melakukan
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan SOP tentang kinerja yang dikaitkan dengan penilaian kinerja
dan tata nilai Puskesmas. apakah sejalan
penilaian kinerja visi, misi, tujuan dan tata nilai
dengan visi, misi,
(tahunan) yang Catatan:Form penilaian kinerja tujuan, dan tata nilai
menjelaskan dapat juga ditambahkan kolom puskesmas
dilakukannya penilaian capaian kinerja dan kesesuaian
kesesuaian pencapaian thd visi, thd misi, thd tujuan, dan
kinerja puskesmas thd tata nilai
terhadap visi, misi,
tujuan, tata nilai
Puskesmas
0
Jumlah 30

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Kebijakan yang bukti pelaksanaan pengarahan oleh bagaimana
Puskesmas mengarahkan dan mendukung mewajibkan kepala puskesmas dan penanggung pengarahan dilakukan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan jawab oleh pimpinan
dilaksanakan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan terhadap anak buah
tanggung jawab mereka. pengarahan, panduan
dan SOP pengarahan
oleh Kepala Puskesmas
maupun oleh
Penanggung jawab
program dalam
5
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan monitoring dan Bagaimaana proses
pelayanan untuk mencapai tujuan yang monitoring kinerja dan evaluasi kinerja sesuai dengan SOP monitoring kinerja
ditetapkan. evaluasi kinerja (lihat 1.1.5 yang disusun dilakukan
dan 1.3.1)
5
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian efektivitas
Upaya Puskesmas yang efektif. organisasi pada tiap- struktur yang ada, dan tindak
tiap UKM dan unbit-unit lanjutnya (lihat 2.3.3. EP 2)
5 pelayanan UKP
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan Kebijakan, panduan, Bukti pencatatan dan pelaporan.
yang dibakukan.
dan SOP pencatatan
5 dan pelaporan.
Jumlah 20
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan Kebijakan yang
masyarakat mulai dari perencanaan, menjelaskan bahwa
pelaksanaan, dan evaluasi.
pimpinan puskesmas,
penanggung jawab, dan
pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan
pembangunan
berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan
10 masyarakat
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan dan SOP fasilitasi Bukti pelaksanaan fasilitasi, pemahaman staf
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam peran serta masyarakat misalnya dalam pelaksanaan tentang kewajiban
pembangunan berwawasan kesehatan dan dalam pembangunan untuk memfasilitasi
SMD, MMD, dalam
Upaya Puskesmas. berwawasan kesehatan peran serta
pembentukan UKBM, bukti masyarakat/pembanun
pelayanan konsulatasi gan berwawasan
kesehatan jika dibutuhkan oleh kesehatan
masyarakat
5
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan bukti pelaksanaan komunikasi dengan bagaimana
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya masyarakat ttg penyelenggaraan penyampaian informasi
Puskesmas. upaya puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dari puskesmas
dan bukti-bukti SMD/MMD pd 2.3.8. kepada masyarakat,
EP 2) dan sebaliknya
bagaimana puskesmas
memperoleh umpan
balik dari masyarakat
dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
10
Jumlah 25

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Kerangka acuan, SOP, Bukti pelaksanaan penilaian bagaimana proses
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya instrumen tentang akuntabilitas kinerja para penilaian akuntabilitas
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk para penanggung
penilaian kinerja penanggung jawab dan tindak
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai jawab oleh pimpinan
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, Penanggung jawab lanjutnya puskesmas
kebijakan Puskesmas, maupun strategi program dan
pelayanan. Penanggung jawab
pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas
(bisa menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
10
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian bagaimana proses
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung pendelengasian
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana wewenang para
Kegiatan apabila meninggalkan tugas. Kebijakan Kepala manajerial dilakukan,
Puskesmas dan SOP dan apa kriteria yang
ditunakan dalam
tentang pendelegasian pendelegasian
wewenang, dengan wewenang
10 kriteria yang jelas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan Kebijakan, panduan dan Bukti pelaksanaan pertemuan
balik dari pelaksana kegiatan kepada SOP tentang evaluasi kinerja.
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
penyampaian umpan Laporan/penyampaian umpan
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut. balik (pelaporan) dari balik pelaksanaan program
pelaksana kepada kepada pimpinan
Penanggung jawab
program dan pimpinan
Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.
5
Jumlah 25

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil lokakarya mini lintas peran lintas sektor
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan program dan lintas sektor (ditanyakan dalam
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi. wawancara lintas
tentang identifikasi pihak-pihak
sektor) dan bagaimana
terkait dalam penyelenggaran peran lintas program
program dan kegiatan (ditanyakan dalam
Puskesmas wawancara pimpinan)
10
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. SK penetapan peran Bukti identifikasi peran masing-
masing-masing pihak yang masing pihak terkait
terkait (catatan SK peran
lintas sektor dapat diminta
ditetapkan oleh Camat)
0
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan bagaimana
koordinasi dengan pihak-pihak terkait. pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
dan komunikasi baik
lintas program maupun
Bukti pelaksanaan koordinasi, lintas sektor dilakukan
pembinaan dan komunikasi
10 melalui lokakarya mini
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta Apakah peran lintas
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya Bukti evaluasi thd peran pihak sektor dan lintas
Puskesmas. terkait dalam upaya puskesmas program dievaluasi,
(evaluasi misalnya dilakukan kapan dilakukan, dan
melalui forum rapat lokakarya bagaimana
0 mini) melakukannya
Jumlah 20

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu Panduan (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas. 10 Puskesmas
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. Pedoman dan panduan
kerja penyelenggaraan
untuk masing-masing
0 Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai kebutuhan. SOP pelaksanaan
kegiatan-kegiatan
Upaya Puskesmas baik
10 UKM maupun UKP
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang
jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
Kebijakan, Pedoman,
dan SOP pengendalian
dokumen dan SOP
10 pengendalian rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun bukti pelaksanaan penyusunan Bagaimana proses
pedoman dan prosedur. Panduan penyusunan pedoman dan SOP sesuai dengan penyusunan
pedoman, panduan, prosedur yang disusun pedoman/panduan dan
kerangka acuan, dan SOP
SOP
(panduan/pedoman tata
10 naskah)
Jumlah 40

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
komunikasi internal.
(komunikasi internal
bisa dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
maupun pemanfaatan
tehnologi informasi)
10 (lihat 1.2.5. EP 1)
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. SOP komunikasi
internal (lihat 1.2.5. EP
10 1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan Dokumentasi pelaksanaan
permasalahan dalam pelaksanaan komunikasi internal dan bahasan
Upaya/Kegiatan Puskesmas. 10 yang dibahas
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Bukti pendokumentasian
didokumentasikan.
pelaksanaan komunikasi
10 internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut rekomendasi
0 hasil komunikasi internal.
Jumlah 40

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan. Hasil kajian dampak kegiatan
puskesmas terhadap lingkungan
dan tindak lanjutnya (lihat ada
tidak register risiko dan
10 bagaimana isinya)
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
penerapan pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraan upaya
puskesmas. Panduan
5 manajemen risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Hasil kajian dan tindak lanjut apakah pernah terjadi
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, terhadap ganggung/dampak kejadian akibat
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. penyelenggaraan
negatif thd lingkungan dan pelayanan yang
pencegahannya, yang berdampak negatif
dituangkan dalam register risiko. pada lingkungan atau
Bukti dokumentasi jika terjadi masyarakat ?
kejadian yang berdampak Bagaimana analisis
negatif terhadap lingkungan atau dan tindak lanjutnya
masyarakat dilakukan analisis
dan tindak lanjut (register risiko)
5
Jumlah 20

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring Daftar jejaring dan jaringan Puskesma
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas 10
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap Perencanaan Program
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan pembinaan jaringan dan
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan,
jadual dan penanggung
jawab tiap kegiatan
pembinaan
(perencanaan program
pembinaan bisa
terintegrasi dengan
kegiatan masing-
masing UKM dan UKP)
10
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan Bukti pelaksanaan kegiatan jika jejaring dan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan pembinaan jaringan dan jejaring jaringan ada yang
dilaksanakan sesuai rencana. diundang dalam
wawancara lintas
sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan tentang
apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa
tindak lanjutnya
0
pembinaan
Bukti kegiatan evaluasi dan bukti
tindaklanjut kegiatan
0 pembinaan jejaring dan jaringan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan Bukti pelaksanaan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan jaringan dan jejaring dan
kesehatan 0 pelaporannya
Jumlah 20

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran Bukti pelaksanaan minilokakarya
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, perencanaan untuk penyusunan
penggunaan anggaran maupun monitoring program dan anggaran. Bukti
penggunaan anggaran. keterlibatan penanggung jawab
UKM dan UKP dalam monitoring
dan evaluasi capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
10
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola SK dan uraian tugas
keuangan Puskesmas.
dan tanggung jawab
10 pengelola keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Panduan penggunaan
Puskesmas. 10 anggaran.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan pembukuan
0 anggaran.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
kinerja pengelola penilaian kinerja pengelola
5 keuangan. keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
0 Hasil audit kinerja keuangan.
Jumlah 35

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
SK penetapan dan
uraian tugas dan
tanggung jawab
10 pengelola keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab SK dan uraian tugas
pengelola keuangan. dan tanggung jawab
10 pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan Panduan pengelolaan
standar, peraturan yang berlaku dan rencana keuangan, dokumen Bukti pengelolaan keuangan.
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana Bukti pemeriksaan/audit
rencana anggaran,
operasional.
dokumen proses keuangan yang dilakukan oleh
pengelolaan keuangan. Kepala Puskesmas (yang juga
menyatakan kesesuaian/ketidak
sesuaian thd panduan/standar)
5
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
Dokumen laporan dan
5 pertanggungjawaban keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan Bukti pelaksanaan dan tindak
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti. 5 lanjut audit keuangan
Jumlah 35

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang Bagaimana proses
harus tersedia di Puskesmas. pengelolaan data dan
SK Kepala Puskesmas informasi di
tentang jenis data dan puskesmas
informasi yang perlu
disediakan di
5 Puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, Panduan pengelolaan
penyimpanan, dan retrieving (pencarian data/informasi, SOP
kembali) data. pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.
5
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk
diproses menjadi informasi. 10 SOP analisis data.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi SOP pelaporan dan
informasi kepada pihak-pihak yang distribusi informasi
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi. 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan tindak lanjut
pengelolaan data dan informasi.
(kinerja) pengelolaann data dan
0 informasi.
Jumlah 30

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna mintalah beberapa
Puskesmas. karyawan untuk
SK Kepala Puskesmas mensimulasikan tindakan
tentang hak dan mereka ketika
melaksanakan kegiatan
kewajiban sasaran pelayanan yang
program dan pasien memperhatikan hak
pengguna pelayanan pasien/pengguna
5 Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan Brosur, leaflet, poster ttg hak dan tanyakan pada
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/masyarakat
kewajiban mereka. tentang pemahaman
pasien/pengguna jasa
mereka ttentang hak dan
Puskesmas. Bukti pelaksanaan kewajiban mereka
sosialisasi dan pemahaman
karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna
0
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna. Kebijakan yang
menyatakan kewajiban
karyawan puskesmas
untuk memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan hak dan
kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap hak
dan kewajiban
pengguna, misalnya
hak akan privasi, hak
untuk dijaga
kerahasiaan
10
Jumlah 15

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati SK Kepala Puskesmas dan Bukti pertemuan untuk menyusun dan
bersama oleh pimpinan Puskesmas, kesepakatan tentang menyepakati peraturan internal
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan peraturan internal yang
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya berisi peraturan bagi
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan karyawan dalam
Puskesmas. pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas.
5
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan Dalam notulen rapat dapat
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. dibukti bahwa dalam
pembahasan peraturan internal
karyawan mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas
0
Jumlah 5

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas SK Kepala Puskesmas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama tentang
penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak
ketiga, SK Penetapan
Pengelola Kontrak Kerja
5
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Dokumen kontrak/perjanjian
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang kerja sama dengan pihak ketiga.
berlaku.
0
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja lakukan pemeriksaan thd
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus dokumen kontrak apakah
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing- memenuhi apa yang
masing pihak, personil yang melaksanakan diminta pada EP 3
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
5
Jumlah 10

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja Dokumen kontrak/PKS Cek dalam dokumen
pada pihak ketiga dalam melaksanakan kontrak kejelasan
kegiatan. Kejelasan indikator dan standar standar/indikator kinerja
5 kinerja pada dokumen kontrak. pihak ketiga
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh Bukti pelaksanaan
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
monitoringdan evaluasi kinerja
5 pihak ketiga
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring Bukti tindak lanjut hasil
dan evaluasi
monitoring dan evaluasi kinerja
5 pihak ketiga
Jumlah 15

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang SK dan uraian tugas
inventaris Puskesmas. dan tanggung jawab
10 pengelola barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Daftar inventaris
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Program pemeliharaan pemeriksaan fasilitas ke
peralatan Puskesmas. dan bukti pelaksanaan seluruh unit pelayanan di
puskesmas
program pemeliharaan
5
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan Bukti pelaksanaan program pemeriksaan fasilitas ke
peralatan sesuai program kerja. pemeliharaan seluruh unit pelayanan di
5 puskesmas
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana Ketersediaan tempat, dan pemeriksaan fasilitas ke
dan peralatan yang memenuhi persyaratan. pemenuhan persyaratan seluruh unit pelayanan di
puskesmas
10 penyimpanan
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Program kerja kebersihan pemeriksaan fasilitas ke
Puskesmas. lingkungan puskesmas seluruh unit pelayanan di
10 puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Bukti pelaksanaan kebersihan pemeriksaan fasilitas ke proses penanganan simulasi pelaksanaan
Puskesmas sesuai dengan program kerja. lingkungan puskesmas seluruh unit pelayanan di tumpahan dan B3 kebersihan, terutama
puskesmas pada penanganan
tumpahan cairan tubuh
5 atau B3
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, Program kerja pemeriksaan kendaraan, proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
baik roda empat maupun roda dua. pemeliharaan kendaraan terutama ambulans dan kendaraan kendaraan terutama
puskesling ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai
0
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Bukti pelaksanaan pemeliharaan
program kerja 5 kendaraan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang Dokumen pencatatan dan
inventaris. 10 pelaporan barang inventaris.
Jumlah 70
Total Skor 705

Total EP 1210
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab SK Penanggung
manajemen mutu. jawab mutu
10
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab SK Penanggung
Penanggung jawab manajemen mutu. jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas
10
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun Pedoman mutu bukti proses
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan dan kinerja pertemuan penyusunan
penyusunan pedoman mutu
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya pedoman mutu
Puskesmas.
5
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan SK Kebijakan bukti proses
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman mutu dan tata pertemuan penyusunan
nilai penyusunan kebijakan mutu
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan kebijakan mutu dan tata nilai
tujuan Puskesmas. dan tata nilai
5
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Bukti bentuk-bentuk
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas pertemuan komitmen dan
penggalangan keterlibatan
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara komitmen dalam upaya
konsisten dan berkesinambungan. Pernyataan perbaikan
komitmen mutu dan
bersama kinerja
0
Jumlah 30

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja rencana
Puskesmas. program
perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesamas
10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas bukti bukti fisik hasil
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun pelaksanaan upaya
program perbaikan yang
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang kegiatan dilakukan
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang perbaikan
perlu dilaksanakan. mutu dan
kinerja, bukti
pelaksanaan
pertemuan
tinjauan
manajemen
5
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik notulen apa saja yang
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil pertemuan dibahas dalam
tinjauan pertemuan
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan manajemen, tinjauan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, bukti tindak manajemen
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta lanjut terhadap
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen rekomendasi
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan pertemuan
tinjauan
manajemen
5
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen bukti
ditindaklanjuti dan dievaluasi. rekomendasi
hasil
pertemuan
tinjauan
manajemen,
bukti evaluasi
thda tindak
lanjut yang
dilakukan
10
Jumlah 30

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya pemahaman
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan tugas dan
kewajiban
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja untuk
Puskesmas. meningkatkan
mutu dan
kinerja
10
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam bukti peran lintas
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. keterlibatan sektor dan
intas sektor lintas program
dan lintas dalam
program dalam peningkatan
peningkatan mutu dan
mutu dan kinerja
kinerja
10
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk bukti ide-ide yang
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. tindaklanjut pernah
terhadap ide- disampaikan
ide dari lintas dan tindak
sektor dan lanjutnya
lintas program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja
10
Jumlah 30

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan bukti tampilan grafik
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. pengumpulan data kinerja
data kinerja,
bukti analisis,
dan bukti
tindak lanjut
dalam
perbaikan
kinerja (lihat
1.3.1)
10
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya Adanya SK tim bukti
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai audit, Audit pelaksanaan
plan, kerangka audit dan
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang acuan kegiatan tindak lanjut
ditetapkan. audit audit dalam
bentuk
perbaikan
10
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada laporan audit
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen internal kepada
kepala
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk puskesmas,
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program png jwb mutu
dan kegiatan Puskesmas.
10
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan ada bukti proses tindak
rekomendasi dari hasil audit internal. tindak lanjut lanjut hasil
audit audit
10
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah bukti ada atau tidak
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri dilaksanakan adanya
rujukan untuk masalah yang
oleh Puskesmas. masalah yang dirujuk ke
tidak dapat Dinas
diselesaikan Kesehatan
sendiri Kabupaten/kot
a
10
Jumlah 50

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Kebijakan, bagaimana
pengguna tentang kinerja Puskesmas. panduan, SOP mekanisme
untuk untuk
mendapat mendapat
umpan balik masukan/umpa
dari penggunan n balik dari
(lihat 1.1.1. EP pengguna
3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6)
10
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum bukti
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa pelaksanaan
survei, bukti
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. adanya umpan
balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat
(lihat 1.1.2 dan
1.2.6)
10
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum bukti analisis
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. dan tindak
lanjut terhadap
masukan atau
umpan balik
dari pengguna
10
Jumlah 30

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang SK penentapan
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan indikator mutu
dan kinerja
kinerja pelayanan. (lihat 1.3.1)
10
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat bukti tindak
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan lanjut hasil
pengukuran
pelayanan indikator dan
hasil-hasil
pelaksanaan
tindak lanjut
dalam bentuk
perbaikan (lihat
1.3.1 dan
1.3.2.)
10
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian
10
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
10
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai bukti tindak
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, lanjut dalam
bentuk koreksi,
dan tindakan preventif. tindakan
korektif, dan
tindakan
preventif
10
Jumlah 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab rencana bukti proses
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. kajibanding penyusunan
rencana
kajibanding
yang
melibatkan
kepala
puskesmas dan
para
penanggung
jawab
5
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Instrumen ada bukti
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji kajibanding proses
penyusunan
banding. instrumen
kajibanding
yang
melibatkan
kepala
puskesmas dan
para
penanggung
jawab
10
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana bukti
kaji banding. pelaksanaan
kajibanding
10
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi bukti analisis
peluang perbaikan. hasil
kajibanding
5
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. rencana tindak
lanjut
kajibanding
0
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bukti
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan
tindak lanjut
pelaksanaan program dan kegiatan. kajibanding
0
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, bukti evaluasi
tindak lanjut dan manfaatnya. pelaksanaan
kajibanding
0
Jumlah 30
Total Skor 250

Total EP 320
CAPAIAN 78.13%
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Dilakukan identifikasi Panduan/SOP Bukti Bagaimana cara
kebutuhan dan harapan identifikasi dilaksanakannya puskesmas
masyarakat, kelompok kebutuhan dan identifikasi (penanggung
masyarakat, dan individu harapan masyarakat/ kebutuhan dan jawab/koordinator
yang merupakan sasaran sasaran terhadap harapan masyarakat, program) melakukan
kegiatan. kegiatan UKM. kelompok identifikasi kebutuhan
masyarakat, dan dan harapan
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan Kerangka acuan individu
Instrumenyang
Analisis masyarakat/kel
harapan masyarakat, kebutuhan dan merupakan sasaran
kebutuhan masyarakat/sasaran
kelompok masyarakat, dan harapan kegiatan UKM
masyarakat
individu yang merupakan masyarakat/sasaran
sasaran kegiatan dilengkapi kegiatan UKM
dengan kerangka acuan,
metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat Bukti Catatan hasil

dan dianalisis sebagai analisis dan
masukan untuk penyusunan identifikasi
kegiatan. kebutuhan kegiatan
UKM dan rencana
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut Rencana (Kerangka kegiatan UKM
ditetapkan oleh Kepala acuan) kegiatan
Puskesmas bersama dengan program UKM yang
Penanggung jawab UKM ditetapkan oleh
Puskesmas dengan mengacu kepala Puskesmas
pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran
kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut Bukti pelaksanaan Check saat wawancara

dikomunikasikan kepada sosialisasi kegiatan lintas sektor/tokoh
masyarakat, kelompok kepada masyarakat, masyarakat
masyarakat, maupun individu kelompok
yang menjadi sasaran. masyarakat, dan
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut Pedoman/SOP Bukti pelaksanaan Check saat Check saat wawancara
sasaran.
dikomunikasikan dan koordinasi dan komunikasi dan observasi lintas sektor
dikoordinasikan kepada lintas komunikasi lintas koordinasi lintas lapangan
program dan lintas sektor program dan lintas program dan lintas
terkait sesuai dengan sektor. sektor
pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut Rencana Kegiatan
disusun dalam rencana untuk tiap-tiap
kegiatan untuk tiap UKM program UKM
Puskesmas.
Jumlah 0
KRITERIA 4.1.2.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Kerangka acuan
Penanggung jawab UKM untuk memperoleh
Puskesmas menyusun umpan balik
kerangka acuan untuk (asupan)
memperoleh umpan balik dari pelaksanaan
masyarakat dan sasaran program kegiatan
program tentang pelaksanaan UKM.
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan Dokumen hasil

balik didokumentasikan dan identifikasi umpan
dianalisis. balik, analisis dan
tindak lanjut
terhadap hasil
identifikasi umpan
balik.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan Bukti pelaksanaan

terhadap umpan balik dari pembahasan, hasil
masyarakat maupun sasaran pembahasan, tindak
oleh Kepala Puskesmas, lanjut pembahasan.
Penanggung jawab UKM
Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi Bukti perbaikan

digunakan untuk perbaikan rencana pelaksanaan
rencana dan/atau pelaksanaan program kegiatan
kegiatan. UKM.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan Bukti tindak lanjut
evaluasi terhadap perbaikan dan evaluasi terhadap
rencana maupun pelaksanaan perbaikan yang
kegiatan. dilakukan
Jumlah 0
KRITERIA 4.1.3.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Hasil identifikasi
Penanggung jawab UKM masalah, perubahan
Puskesmas, dan Pelaksana regulasi/kebijakan
mengidentifikasi pemerintah,
permasalahan dalam perubahan tehnologi,
pelaksanaan kegiatan perubahan
penyelenggaraan UKM pedoman/acuan yang
Puskesmas, perubahan terkait dengan
regulasi, pengembangan pelayanan puskesmas
teknologi, perubahan (forum untuk
pedoman/acuan. melakukan
identifikasi misalnya
dapat dilakukan
dalam lokakarya
mini perencanaan
pada awal tahun)
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Hasil identifikasi

Penanggung jawab UKM peluang-peluang
Puskesmas, dan Pelaksana perbaikan inovatif
melakukan identifikasi untuk mengatasi
peluang-peluang inovatif masalah atau tidak
untuk perbaikan pelaksanaan tercapainya kinerja
kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut
maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan
teknologi, regulasi, maupun
pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk Bukti pembahasan

perbaikan dibahas melalui melalui forum-forum
forum-forum komunikasi atau komunikasi dengan
pertemuan pembahasan masyarakat, sasaran
dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas
kegiatan, lintas program dan program, dan lintas
lintas sektor terkait. sektor.
belum ada
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
direncanakan, dilaksanakan, Bukti-bukti
dan dievaluasi. pelaksanaan program
inovasi, monitoring
dan evaluasinya
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap inovasi evaluasi, dan Tanyakan pada kepala
kegiatan dikomunikasikan komunikasi hasil- puskesmas,
kepada lintas program, lintas hasil program penanggung
sektor terkait, dan Dinas inovasi. jawab/koordinator
Kesehatan Kabupaten/Kota. program UKM, lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan
komunikasi hasil-hasil
pelaksanaan dan
evaluasi program
inovasi
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.1.
SKOR
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan Jadual kegiatan,
kegiatan ditetapkan sesuai rencana program
dengan rencana. kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan Jadual pelaksanaan
dilakukan oleh pelaksana kegiatan dengan
yang kompeten. kejelasan petugas
yang bertanggung
jawab, check
kompetensi petugas
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan Bukti pelaksanaan

kegiatan diinformasikan penyampaian jadual Tanyakan pada
kepada sasaran. kegiatan kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan
pada mereka
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan Baru ada untuk pel Bukti evaluasi
sesuai dengan jadwal yang Posyandu ketepatan waktu
ditetapkan. pelaksanaan kegiatan
UKM evaluasi
Bukti Puskesmas dan
tindak lanjut
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan terhadap pelaksanaan
tindak lanjut terhadap kegiatan tiap-tiap
pelaksanaan kegiatan. UKM
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.2.
SKOR
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian Check saat wawancara
disampaikan kepada informasi kepada lintas sektor
masyarakat, kelompok masyarakat,
masyarakat, individu yang kelompok
menjadi sasaran. masyarakat dan
sasaran kegiatan
UKM
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian Check pada saat
disampaikan kepada lintas informasi kepada wawancara pimpinan
program terkait. lintas program terkait bagaimana proses
penyampaian
informasi kegiatan
dilakukan secara lintas
program
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian Check saat wawancara
disampiakan kepada lintas informasi kepada lintas sektor
sektor terkait. lintas sektor terkait
EP 4 4. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi
terhadap kejelasan informasi tentang pemberian
yang disampaikan kepada informasi kepada
sasaran, lintas program, dan sasaran, lintas
lintas sektor terkait. program, dan lintas
sektor terkait
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap evaluasi terhadap evaluasi
penyampaian informasi. penyampaian
informasi
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.3.
SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab dan Hasil evaluasi dan tanyakan pada para
pelaksana kegiatan UKM tindak lanjutnya penanggung
Puskesmas memastikan waktu terhadap pelaksanaan jawab/koordinator
dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM untuk program bagaimana
kegiatan yang mudah diakses memastikan memastikan waktu dan
oleh masyarakat. ketepatan waktu dan tempat pelaksanaan
pelaksanaan UKM kegiatan UKM
Puskesmas,
kemudahan akses
terhadap kegiatan
UKM Puskesmas
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan Hasil evaluasi

dilakukan dengan metode dan tentang metode dan
teknologi yang dikenal oleh teknologi dalam
masyarakat atau sasaran. pelaksanaan
program, dan tindak
lanjutnya.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan Adanya alur dan Tanyakan pada
dikomunikasi dengan jelas tahapan kegiatan, sasaran/tokoh
kepada masyarakat. dan bukti masyarakat/kader
penyamppaian bagaimana
informasi kepada alur/tahapan kegiatan
lintas sektor terkait. dikomunikasikan
Lihat juga jadwal kepada mereka
sosialisasi, daftar
hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan
alur dan tahapan
program kegiatan
UKM dengan
masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi Hasil evaluasi

terhadap akses masyarakat terhadap akses.
dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut
terhadap evaluasi akses thd evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran
terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu Dokumen bukti Bagaimana

dan tempat pelaksanaan penyampaian penyampaian
kegiatan UKM termasuk jika informasi tentang informasi kepada pihak
terjadi perubahan diberikan waktu dan tempat terkait tentang waktu
dengan jelas dan mudah pelaksanaan, dan tempat
diakses oleh masyarakat dan termasuk jika terjadi pelaksanaan kegiatan,
sasaran kegiatan UKM perubahan jadwal. termasuk jika terjadi
Bukti evaluasi perubahan.
tentang kejelasan dan Bagaimana
kemudahan Penanggung
masyarakat/sasaran jawab/koordinator
mengakses informasi program mengetahui
dari puskesmas bahwa informasi yang
tentang kegiatan disampaikan jelas dan
UKM, waktu dan mudah diakses oleh
Jumlah 0 tempat pelaksanaan maryarakat/sasaran
kegiatan UKM
KRITERIA 4.2.4.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas
menetapkan cara untuk SOP tentang
menyepakati waktu dan penyusunan jadual
tempat pelaksanaan kegiatan dan tempat
dengan masyarakat dan/atau pelaksanaan
sasaran. kegiatan yang
mencerminkan
kesepakatan
bersama dengan
sasaran kegiatan
UKM dan/atau
masyarakat
EP 2 2. Kepala Puskesmas SOP tentang

menetapkan cara untuk penyusunan jadual
menyepakati waktu dan dan tempat
tempat pelaksanaan kegiatan pelaksanaan
dengan lintas program dan kegiatan yang
lintas sektor terkait. mencerminkan
kesepakatan
bersama dengan
lintas program dan
lintas sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM

Puskesmas memonitor
pelaksanaan kegiatan tepat Bukti dan hasil
waktu, tepat sasaran dan pelaksanaan
sesuai dengan tempat yang monitoring ketepatan
direncanakan. waktu, sasaran, dan
tempat
EP 4 4. Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan Bukti dan hasil
evaluasi terhadap ketepatan pelaksanaan evaluasi
waktu, ketepatan sasaran dan ketepatan waktu,
tempat pelaksanaan. sasaran, dan tempat
pelaksanaan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Bukti tindak lanjut
Puskesmas dan Pelaksana hasil evaluasi.
menindaklanjuti hasil
Jumlah evaluasi. 0
KRITERIA 4.2.5.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Hasil identifikasi Tanyakan pada Kepala
Penanggung jawab UKM masalah dan Puskesmas,
Puskesmas, dan pelaksana hambatan penanggung
mengidentifikasi pelaksanaan kegiatan jawab/koordinator
permasalahan dan hambatan UKM. program UKM
dalam pelaksanaan kegiatan. bagaimana identifikasi,
analisis, dan tindak
lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Bukti pelaksanaan

Penanggung jawab UKM analisis masalah dan
Puskesmas, dan Pelaksana hambatan, rencana
melakukan analisis terhadap tindak lanjut. (bukti
permasalahan dan hambatan PDCA)
dalam pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Rencana tindak

Puskesmas dan Pelaksana lanjut perbaikan
merencanakan tindak lanjut terhadap masalah
untuk mengatasi masalah dan yang dianalisis (bukti
hambatan dalam pelaksanaan PDCA)
kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan

Puskesmas dan Pelaksana tindak lanjut
melaksanakan tindak lanjut. perbaikan (bukti
PDCA)
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Bukti
Puskesmas dan Pelaksana dilaksanaakannya
mengevaluasi keberhasilan evaluasi terhadap
tindak lanjut yang dilakukan. tindak lanjut
perbaikan (bukti
PDCA)
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas SK/Ketetapan
menetapkan media tentang Media
komunikasi untuk menangkap komunikasi yang
keluhan masyarakat/sasaran. digunakan untuk
menangkap keluhan
masyarakat atau
sasaran kegiatan
UKM ditetapkan
dalam kebijakan
Kepala Puskesmas
EP 2 2. Kepala Puskesmas SK/Ketetapan
menetapkan media tentang Media
komunikasi untuk komunikasi yang
memberikan umpan balik digunakan untuk
terhadap keluhan yang umpan balik
disampaikan. terhadap keluhan
masyarakat atau
sasaran kegiatan
UKM
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Bukti analisis

Penanggung jawab UKM keluhan. (bukti
Puskesmas dan Pelaksana PDCA)
melakukan analisis terhadap
keluhan.
Penanggung jawab UKM tindak lanjut
Puskesmas, dan Pelaksana terhadap keluhan.
melakukan tindak lanjut (bukti PDCA)
terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Bukti penyampaian
Penanggung jawab UKM informasi tentang Tanyakan pada Kepala
Puskesmas, dan pelaksana umpan balik dan Puskesmas dan para
memberikan informasi umpan tindak lanjut penanggung jawab
balik kepada masyarakat atau terhadap keluhan. bagaimana
sasaran tentang tindak lanjut menyampaikan umpan
yang telah dilakukan untuk balik kepada
menanggapi keluhan. masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd
keluhan
Jumlah 0
KRITERIA 4.3.1.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas SK Kepala
menetapkan indikator dan Puskesmas tentang
target pencapaian berdasarkan indikator dan target
pedoman/acuan. pencapaian kinerja
UKM.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Hasil pengumpulan
Puskesmas dan Pelaksana data berdasarkan
mengumpulkan data indikator yang
berdasarkan indikator yang ditetapkan untuk tiap
ditetapkan. UKM
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Hasil analisis
Penanggung jawab UKM pencapaian indikator
Puskesmas, dan Pelaksana pencapaian untuk
melakukan analisis terhadap kegiatan tiap UKM.
capaian indikator-indikator
yang telah ditetapkan.
Penanggung jawab UKM tindak lanjut. Belum ada
Puskesmas, dan Pelaksana bukti
menindaklanjuti hasil analisis pelaksanaan
dalam bentuk upaya-upaya tinjut,
perbaikan. analisis thd
tinjut.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil
lanjut didokumentasikan. analisis dan tindak
lanjut terhadap
capaian kinerja
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 0
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan SK/Kebijakan
kompetensi Penanggung jawab UKM persyaratan kompetensi
Puskesmas sesuai dengan pedoman Penanggung jawab UKM
penyelenggaraan UKM Puskesmas. Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung SK penetapan

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan Penanggung jawab UKM
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis Hasil analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM kompetensi para
Puskesmas. penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil Rencana peningkatan

analisis kompetensi tersebut untuk kompetensi (lihat 2.3.4
peningkatan kompetensi Penanggung jawab EP 2)
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK kebijakan Kepala
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun Puskesmas tentang
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk kewajiban mengikuti
mengikuti kegiatan orientasi. program orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka Kerangka acuan program
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung orientasi yang ditetapkan
jawab maupun Pelaksana yang baru oleh Kepala Puskesmas.
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
dan Pelaksana yang baru ditugaskan Kegiatan orientasi orientasi (laporan penanggung jawab
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi). atau pelaksana yang
pelaksana yang baru (lihat 2.3.5) baru
ditugaskan ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Hasil evaluasi dan Tanyakan pada kepala
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi tindak lanjut terhadap puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksanaan orientasi. bagaimana
Pelaksana yang baru ditugaskan. (lihat 2.3.5) pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai SK/Ketetapan tentang
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang Tujuan, sasaran, tata nilai
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Bukti pelaksanaan Check saat
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, komunikasi tujuan, wawancara lintas
lintas program dan lintas sektor terkait. sasaran dan tata nilai sektor
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Hasil evaluasi
dan lintas dan
sektor. Lakukan cross check
informasi yang diberikan kepada sasaran, tindak lanjut terhadap pada saat wawancara
pelaksana, lintas program dan lintas sektor sosialisasi tujuan, lintas sektor apakah
terkait untuk memastikan informasi tersebut sasaran, dan tata nilai. informasi yang
dipahami dengan baik. disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
melakukan pembinaan kepada pelaksana pembinaan pelaksana bagaimana
dalam melaksanakan kegiatan. pembinaan dilakukan
oleh penanggun
jawab
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang Bukti pembinaan yang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan berisi: penjelasan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan tentang tujuan, tahapan Tanyakan pada
pedoman yang berlaku. pelaksanaan kegiatan, pelaksana pembinaan
dan tehnis pelaksanaan meliputi apa saja
kegiatan
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai Bukti pelaksanaan Tanyakan kapan

dengan jadwal yang disepakati dan pada pembinaan dan jadwal waktu pelaksanaan
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. pelaksanaan pembinaan. pembinaan dilakukan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencna/tahapan

mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan, jadwal
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada kegiatan UKM, dan
lintas program dan lintas sektor terkait. bukti sosialisasi.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Lakukan cross chek
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan koordinasi lintas pada penangung
kegiatan kepada lintas program dan lintas program dan lintas jawab program
sektor terkait. sektor. bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan Bukti adanya

lintas sektor terkait yang disepakati bersama kesepakatan peran lintas
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM program dan lintas
Puskesmas. sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin
lintas sektor (lihat juga
di 2.3.10)
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti hasil evaluasi dan

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas pelaksanaan komunikasi
program dan lintas sektor. dan koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil identifikasi risiko
melakukan identifikasi kemungkinan terhadap lingkungan dan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan
UKM.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil analisis risiko
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana pencegahan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana upaya
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan pencegahan risiko dan
minimalisasi risiko. minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi terhadap
melakukan evaluasi terhadap upaya upaya pencegahan dan
pencegahan dan minimalisasi risiko. minimalisasi risiko
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan Bukti pelaporan dan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, tindak lanjut.
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas
yang mewajibkan Penanggung jawab dan tentang kewajiban
Pelaksana UKM Puskesmas untuk Penanggung jawab UKM
memfasilitasi peran serta masyarakat dan Puskesmas dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, pelaksana untuk
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi memfasilitasi peran serta
pelaksanaan UKM Puskesmas. masyarakat.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana, kerangka

menyusun rencana, kerangka acuan, dan acuan, SOP
prosedur pemberdayaan masyarakat. pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey Dokumentasi Tanyakan pada saat
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, pelaksanaan SMD, dan wawancara lintas
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM hasil SMD. Bukti sektor/tokoh
Puskesmas. keterlibatan masyarakat masyarakat/kader
dalam SMD, kegiatan bagaimana
perencanaan, keterlibatan
pelaksanaan, monitoring masyarakat dalam
dan evaluasi kegiatan SMD dan
pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM
UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
melakukan komunikasi dengan masyarakat masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
dan sasaran, melalui media komunikasi yang UKM Puskesmas. (lihat masyarakat
ditetapkan. 1.1.1 EP 3)
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Bukti Identifikasi
Puskesmas yang bersumber dari swadaya kegiatan UKM
masyarakat serta kontribusi swasta. Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
Jumlah 0 #DIV/0!
KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi RUK Puskesmas dengan
dalam RUK Puskesmas. kejelasan kegiatan tiap
UKM.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi RPK Puskesmas,
dalam RPK Puskesmas. dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik RUK dan RPK, check
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari sumber pembiayaan
APBN, APBD, swasta, dan swadaya untuk tiap kegiatan
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Kerangka acuan kegiatan
disusun oleh Penanggung jawab UKM tiap program UKM.
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Jadwal kegiatan tiap
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. program UKM.
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Hasil kajian kebutuhan
health analysis) dilakukan. masyarakat.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Hasil kajian kebutuhan
dilakukan dan harapan sasaran.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil analisis kajian Tanyakan pada saat
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, kebutuhan dan harapan wawancara pimpinan
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran bagaimana
sasaran dalam penyusunan RUK. melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti lokakarya mini
UKM Puskesmas membahas hasil kajian penyusunan RPK yang
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian salah satu agendanya
kebutuhan dan harapan sasaran dalam adalah pembahasan
penyusunan RPK. hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar penyusunan RPK
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan Jadwal pelaksanaan Tanyakan pada

dengan memperhatikan usulan masyarakat kegiatan apakah sesuai penanggung
atau sasaran. dengan usulan jawab/koordinator
masyarakat/sasaran. UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada para
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. monitoring kegiatan penanggung jawab
UKM bagaiman melakukan
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
prosedur yang jelas. SOP monitoring (lihat monitoring.
1.1.5 EP 1)
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil Bukti pembahasan,
monitoring oleh Kepala Puskesmas, rekomendasi hasil
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan monitoring
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan Bukti pelaksanaan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab lokakarya mini bulanan
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas dan lintas sektor untuk
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, melakukan penyesuaian
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan rencana kegiatan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan berdasar hasil
harapan masyarakat atau sasaran. monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Kebijakan, SOP Bukti perubahan Bagaimana proses
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang perubahan rencana rencana kegiatan jika perlu dilakukan
jelas. kegiatan (1.1.5 EP 4) perubahan rencana
kegiatan
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Dokumentasi hasil
didokumentasikan. monitoring.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Dokumentasi proses dan
perubahan rencana kegiatan hasil pembahasan jika
didokumentasikan. terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Dokumen uraian jabatan
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Penanggung jawab. (lihat
Puskesmas. 2.3.2)
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Dokumen uraian jabatan
oleh Kepala Puskesmas. pelaksana. (lihat 2.3.2)
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Kelengkapan isi uraian
dan kewenangan. jabatan (lihat 2.3.2)
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas Kelengkpan isi uraian
integrasi. tugas tiap karyawan
yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat
2.3.1)
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Bukti pelaksanaan Check pemahaman
pengemban tugas sosialisasi uraian tugas. tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Bukti pendistribusian

kepada pengemban tugas. uraian tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Bukti pelaksanaan
program terkait. sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring Hasil monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas terhadap penanggung
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian jawab/koordinator
tugas. UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.9. EP 1)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring

melakukan monitoring terhadap pelaksana terhadap para pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian dalam pelaksanaan
tugas. uraian tugas mereka
(lihat 2.3.2 EP 3)
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung terjadi penyimpangan
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas terhadap penanggung
melakukan tindak lanjut terhadap hasil jawab/koordinator
monitoring. program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, terjadi penyimpangan
Penanggung jawab UKM Puskesmas terhadap para pelaksana
melakukan tindak lanjut terhadap hasil dalam pelaksanaan
monitoring. uraian tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala tentang periode kajian proses kajian ulang
Puskesmas. ulang uraian tugas uraian tugas
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian Bukti pelaksanaan
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh kajian ulang thd uraian
penangung jawab dan pelaksana. tugas dan Hasil tinjauan
ulang.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu Bukti revisi uraian tugas
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Penetapan uraian tugas
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari yang sudah direvisi
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Hasil identifikasi pihak
Penanggung jawab UKM Puskesmas terkait, baik lintas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik program maupun lintas
lintas program maupun lintas sektor untuk sektor dan peran
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan masing-masing. (lihat
pelaksanaan UKM Puskesmas. 2.3.10)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas

bersama dengan lintas program program untuk tiap
mengidentifikasi peran masing-masing lintas program Puskesmas.
program terkait. (lihat 2.3.10)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas

bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi sektor untuk tiap
peran masing-masing lintas sektor terkait. program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan program
didokumentasikan dalam kerangka acuan. memuat peran lintas
program dan lintas
sektor.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor Bukti pelaksanaan
dilakukan melalui pertemuan lintas program pertemuan lintas
dan pertemuan lintas sektor. program dan lintas
sektor.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK dan SOP Kepala
dan prosedur komunikasi dan koordinasi Puskesmas tentang
program. mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 2.3.1, dan 2.3.10)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana
melakukan komunikasi kepada pelaksana, komunikasi lintas proses koordinasi dan
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. program dan lintas komunikasi dilakukan
sektor. baik pada
penanggung jawab
maupun pada saat
wawancara lintas
sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti pelaksanaan sda

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap koordinasi.
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi, rencana
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut, dan tindak
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, SK dan SOP Kepala
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan Puskesmas tentang
pengelolaan dan pelaksanaan UKM pengelolaan dan
Puskesmas. pelaksanaan masing-
masing UKM
Puskesmas.(lihat 2.3.11)
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- Panduan Pengendalian

format dokumen yang digunakan dokumen Kebijakan dan
dikendalikan. SOP. (lihat 2.3.11)
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- SOP Pengendalian
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan dokumen eksternal.(lihat
sebagai dokumen eksternal. 2.3.11)
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil Bukti Penyimpanan dan
pelaksanaan kegiatan disimpan dan pengendalian arsip
dikendalikan. perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas
monitoring kesesuaian pengelolaan dan tentang monitoring
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap pengelolaan dan
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana pelaksanaan UKM
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. Puskesmas. (lihat 1.1.5)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP monitoring, Jadwal monitoring dan
monitoring. bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab
memahami kebijakan dan prosedur UKM memahami
monitoring. kebijakan dan
prosedur monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring. Tanyakan pada para
melaksanakan monitoring sesuai dengan penanggung jawab
ketentuan yang berlaku. bagaimana
pelaksanaan
monitoring
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring Hasil evaluasi terhadap
dievaluasi setiap tahun. kebijakan dan prosedur
monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Kebijakan tentang
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP evaluasi kinerja.
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi UKM memahami
kinerja. kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti, hasil evaluasi Tanyakan pada para
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik kinerja.(lihat 1.3.1), penanggung jawab
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. perhatikan hasil evaluasi bagaimana
untuk tiap program pelaksanaan evaluasi
UKM kinerja dilakukan
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap kebijakan dan prosedur
tahun. evaluasi UKM
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan Tanyakan pada kepala
UKM Puskesmas melakukan monitoring monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan puskesmas,
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP penanggung
monitoring yang jawab/koordinator
disusun oleh Puskesmas program UKM
bagaimana proses
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Hasil dan bukti tindak

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan lanjut hasil monitoring
kegiatan. pelaksanaan kegiatan
tiap program UKM.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Dokumentasi hasil
perbaikan didokumentasikan. monitoring dan tindak
lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
memberikan arahan kepada pelaksana untuk pengarahan kepada pelaksana bagaimana
pelaksanaan kegiatan. pelaksana. (lihat 2.3.7. pengarahan oleh
EP 1) penanggung jawab
dilakukan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan
melakukan kajian secara periodik terhadap monitoring dan evaluasi
pencapaian kinerja. kinerja tiap-tiap
program UKM (lihat
1.3.1 dan 1.3.2)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut tindak lanjut.
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil
didokumentasikan dan dilaporkan kepada kajian dan pelaksanaan
Kepala Puskesmas. tindak lanjut.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja bersama dengan Kepala pertemuan penilaian
Puskesmas. kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Bukti hasil penilaian
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja kinerja: dapat dilihat
sesuai dengan kebijakan dan prosedur pada laporan kinerja,
penilaian kinerja. lokmin evaluasi kinerja
semester, rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
paling sedikit dua kali setahun. pertemuan penilaian
kinerja: lokmin
penilaian kinerja
semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Bukti tindak lanjut hasil

didokumentasikan, dan dilaporkan. penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan SK hak dan kewajiban
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka sasaran.
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran Bukti komunikasi hak Check pemahaman
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, dan kewajiban sasaran. hak dan kewajiban
lintas program dan lintas sektor terkait. kepada sasaran
program UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata SK aturan, tata nilai,
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM budaya dalam
Puskesmas yang disepakati bersama dengan pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Puskesmas (tata nilai
Pelaksana. yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Sosialisasi aturan Check pemahaman

Pelaksana memahami aturan tersebut. internal dan tata nilai Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti penilaian perilaku Selama survei lakukan Bagaimana penilaian
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. karyawan dalam juga observasi kinerja tiap-tiap
melaksanakan bagaimana aturan tata karyawan dalam
aturan/tata nilai (kaitkan nilai diterapkan melaksankan
dengan evaluasi aturan/tata nilai
karyawan thd uraian dalam pelaksanaan
tugas pada 5.3.2) tugas
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti tindak lanjut thd
melakukan tindak lanjut jika pelaksana penilaian perilaku
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan karyawan dalam
aturan tersebut. melaksanakan
aturan/tata nilai
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 0
CAPAIAN 0.00%
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR Regulasi Dokumen bukt Observasi Wawancara Simulasi

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung bukti pertemuan peran dalam
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk penggalangan peningkatan mutu
komitmen, bukti dan kinerja UKM
meningkatkan kinerja pengelolaan dan pernyataan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara komitemen, bukti
berkesinambungan. keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan peningkatan kinerja
UKM
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam SK penetapan tata
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. nilai
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pemahaman tentang simulasi penerapan
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan program perbaikan tata nilai dalam
mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan pemahaman UKM
kegiatan UKM Puskesmas. terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana program

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian mutu dan kinerja
yang memuat
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti-bukti Wawancara pada

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, pelaksanaan PDCA kepala puskesmas
dan hasil-hasil bagaimana cara
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk kegiatan inovatif yang memberikan peluang
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan dilakukan inovasi. Wawancara
UKM Puskesmas. kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti pelaksanaan
pelaksana melakukan pertemuan membahas pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. kinerja dan tindak
lanjutnya
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk kinerja, Panduan penilaian kinerja digunakan dalam
evaluasi kinerja, SOP menyusun indikator
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada evaluasi kinerja, SK penilaian kinerja
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan indikator kinerja UKM
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. (lihat 1.3.1 dan 4.3.1)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan bukti-bukti

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. (PDCA)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti adanya

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan pertemuan
penyusunan rencana
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian perbaikan kinerja dan
kinerja. tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti kegiatan PDCA

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja yang dilakukan oleh
masing-masing
secara berkesinambungan. program UKM
Jumlah 0 #REF!

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor bukti pelaksanaan
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi lokmin lintas program
dan lintas sektor
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait notulen rapat Cross check pada saat
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan lokakarya mini, wawancara lintas
perhatikan usulan- sektor maupun
kinerja. usulan yang wawancara pimpinan
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait bukti-bukti sda
berperan aktif dalam penyusunan rencana keteribatan lintas
program dan lintas
perbaikan kinerja. sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait bukti bukti sda

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan keterlibatan lintas
program dan lintas
kinerja. sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan bukti pelaksanaan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya survei, dan bukti
masukan dari LSM
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk maupun sasaran
perbaikan kinerja. program
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh bukti pelaksanaan

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan LSM, dan sasaran
perbaikan kinerja. untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga bukti kehadiran dan

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
perencanaan perbaikan kinerja. wakil dari sasaran
dalam perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga bukti keterlibatan

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Kebijakan, dan SOP
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan bukti-bukti
sesuai prosedur yang ditetapkan. dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan bukti sosialisasi apakah kegiatan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor perbaikan kinerja perbaikan kinerja
kepada pelaksana, disosialisasikan
terkait. lintas program, dan kepada pelaksana,
lintas sektor lintas program dan
lintas sektor
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan rencana kajibanding
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan instrumen
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan kajibanding
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti pelaksanaan
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji kajibanding
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti analisis hasil
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang kajibanding
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama tindak lanjut
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. kajibanding
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. evaluasi kajibanding
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan

melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja evaluasi terhadap
tindak lanjut pebrikan
setelah dilakukan kaji banding. kinerja yang
dilakukan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan),
Panduan pendaftaran, SOP
pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur

Bagan alur pendaftaran pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Bukti pelaksanaan pemahaman petugas
prosedur tersebut. sosialisasi, bukti ttg prosedur
pendaftaran
pelaksanaan monitoring
kepatuhan thd prosedur
pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Papan alur pasien, pemahaman pasien
yang ditetapkan. brosur, leaflet, poster, ttg prosedur
pendaftaran
dsb
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosedur survey Hasil-hasil survey

pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. pelanggan
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas Bukti pelaksanaan
pertemuan pembahasan
hasil survey dan
complain pelanggan.
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP pendaftaran, SOP Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses
pendaftaran. identifikasi pasien pendaftaran pendaftaran,
perhatikan proses
identifikasi pasien, dan
proses pengambilan
rekam medis agar tidak
terjadi kesalahan
identitas
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Media informasi di
pendaftaran di tempat pendaftaran tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi wawancara pada
pendaftaran memperoleh informasi sesuai pasien: apakah
pasien mendapatkan
dengan yang dibutuhkan informasi sesuai yang
mereka butuhkan
Hasil evaluasi terhadap
penyampaian informasi
di tempat pendaftaran
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain SPO penyampaian informasi Brosur, leaflet, poster, wawancara pada
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, pada pasien/masyarakat (lihat ketersediaan pasien: apakah
1.1.1) informasi tentang mudah mendapat
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat informasi seperti
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis yang diminta pada EP
dan informasi lain yang dibutuhkan 3
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat
tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat
inap dan informasi
lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang Logbook (catatan)

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada tanggapan petugas
petugas ketika diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi terhadap
tanggapan petugas atas
permintaan informasi
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Ketersediaan media
diinformasikan selama proses pendaftaran informasi ttg hak dan
kewajiban pasien
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Bukti sosialisasi hak dan proses pelayanan rawat Pemahaman petugas simulasi petugas ttg
diperhatikan oleh petugas selama proses kewajiban jalan/rawat inap yang ttg hak dan pelayanan yang
pasien/pelanggan pada memperhatikan hak dan kewajiban pasien memperhatikan hak
pendaftaran petugas kewajiban pasien dan kewajiban pasien
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi
ttg hak dan kewajiban
pasien
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang pemenuhan persyaratan pemahaman petugas simulasi petugas
terlatih dengan memperhatikan hak-hak kompetensi petugas pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
pendaftaran, bukti dan kewajiban pasien pelayanan
pasien/ keluarga pasien pelatihan/sosialisasi ttg
hak dan kewajiban pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di Persyaratan kompetensi

ruang pendaftaran petugas, pola ketenagaan,
dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, observasi proses

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pendaftaran:
keramahan, sikap
pelanggan tanggap, dan efisiensi
dalam proses
pendaftaran
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan proses pelaksanaan
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit koordinasi dalam pelayanan koordinasi koordinasi
klinis
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak Bukti sosialisasi hak Proses pemberian
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dan kewajiban pasien pelayanan yang
memperhatikan hak dan
dalam proses pemberian pelayanan di baik kepada pasien kewajiban pasien
Puskesmas (misal brosur, leaflet,
poster) maupun
karyawan (misal
melalui rapat)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur pelayanan pasien pemahaman petugas
klinis yang dipahami oleh petugas ttg prosedur
Bukti sosialisasi SOP pelayanan klinis
alur pelayanan. Hasil
evaluasi pemahaman
petugas tentang alur
pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Bukti penyampaian wawanara pasien ttg
informasi dan paham terhadap tahapan dan informasi ttg tahapan pemahaman thd
pelayanan klinis kepada tahapan/prosedur
prosedur pelayanan klinis pasien pelayanan
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Brosur, papan

Puskesmas berserta jadwal pelayanan pengumuman tentang
jenis dan jadwal
pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Perjanjian kerja sama Bukti-bukti
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan dengan sarana kesehatan pelaksanaan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan untuk rujukan klinis, rujukan.pelayanan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) rujukan diganostik, dan klinis dengan fasiltas
rujukan konsultatif, pelayanan kesehatan
yang bekerjasama
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
Bukti pelaksanaan
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
pertemuan dan hasil
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
identifikasi hambatan
terjadi pada masyarakat yang dilayani
bahasa, budaya,
bahasa, kebiasaan dan
penghalang lain.
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien Bukti upaya tindak
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Bukti adanya
pelaksanaan tindak
lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian awal klinis
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, (screening)
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan kompetensi, Bukti hasil kesesuaian
kompeten untuk melakukan kajian pola ketenagaan, dan tenaga yang ada dengan
kondisi ketenagaan yang persyaratan kompetensi
memberikan pelayanan
klinis
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan medis, SOP observasi proses wawancara pada
standar profesi dan standar asuhan asuhan keperawatan, dan pelayanan klinis, telaah petugas: acuan
rekam medis tertutup dalam memberikan
asuhan profesi kesehatan maupun terbuka pelayanan/asuhan
yang lain
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan pelayanan telaah rekam medis
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu klinis agar tercantum tertutup maupun
terbuka: dilihat
keharusan praktisi klinis pencatatan yang tertib
untuk tidak melakukan thd pemeriksaan
pengulangan yang tidak penunjang dtindakan
perlu baik dalam dan pengobatan yang
pemeriksaan penunjang diberikan
maupun pemberian terapi.
SOP pengkajian
mencerminkan pencegahan
pengulangan yang tidak
perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Kebijakan yang menetapkan Bukti pelaksanaan
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus informasi yang harus ada pada pertemuan dan
rekam medis
dicatat dalam rekam medis kesepakatan isi rekam
medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP kajian awal yang telaah rekam medis
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian memuat informasi apa saja tertutup maupun
terbuka:Isi rekam medis
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan yang harus diperoleh selama meliputi informasi
proses pengkajian untuk kajian medis,
kajian keperawatan, dan
kajian profesi kesehatan
lain
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan, panduan, SOP Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi
kesehatan yang lain untuk menjamin koordinasi dan komunikasi komunikasi dalam koordinasi dalam antar petugas
pemberian pelayanan, pemberi pelayanan
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut tentang informasi kajian pelayanan tercatat telaah rekam medis klinis dan dengan
secara tepat waktu kepada petugas/unit terkait dalam rekam medis tertutup dan telaah petugas kesahatan
rekam medis terbuka yang lain
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pedoman/SOP Triase proses pelaksanaan pemahaman thd simulasi pelaksanaan
melaksanakan proses triase untuk triase di ruang gawat proses triasi triase
darurat/ruang
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan pelayanan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Bukti pelaksanaan
kriteria ini. pelatihan dan bukti
sertifikat kompetensi
petugas yang
melayanai di gawat
darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi proses pelaksanaan pemahaman simulasi pelaksanaan
kebutuhan. triase bagaimana triase
memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat SOP rujukan pasien Bukti resume medis proses rujukan
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan emergensi (yang memuat pasien yang dirujuk pasien, bagaimana
proses rujukan jika
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan proses stabilisasi, dan yang menunjukkan pasien dalam kondisi
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi memastikan kesiapan kondisi stabil pada tidak stabil
tempat rujukan untuk saat dirujuk (telaah
menerima rujukan) rekam medis)
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan bukti kelengkapan STR,
yang profesional dan kompeten SIP, SIK petugas pemberi
asuhan pelayanan klinis
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Dalam SK Ka Puskesmas Bukti rekam medis wawancara pada
profesional untuk melakukan kajian jika tentang kebijakan SOP pada kasus yang petugas bagaimana
penanganan pasien
diperlukan penanganan secara tim penangan kasus yang ditangani antar profesi yang memerlukan
membutuhkan penanganan pendekatan tim,
secara tim antar profesi bila misalnya kasus tb
dibutuhkan (termasuk baru, kasus DHF, dsb
pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home
care) pelayanan klinis
memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim
wajib dibentuk tim
kesehatan antar profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian SOP pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas wewenang klinis
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan pelatihan yang Bukti mengikuti
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila harus diikuti oleh petugas, pelatihan:sertifikat,
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional jika tidak tersedia tenaga kerangka acuan
yang memenuhi persyaratan kesehatan profesional yang pelatihan
memenuhi syarat
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan Daftar inventaris
yang memadai untuk melakukan pengkajian peralatan klinis di
awal pasien secara paripurna Dokumen eksternal:
Standar peralatan klinis
di Puskesmas
Puskesmas, Bukti
evaluasi kelengkapan
peralatan
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di SOP pemeliharaan Jadual pemeliharaan,

tempat pelayanan peralatan, SOP sterilisasi jadual kalibrasi Bukti
peralatan yang perlu pelaksanaan
disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat dan
pemeliharaan alat kalibrasi
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP pemeliharaan sarana
digunakan menjamin keamanan pasien dan (gedung), jadwal pelaksanaan,
SOP sterilisasi peralatan yang
petugas perlu disterilkan.
Kebijakan pemeliharaan
sarana dan peralatan, dan Bukti pelaksanaan
kebijakan menjamin pemeliharaan sarana,
keamanan peralatan yang dan peralatan.Bukti
digunakan termasuk tidak pengecekan peralatan
boleh menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang yang telah
disposable. disterilisasi.ukti
monitoring penggunaan
peralatan disposable
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas Kebijakan pelayanan klinis
untuk menyusun rencana layanan medis dan memuat Kebijakan
rencana layanan terpadu jika diperlukan penyusunan rencana
penanganan secara tim. layanan. SOP penyusunan
rencana layanan medis. SOP
penyusunan rencana layanan
terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pemahaman petugas

pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan Bukti Sosialisasi tentang kbeijakan
tentang kebijakan dan prosedur
prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana pelayanan klinis, dan asuhan
layanan terpadu prosedur penyusunan
rencana layanan medis,
dan layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Kebijakan, panduan, dan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan SOP audit klinis Bukti evaluasi
dengan kebijakan dan prosedur kesesuaian layanan
klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan
(bukti pelaksanaan
audit klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Bukti tindak lanjut
ketidaksesuaian antara rencana layanan terhadap hasil
dengan kebijakan dan prosedur evaluasi/audit klinis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap
dan hasil tindak lanjut. pelaksanaan tindak
lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan proses penyusunan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana rencana asuhan:
keterlibatan pasien
layanan dalam penyusunan
rencana asuhan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap kelengkapan SOAP pada

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin telaah rekam medis
Bukti SOAP pada
dicapai rekam medis
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan pelayanan Bukti kajian kebutuhan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, klinis memuat bagaimana biologis, psikologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai proses penyusunan rencana social, spiritual, dan
budaya pasien layanan dilakukan dengan tata nilai dalam rekam
mempertimbangkan medis pasien
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien.
Form kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai
dalam rekam medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, SK Kepala Puskesmas apakah ada pilihan

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk tentang hak dan kewajiban bagi pasien untuk
memilih tenaga
memilih tenaga/ profesi kesehatan pasien yang di dalamnya kesehatan yang
memuat hak untuk memilih memberi pelayanan
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk SOP layanan terpadu, jika bukti pelaksanaan proses pelayanan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga perlu pelayanan dengan layanan dengan dengan pendekatan
pendekatan tim tim
kesehatan dan pasien/keluarga pasien pendekatan tim
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan bukti SOAP pada telaah
tahapan waktu yang jelas Dokumentasi SOAP rekam medis dan
dari berbagai disiplin tahapan waktu
praktisi klinis yang pelayanan
terkait dalam rekam
medis
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi Dokumentasi
pemanfaatan sumber daya manusia pelaksanaan asuhan
sesuai dengan berbagai
disiplin praktisi klinis
yang terkait dalam
rekam medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Proses kajian awal pada
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun pasien
Bukti identifikasi risiko
rencana layanan pada saat kajian pasien
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Bukti catatan risiko Proses edukasi pasien
diinformasikan pengobatan dalam ttg efek samping dan
risiko pengobatan
rekam medis. Bukti
edukasi pasien ttg efek
samping dan risiko
pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Dokumentasi SOAP pada

didokumentasikan dalam rekam medis rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Bukti catatan
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. pendidikan pasien pada
rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Wawancara pada
informasi mengenai tindakan informed consent informed consent pasien/praktisi klinis
ttg pelaksanaan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang informed consent
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Daftar tindakan yang

medis/pengobatan tertentu yang berisiko memerlukan informed
consent, dan formulir
informed consent
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan, panduan dan SOP

persetujuan tersebut informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Bukti dokumentasi
didokumentasikan. informed consent
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan informed consent. lanjut thd pelaksanaan
informed consent (audit
thd pelaksanaan
informed consent)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Kebijakan, panduan, dan SOP
jejaring fasilitas rujukan rujukan (dalam panduan
rujukan disebutkan kriteria
rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Bukti rujukan pasien Lakukan observasi Wawancara pada
kebutuhan pasien untuk menjamin (cocokan dengan kriteria proses rujukan, jika praktisi klinis ttg
rujukan pada saat survei ada bagaimana proses
kelangsungan layanan pasien yang dirujuk ke rujukan dilakukan,
faskes yang lain kriteria rujukan, dan
bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP periapan pasien/keluarga

keluarga pasien untuk dirujuk untuk rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Bukti pelaksanaan

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk komunikasi dengan
faskes yang menjadi
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk tujuan rujukan
menerima rujukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Lakukan observasi Mintalah praktisi klinis
dengan cara yang mudah dipahami oleh proses rujukan, jika untuk mensimulasikan
pada saat survei ada proses rujukan (berikan
pasien/keluarga pasien pasien yang dirujuk ke skenario kasus)
faskes yang lain,
perhatikan cata
penyampaian kepada
pasien/keluarga
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan Bukti catatan rujukan sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan dalam rekam medis informasi informasi)
apakah meliputi yang
rujukan harus dilakukan diminta pada EP 2
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Bukti perjanjian

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan kerjasama dengan
fasilitas rujukan
asuhan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Bukti resume klinis pada
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima pasien rujukan
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. sda, periksa isi resume
klinis apakah memuat
kondisi pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan sda, periksa isi resume
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan klinis apakah memuat
prosedur dan tindakan
yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Perhatikan pada sda, periksa isi resume
akan pelayanan lebih lanjut kebijakan/panduan rujukan klinis apakah memuat
apakah mengatur isi resume kebutuhan pasien akan
klinis pelayanan lebih lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Perhatikan dalam Bukti dalam rekam medis Bagaimana proses
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kebijakan/panduan rujukan kegiatan monitoring rujukan pada pasien
apakah ada ketentuan untuk pasien pada rujukan kritis
kompeten. melakukan monitoring kondisi langsung
pasien pada pasien yang
dirujuk
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Perhatikan dalam Bukti bahwa monitoring Siapa petugas yang
sesuai dengan kondisi pasien. kebijakan/panduan rujukan dilakukan oleh staf yang mendampingi,
apakah ada persyaratan kompeten adakah kriteria
kompetensi untuk petugas tertentu untuk
klinis yang mendampingi petugas yang boleh
selama proses rujukan mendampingi, dan
apa yang dilakukan
petugas selama
mendampingi
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Panduan Praktik Klinis dan
klinis SOP-SOP klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan Acuan yang digunakan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang untuk menyusun PPK
maupun SOP klinis
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
pedoman dan prosedur yang berlaku audit/compliance thd digunakan dalam
SOP proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Bukti kelengkapan SOAP Observasi pada saat
layanan pada rekam medis, pelayanan pasien
cocokan kesesuaian
dengan kondisi pasien
(pada saat telaah rekam
medis tertutup/terbuka)
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Bukti dokumentasi SOAP

didokumentasikan pada rekam medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien. Catatan dalam rekam
medis tentang
perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis Catatan dalam rekam
medis tentang
perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi informed consent
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Daftar kasus-kasus
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi gawat darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan pertemuan
untuk mengidentifikasi
kasus-kasus gawat
darurat dan berisiko
tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan klinis

penanganan pasien gawat darurat (emergensi) memuat kebijakan tentang
penanganan pasien gawat
darurat,SOP penanganan
pasien gawat darurat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan klinis
penanganan pasien berisiko tinggi memuat kebijakan tentang
penanganan pasien berisiko
tinggi.SOP penanganan
pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti PKS dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia kesehatan lain, jika tidak
tersedia pelayanan gawat
pelayanan gawat darurat 24 jam darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan, panduan, dan SOP

(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya kewaspadaan universal thd
infeksi dan penanganan pasien
infeksi yang mungkin diperoleh akibat berisiko tinggi
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Kebijakan, panduan, dan SOP
obat/cairan intravena diarahkan oleh pemberian obat/cairan
intravena
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Amati Proses Tanyakan bagaimana
kebijakan dan prosedur pemberian obat/cairan proses pemberian
intravena (jika ada obat/cairan intravena
kasus)
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan SK ttg indikator untuk
menilai pelaksanaan layanan klinis. monitoring dan evaluasi
pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK indikator
kinerja, lihat 1.3.1)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun monitoring dan evaluasi proses monitoring
terhadap layanan klinis dan evaluasi layanan
kualitatif dengan menggunakan klinis
indikator yang ditetapkan
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Bukti data hasil

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pengumpulan indikator
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Bukti analisis thd
dikumpulkan indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut
analisis tersebut untuk perbaikan layanan terhadap hasil analisis
hasil monitoring/evaluasi
klinis pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan. panduan dan
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga SOP identifikasi keluhan
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien dan penanganan
pasien selama pelaksanaan asuhan keluhan (lihat 1.2.6. EP 1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Kebijakan, panduan, dan SOP
menindaklanjuti keluhan tersebut untuk analisis dan tindak
lanjut terhadap keluhan (lihat
1.2.6. EP 2)
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut terhadap

ditindaklanjuti kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Bukti dikumentasi dan tindak

dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga lanjut thd keluhan pelanggan
pasien.
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana

menghindari pengulangan yang tidak perlu tentang kebijakan pelayanan proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
dalam pelaksanaan layanan klinis/pedoman pelayanan pengulangan yang
kinis memuat kewajiban tidak perlu
untuk menghindari
perlu, antara lain dengan
cara: penulisan lengkap
dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter
jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. Dalam
SOP layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas
kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana
menjamin kesinambungan pelayanan tentang pelayanan klinis, proses/upaya untuk
menjamin
pedoman pelayanan klinis kesinambungan
juga memuat kewajiban pelayanan pada
untuk menjamin pasien
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP
layanan klinis yang berisi
alur pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Kelengkapan Tanyakan bagaimana

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, pendokumentasian integrasi pelayanan
rekam medis baik klinis dan penunjang
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak tindakan, pengobatan untuk mencegah
perlu. maupun pemeriksaan terjadinya
penunjang sebagai upaya pengulangan yang
untuk mencegah tidak perlu
perl
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, panduan, SOP Menanyakan Simulasi ttg apa yang
memberitahukan pasien dan keluarganya penolakan/tidak melanjutkan bagaiaman proses dilakukan oleh petugas,
pengobatan jika pasien jika pasien
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak Form penyampaian menolak/tidak menolak/tidak
melanjutkan pengobatan. informasi jika menolak melanjutkan melanjutkan
atau tidak melanjutkan pengobatan pengobatan (berikan
pengobatan dan form skenario kasus)
penolakan atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan bukti
form yang terisi jika
ada pasien yang
menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan bukti dokumentasi tanyakan informasi
memberitahukan pasien dan keluarganya penyampaian informasi apa saja yang
jika pasien menolak/tidak disampaikan petugas
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. melanjutkan pengobatan pada pasien/keluarga
jika menlak atau
tidak melanjutkan
pengobatan
sda
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut. sda sda sda
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan. sda sda sda
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Ketersediaan pelayanan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas sesuai dengan kebijakan
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksana adalah

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang petugas yang kompeten
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi Kebijakan dan SOP
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang pemberian anestesi lokal
jelas dan sedasi di Puskesmas.
SK tentang jenis-jenis
sedasi yang dapat dilakukan
di Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga
kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan
sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
petugas melakukan monitoring status fisiologi monitoring dalam rekam pemberian anestesi dan pelaksanaan anestesi
medis monitoring selama dan monitoringnya
pasien pemberian anestesi (jika
ada kasus)
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi bukti pencatatan dalam

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis rekam medis memuat
jenis anestesi/sedasi, dan
pasien tehnis anestesi/sedasi
yang dilakukan
Jumlah 0
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam
melakukan pembedahan minor melakukan medis yang
kajian sebelum melaksanakan pembedahan membuktikan
pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan
pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam

melakukan pembedahan minor merencanakan medis yang
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. membuktikan adanya
rencana asuhan
tindakan bedah
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam Tanyakan pada
melakukan pembedahan minor menjelaskan medis yang membuktikan dokter bagaimana
adanya penjelasan oleh proses asesmen,
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan dokter ttg risiko, manfaat, rencana
alternatif kepada pasien/keluarga pasien komplikasi postensial, pembedahan,
dan alternatif kepada tindakan
pasien/keluarga pembedahan, dan
penyampaian
informasi pada
pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus bukti informed consent

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga pada kasus pembedahan
(lihat pada saat telaah
pasien rekam medis)
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP pembedahan

prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Bukti catatan rekam
rekam medis medis berisi laporan
operasi
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Bukti catatan rekam

menerus selama dan segera setelah medis berisi monitoring
selama dan setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam pembedahan
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/pedoman Bukti catatan dalam
mencakup aspek penyuluhan kesehatan pelayanan klinis memuat rekam medis thd
pelaksanaan
pasien/keluarga pasien kewajiban praktisi klinis penyuluhan/pendidikan
untuk melakukan pasien/keluarga
penyuluhan dan pendidikan
pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Bukti catatan dalam
mencakup informasi mengenai penyakit, rekam medis thd
pelaksanaan
penggunaan obat, peralatan medik, aspek penyuluhan/pendidikan
etika di Puskesmas dan PHBS. pasien/keluarga yang
berisi sebagaimana
diminta pada EP 2
EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien panduan, dan cek catatan pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
ttg metoda yang pendidikan/penyuluhan penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi digunakan dalam pada pasien, perhatikan an pada pasien jika memberikan skenario
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang memberikan metoda dan media yang pasien mempunyai kasus)
tidak bisa membaca penyuluhan/pendidikan digunakan keterbatasan/kendal
pada pasien a (bahasa,
pendengaran,
penglihatan, dsb)
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Bukti evaluasi thd

penyampaian informasi kepada efektivitas penyampaian
informasi/pendidikan/pe
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat nyuluhan pada pasien
berperan aktif dalam proses layanan dan (cek dalam rekam medis
memahami konsekuensi layanan yang apakah ada catatan
diberikan petugas menanyakan
pemahaman thd apa
yang disampaikan)
Jumlah 0

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Lakukan observasi
pasien tersedia secara reguler proses penyediaan
makanan pada pasien
rawat inap: perhatikan
apakah disediakan
secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, SOP penyediaan makanan bukti catatan pemesanan
makanan telah dipesan dan dicatat untuk pada pasien diit pasien
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status bukti catatan asesmen
gizi dan kebutuhan pasien status gizi pasien pada
rekam medis (ADIME)
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, sda: cek apakah jika
maka makanan yang diberikan konsisten disediakan variasi menu,
disesuaikan dengan
dengan kondisi dan kebutuhan pasien kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen
status gizi
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Bukti catatan dalam Lakukan wawancara
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut rekam medis ttg edukasi pada pasien/keluarga
pasien terkait dengan dan petugas gizi:
menyediakan makanan bagi pasien. pembatasan diit (pada apakah dan
kasus-kasus yang bagaimana edukasi
memerlukan pembatasan tentang diit diberikan
diit), jika keluarga pada
menyediakan makanan pasien/keluarga, jika
sendiri pasien/keluarga
membawa makanan
sendiri
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku SOP penyiapan makanan proses penyiapan
mengurangi risiko kontaminasi dan dan distribusi makanan makanan apakah
mengurangi risiko
pembusukan mencerminkan upaya kontaminasi dan
mengurangi risiko terhadap pembusukan,
kontaminsasi dan perhatikan higiene
pembusukan dalam penyiapan
makanan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku proses penyimpanan

mengurangi risiko kontaminasi dan makanan apakah
mengurangi risiko
pembusukan kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Jadual pelaksanaan Tanyakan pada pasien
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan distribusi makanan, dan petugas gizi, jika
ada permintaan khusus
khusus catatan pelaksanaan atau pasien dengan
kegiatan distribusi kebtuhan khusu
makanan
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Bukti Pelaksanaan
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. asuhan gizi pada pasien
dengan risiko nutrisi
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan
merencanakan, memberikan dan memonitor asuhan gizi pada pasien
dengan risiko nutrisi
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Bukti pelaksanaan

dimonitor monitoring status gizi
pada rekam medis
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat Bukti catatan dalam

dalam rekam medis rekam medis ttg respons
pasien thd asuhan gizi
yang diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SOP pemulangan dan tindak
lanjut pasien lanjut
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan Kebijakan pelayanan klinis
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut juga memuat siapa yang
berhak/bertanggung jawab
untuk memulangkan pasien
(DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan pelayanan klinis
menetapkan saat pemulangan dan/tindak yang memuat kriteria
pemulangan dan/tindak lanjut
lanjut pasien pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan SOP tindak lanjut terhadap Bukti pelaksanaan tindak
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai umpan balik dari sarana lanjut rujukan balik
dengan prosedur yang berlaku, dan kesehatan rujukan yang
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan merujuk balik
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif penanganan Bukti penyampaian
penanganan bagi pasien yang memerlukan pasien yang memerlukan informasi tentang (dan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak rujukan tetapi tidak penyediaan) alternative
mungkin dilakukan mungkin dilakukan pelayanan pada pasien
yang semestinya
dirujuk tatapi tidak
mungkin dirujuk
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas Bukti pemberian
kepada pasien/keluarga pasien pada saat informasi tentang
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke tindak lanjut layanan
sarana kesehatan yang lain pada saat pemulangan
atau rujukan
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga Bukti bahwa pasien
pasien paham tentang
informasi yang
diberikan (dapat berupa
paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi pasien/rujukan yang pelaksanaan prosedur
didalamnya memuat penyampaian informasi
tersebut penyampaian informasi tindak tindak lanjut pada saat
lanjut pada saat pemulangan pemulangan/rujukan
atau rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/panduan/SOP Bukti dilakukan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan rujukan memuat kewajiban identifikasi
dilaksanakan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien
transportasi, petugas kompeten yang kebutuhah/pilihan pasien pada saat rujukan
mendampingi, sarana medis dan keluarga selama proses rujukan
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Catatan dalam rekam tanyakan pada
dapat menyediakan pelayanan rujukan medis yang petugas apakah
tersedia peluang
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi menyatakan untuk memilih
informasi yang memadai dan diberi informasisebagaimana sarana rujukan dan
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan diminta pada EP 2 bagaimana informasi
yang diinginkan sudah diberikan ttg pilihan tsb
disampaikan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kebijakan/panduan/SOP bukti pelaksanaan

SOP rujukan rujukan yang memuat kriteria rujukan sesuai kriteria
rujukan rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari

pasien/keluarga pasien
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan laboratorium
Puskesmas yang tersedia, SOP
pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan Pola ketenagaan,
dan jam buka pelayanan persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan yang
ada pada pola ketenagaan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
Persyaratan kompetensi laboratorium apakah
analis/petugas memenuhi persyaratan
laboratorium kompetensi yang ditetapkan)
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Tanyakan siapa
laboratorium dilakukan oleh petugas yang petugas yang
melakukan interpertasi
terlatih dan berpengalaman hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan/panduan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pelayanan laboratorium
spesimen, pengambilan dan penyimpan dan SOP permintaan
spesimen pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan
dan penyimpanan
specimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan
laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut Bukti monitoring kepatuhan
terhadap prosedur pelayanan
lab, dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan Bukti Hasil evaluasi dan
laboratorium tindak lanjut hasil evaluasi
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada Kebijakan pelayanan lab
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas (didalamnya termasuk
yang menyediakan pelayanan di luar jam kebijakan pelayanan di
kerja) luar jam kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya Kebijakan pelayanan lab
spesimen sputum, darah dan lainnya) (didalamnya termasuk
kebijakan pemeriksaan lab
yang berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan laboratorium
yang berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan lab bukti ketersediaan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri (didalamnya termasuk APD di laboratorium
bagi petugas laboratorium kebijakan keselamatan
kerja, dan kewajiban
penggunaan APD) SOP
kesehatan dan keselamatan
kerja bagi petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Bukti monitoring penggunaan

penggunaan alat pelindung diri dan APD dan tindak lanjutnya
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis SOP pengelolaan bahan
hasil pemeriksaan laboratorium berbahaya dan beracun,
SOP pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium SOP pengelolaan reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan limbah Bukti monitoring dan tindak lakukan observasi tanyakan pada petugas
terhadap pengelolaan limbah medis apakah lanjut thd pengelolaan limbah pembuangan limbah bagaimana proses
lab pengelolaan limbah lab
sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil Kebijakan pelayanan lab
pemeriksaan. memuat waktu
penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium
dan pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Bukti Hasil pemantauan
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat pelaporan hasil pemeriksaan
diukur. lab yang urgen/gawat
darurat
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Bukti Hasil pemantauan
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pelaporan hasil pemeriksaan
pasien laboratorium
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Bukti pertemuan kolaboratif
mengembangkan prosedur untuk pelaporan untuk menentukan kriteria
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik hasil lab yang krities, dan
SOP pelaporan hasil menyusun prosedur pelaporan
pemeriksaan laboratorium hasil lab kritis
yang kritis,
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes panduan/SOP pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis
memuat nilai ambang kritis
untuk tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari Panduan/SOP pelaporan
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis,
memuat siapa dan kepada
siapa hasil kritis
dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
Panduan/SOP pelaporan
hasil lab kritis
menyebutkan bagaimana
pencatatan hasil lab kritis
tersebut pada rekam medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil Bukti monitoring
monitoring pemeriksaan hasil lab kritis,
tindak lanjut monitoring,
rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan
pelayanan laboratorium
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
Kebijakan pelayana lab
lain yang harus tersedia
memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen Kebijakan pelayanan lab
tidak tersedia memuat juga tentang
menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia
(batas buffer stock untuk
melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan dan Bukti peletakan
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi distribusi reagensia reagen sesuai dengan
penyimpanan dan distribusi yang ada pada prosedur
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis untuk
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak
reagensia agar memberikan hasil yang akurat lanjut thd pengelolaan
dan presisi reagen
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label Kelengkapan Pelabelan
secara lengkap dan akurat reagensia sesuai prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan tentang rentang
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap nilai yang menjadi rujukan
pemeriksaan yang dilaksanakan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan bukti form laporan hasil
dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan lab
mencantumkan rentang nilai
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Laporan hasil pemeriksaan

laboratorium luar harus mencantumkan Mewajibkan lab yang laboratorium luar
rentang nilai bekerja sama untuk
mencantumkan rentang
nilai (lihat pada dokumen
PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Bukti pelaksanaan dan Hasil
berkala seperlunya evaluasi rentang nilai dan
tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan
pengendalian mutu pelayanan laboratorium pelayanan lab memuat
ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Bukti pelaksanaan kalibarasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh dan catatan validasi instrumen
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Bukti-bukti
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi atau
validasi
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan Bukti pelaksanaan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Bukti pelaksanaan PME
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SOP rujukan laboratorium Bukti pelaksanaan rujukan lab tanyakan bagaimana
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak proses rujukan lab ke
luar
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya bukti pelaksanaan PMI dan

pemantapan mutu internal dan eksternal PME
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Bukti pelaksanaan program
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium Kerangka acuan/rencana
dan di area lain yang mendapat pelayanan program
laboratorium. keselamatan/keamanan
laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas Program mutu puskesmas
dan Keselamatan Pasien di
Puskesmas didalamnya
memuat program
keselamatan/keamanan
laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SOP pelaporan program bukti pelaporan pelaksanaan
pelaksanaan program keselamatan kepada keselamatan dan SOP program keselamatan
pelayanan lab
pengelola program keselamatan di Puskesmas pelaporan insiden
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila keselamatan pasien di
terjadi insiden keselamatan laboratorium,.
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan Kebijakan pelayanan lab
berbahaya didalamnya memuat
kebijakan penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
Bukti pelaksanaan manajemen
risiko di laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register pelayanan
lab)
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk Bukti pelaksanaan orientasi
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Bukti pelaksanaan pendidikan

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan dan pelatihan bagi petugas lab
penggunaan bahan berbahaya yang baru, jika ada prosedur baru atau
maupun peralatan yang baru. penggunaan bahan berbahaya
atau peralatan yang baru
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan Kebijakan/Panduan
penggunaan obat pelayanan farmasi, yang
didalamnya memuat
metoda untuk menilai,
mengendalikan penyediaan
dan penggunaan obat.SOP
penilaian dan pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan
dan penggunaan obat penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK Penanggung jawab
jawab pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang farmasi yang didalamnya
seharusnya ada memuat kebijakan untuk
menjamin ketersediaan
obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam SOP
menyebutkan bila stok
minimal mencapai batas
ambang, maka pengadaan
harus dilakukan, jika
sampai obat tidak ada
dalam stok, apa yang harus
dilakukan)
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada Kebijakan pelayanan
Puskesmas yang memberikan pelayanan farmasi yang di dalamnya
gawat darurat memuat jam buka
pelayanan farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat darurat
buka pelayanan obat 24
jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas Tersedia formularium obat
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Hasil evaluasi dan tindak
ketersediaan obat dibandingkan dengan lanjut ketersediaan obat
formularium terhadap formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti Hasil evaluasi dan
kesesuaian peresepan dengan formularium. tindak lanjut kesesuain
peresepan thd formularium
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Kebijakan pelayanan
memberikan resep farmasi yang didalamnya
memuat ketentuan tentang
siapa saja petugas yang
berhak memberi resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang Kebijakan pelayanan
menyediakan obat dengan persyaratan yang farmasi yang didalamnya
jelas memuat tentang petugas
yang berhak menyediakan
obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi Kebijakan pelayanan

kewenangan dalam penyediaan obat tidak faramasi yang didalamnya
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat memuat ketentuan tentang
pelatihan khusus petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang memenuhi
persyaratan tidak ada, dan
kewajiban untuk mengikuti
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, Kebijakan pelayanan

pemesanan, dan pengelolaan obat farmasi memuat ketentuan
tentang peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat. SOP
peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa Kebijakan pelayanan
kepada pasien farmasi yang didalamnya
memuat tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan adanya
obat kadaluwarsa dengan
system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan
obat/pemberian obat pada
pasien,memuat: dilakukan
pengecekan apakah obat
yang diberikan
kadaluwarsa atau tidak
untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat
kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas pengawasan dan tindak
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur lanjut puskesmas thd hasil
pengawasan
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu Kebijakan pelayanan
(misal psikotropika dan narkotika) faramasi yang didalamnya
memuat ketentuan yang
berhak meresepkan obat-
obat psikotropika dan
narkotika. SOP peresepan
psikotropika dan narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

Kebijakan pelayanan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
farmasi yang didalamnya
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan bukti pelaporan penggunaan lakukan observasi
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain obat psiktropika dan narkotika penyimpanan
SOP pengawasan dan psikotropika dan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan pengendalian penggunaan narkotika
secara ketat psikotropika dan narkotika
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan farmasi
yang didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat. SOP
penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan lakukan observasi
persyaratan penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai cek bukti pelabelan obat yang
dengan label obat yang jelas (mencakup memuat sebagaimana diminat
pada EP 3
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi lakukan observasi
penggunaan obat yang memadai dengan pada saat pemberian
obat pada pasien
bahasa yang dapat dimengerti oleh apakah disertai
pasien/keluarga pasien penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang lakukan observasi

kemungkinan terjadi efek samping obat atau pada saat pemberian
obat pada pasien
efek yang tidak diharapkan apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang lakukan observasi

penyimpanan obat di rumah pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan, SOP

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai bukti penanganan obat

kebijakan dan prosedur. kadaluwaras/rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek
obat samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Bukti catatan efek samping
dalam rekam medis obat dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan Kebijakan pelayanan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat farmasi yang didalamnya
pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping
obat, dan KTD. SOP
pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping
obat, KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Bukti tindak lanjut terhdap
ditindaklanjuti dan didokumentasikan kejadian efek samping obat
dan KTD
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat pelaporan kesalahan
dan KNC pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan
Laporan kesalahan
prosedur baku
pemberian obat dan KNC
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab
bertanggung jawab mengambil tindakan tindak lanjut terhadap
untuk pelaporan diidentifikasi pelaporan insiden
kesalahan pemberian obat
(lihat juga pada Bab 9 ttg
pelaporan insiden
keselamatan pasien)
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Laporan dan bukti perbaikan

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki jika terjadi kesalahan
proses pengelolaan dan pelayanan obat. pemberian obat dan KNC
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit bukti ketersediaan
dimana akan diperlukan atau dapat terakses obat emergensi pada
unti pelayanan
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan farmasi
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga didalamnya memuat
ketentuan tentang
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian penyediaan dan
penyimpanan, monitoring
dan penggantian obat
emergensi. SOP penyediaan,
penyimpanan, monitoring,
dan penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi di unit
pelayanan
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti bukti pelaksanaan monitoring

secara tepat waktu sesuai kebijakan dan penggantian obat
emergensi
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi Kelengkapan berkas
standar nasional, undang-undang dan perijinan yang diminta oleh
peraturan yang berlaku. peraturan perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Bukti evaluasi thd pelayanan

Kebijakan pelayanan radiodiagnostik, termasuk di
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
radiodiagnostik (yang dalamnya: monitoring
memenuhi kebutuhan pasien.
didalamnya memuat juga compliance rate prosedur
tentang jenis-jenis pelayanan radiodiagnostik
pelayanan yang
disediakan). SOP
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang Bukti pelaksanaan program
mengatur risiko keamanan dan antisipasi pengamanan radiasi
Kerangka acuan/panduan
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar program dan SOP
unit kerja pengamanan radiasi
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari Cek apakah program Bukti pelaksanaan
program keselamatan di Puskesmas, dan keamanan dan keselamatan program
pelayanan radiodiagnotik
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali masuk dalam program mutu
setahun atau bila ada kejadian puskesmas dan keselamatan
pasien
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Kebijakan pelayanan
mengatur dan memenuhi standar terkait, radiodiagnostik dan SOP
undang-undang dan peraturan yang berlaku. pelayanan radiodiagnostik
yang sesuai dengan
peraturan perundangan
yang berlaku
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang SK dan SOP penangan dan
mengatur penanganan dan pembuangan pembuangan bahan
bahan infeksius dan berbahaya. infeksius dan berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang Bukti pelaksanaan FMEA
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau SOP manajemen risiko dan penyusunan register
peralatan khusus untuk mengurangi risiko pelayanan radiodiagnostik, risiko pelayanan
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang SOP penggunaan peralatan radiodiagnostik
sejenis) khusus untuk mengurangi
risiko radiasi
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan program
Kerangka acuan program orientasi
radiodiagnostik diberi orientasi tentang orientasi pelayanan
prosedur dan praktik keselamatan radiodiagnostik
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk pendidikan/pelatihan jika ada
prosedur baru atau bahan
prosedur baru dan bahan berbahaya berbahaya baru yang
digunakan
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan SK penanggung jawab dan
pemeriksaan diagnostik petugas pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh tenaga yang
kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan dengan
pola ketenagaan/persyaratan
petugas)
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman Bukti interpertasi oleh petugas
yang memadai menginterpretasi hasil yang kompeten
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, Bukti verifikasi dan laporan
memverifikasi dan membuat laporan hasil oleh petugas yang kompeten
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat Bukti pemenuhan kebutuhan
untuk memenuhi kebutuhan pasien staf (cek dengan pola
ketenagaan)
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang SK tentang ketetapan
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. kerangka waktu pelaporan
hasil pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil hasil monitoring, dan tindak
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak lanjut monitoring thd
lanjuti ketepatan waktu pelaporan
hasil
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan sda: lihat hasil monitoring

dalam kerangka waktu untuk memenuhi apakah memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan bukti pelaksanaan
Rencana program
radiologi dan dilaksanakan pemeliharan peralatan
radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing
peralatan termasuk inspeksi dan
testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan cek isi program apakah bukti kalibrasi dan perawatan
peralatan termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Cek isi program apakah bukti monitoring dan tindak
lanjut termasuk monitoring dan lanjut thd program
tindak lanjut pemeliharaan
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk dokumentasi pelaksanaan

semua testing, perawatan dan kalibrasi testing, perawatan, dan
kalibrasi
peralatan
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua SK tentang film, reagensia,
perbekalan penting ditetapkan dan perbekalan yang harus
disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
Hasil evaluasi terhadap
penting lain tersedia ketersediaan X-ray film, Ketersediaan film,
reagensia dan perbekalan yang reagensia, dan
lain perbekalan
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan cek penyimpanan dan
Bukti monitoring penyimpanan distribusi perbekalan
didistribusi sesuai dengan pedoman dan distribusi sesuai dengan
SOP
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara hasil monitoring.evaluasi,
periodik untuk akurasi dan hasilnya. dan tindak lanjut
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara Pemberian label pada semua
lengkap dan akurat perbekalan
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Kebijakan pelayanan
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK penetapan
penanggung jawab
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh bukti profil kepegawaian

petugas yang kompeten. petugas radiodiagnostik sesuai
persyaratan kompetensi
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan

mengembangkan, melaksanakan, radiodiagnostik. Pedoman monitoring pelayanan
mempertahankan kebijakan dan prosedur, pelayanan radiodiagnostik. radiodiagnostik, hasil
ditetapkan dan dilaksanakan. SOP-SOP pelayanan monitoring dan tindak lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi Bukti pelaksanaan monitoring

melakukan pengawasan administrasi ketertiban adminstrasi
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi Bukti pelaksanaan program
mempertahankan program kontrol mutu Rencana program pengendalian mutu,
ditetapkan dan dilaksanakan. pengendalian mutu pelaporan, tindak lanjut
(yang terintegrasi dengan
rencana program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien)
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau Hasil pemantauan dan
dan me-review pelayanan radiologi yang review pelayanan radiologi,
disediakan tindak lanjut hasil
pemantauan dan review
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Bukti pelaksanaan program Lakukan wawancara:
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. control mutu bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
Rencana program pelayanan
pengendalian mutu radiodiganostik
radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Cek apakah dalam rencana Bukti pelaksanaan program
metode tes. program pengendalian mutu control mutu
termasuk validasi metoda tes
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam rencana Bukti pelaksanaan program
pengawasan harian hasil pemeriksaan. program pengendalian mutu control mutu
termasuk pengawasan harian
hasil pemeriksaan
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Cek apakah dalam rencana Bukti pelaksanaan program
cepat bila ditemukan kekurangan. program pengendalian mutu control mutu
termasuk perbaikan cepat
bila ditemukan kekurangan
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam rencana Bukti pelaksanaan program
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah program termasuk control mutu
pendokumentasian hasil dan
perbaikan. langkah-langkah perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Cek dalam rekam medis (pada
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten waktu telaah rekam medis,
bagaimana penggunaan kode
dan sistematis klasifikasi diagnosis dan
SK tentang standarisasi terminologi yang digunakan
kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang standarisasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh kode klasifikasi diagnosis
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) dan terminologi yang
digunakan
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Keputusan tentang

yang digunakan dalam pelayanan sesuai pembakuan singkatan
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Kebijakan pengelolaan
petugas terhadap informasi medis rekam medis yang
didalamnya berisi tentang
ketentuan akses terhadap
rekam medis, Pedoman
pengelolaan rekam mdis, dan
SOP tentang akses
terhadap rekam medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ketetapan tentang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas pemberian hak akses kepada
praktisi kesehatan yang
dan tanggung jawab boleh mengakses
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Amati siapa saja yang Tanyakan pada petugas
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan dapat mengakses rekam medis tentang
rekam medis siapa saja yang berhak
prosedur mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Cek apakah dalam kebijakan sda sda
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan atau pedoman pengelolaan
rekam medis bahwa ada
keamanan informasi ketentuan bahwa hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan keamanan
Jumlah 0

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi lakukan observasi Tanyakan pada petugas
setiap pasien dengan metoda identifikasi bagaimana cara rekam medis
Kebijakan pengelolaan identifikasi rekam bagaimana
yang baku medis. Lakukan cara/metoda
rekam medis yang
observasi apakah identifikasi rekam
didalamnya berisi setiap pasien medis
ketentuan tentang keharus mempunyai rekam
tiap pasien mempunyai medis
satu rekam medis dan
metode identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang relative
tidak berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu Cek apakah dalam
maupun untuk mencatat pelayanan yang Kebijakan pengelolaan
diberikan kepada pasien rekam medis didalamnya
memuat tentang sistem
pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa Cek apakah dalam
retensi sesuai peraturan perundangan yang Kebijakan pengelolaan
berlaku. rekam medis didalamnya
berisi tentang ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Cek pada telaah rekam medis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan Cek apakah dalam kelengkapan diagnosis,
Kebijakan pengelolaan pengobatan, hasil pengobatan,
kontinuitas asuhan yang diberikan
rekam medis didalamnya dan kontinuitas asuhan (SOAP)
memuat tentang ketentuan
tentang isi rekam medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis kelengkapan dan ketepatan
isi rekam medis, hasil dan
tindak lanjut penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan SOP untuk menjaga
rekam medis kerahasiaan rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Program/jadual pemantauan Bukti pelaksanaan
dipantau secara rutin. fisik lingkungan puskesmas. pemantauan lingkungan fisik
SOP pemantauan fisik puskesmas
lingkungan puskesmas
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Program/jadual pemantauan Bukti pelaksanaan
dan sistem lain yang digunakan dipantau sistem utilitas/prasarana. pemantauan sistem
SOP pemantauan utilitas/prasarana
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Program pelatihan Adanya pelatihan Mintalah simulasi
listrik/api apabila terjadi kebakaran penanggulangan kebakaran. penanggulangan penggunaan APAR
SOP penanggulangan kebakaran.
kebakaran Ketersediaan APAR
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, SK dan SOP pemantauan,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Program/jadual
pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemantauan, pemeliharaan,
prosedur dan jadwal yang ditetapkan dan perbaikan alat sesuai
prosedur
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, Dokumen pelaksanaan
pemeliharaan dan perbaikan yang telah pemantauan pemeliharaan
dilakukan. dan perbaikan
Jumlah 0
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan pengelolaan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan bahan berbahaya dan SOP
penggunaan bahan berbahaya inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan, dan SOP

pengendalian dan pembuangan limbah pengendalian dan
berbahaya pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pelaksanaan penanganan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan bahan berbahaya.Bukti peletakan/penyimpan bagaimana penanganan
pemantauan terhadap an bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
dan prosedur penanganan bahan berbahaya ada jika terjadi paparan
pelaksanaan penanganan bahan
thd bahan berbahaya
berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan Bukti pelaksanaan penangana
dan prosedur penanganan limbah berbahaya limbah berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah
berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Rencana program
lingkungan fisik yang aman keamanan lingkungan fisik
Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung SK penanggung jawab
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan pengelolaan keamanan
program untuk menjamin lingkungan fisik lingkungan fisik
yang aman Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Cek apakah Rencana
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan program keamanan
petugas, pemantauan, dan evaluasi lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan
lanjut terhadap pelaksanaan program program.Bukti monitoring,
tersebut. evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan pengelolaan alat
memisahkan alat yang bersih dan alat yang yang habis digunakan,
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang didalamnya berisi
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut ketentuan tentang
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang pemilahan alat yang bersih
membutuhkan persyaratan khusus untuk dan kotor, sterilisasi alat,
peletakannya peralatan yang
membutuhkan penanganan
khusus, dan penempatan
alat.SOP memisahkan alat
yang bersih dan alat yang
kotor, SOP sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan perawatan
khusus. SOP penyimpanan
alat. SOP penyimpanan
alat yang membutuhkan
persyaratan khusus
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Kebijakan, panduan, dan

perlu disterilkan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan prosedur secara berkala pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
pemantauan, tindak lanjut alat dilakukan
pemantauan
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP tentang penanganan Jika puskesmas memperoleh
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun bantuan peralatan bantuan alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-
petugas yang berkaitan dengan perayaratan yang diminta pada
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi EP 4 dipenuhi baik persyaratan
fisik, tehnis, maupun
kompetensi/pelatihan untuk
petugasnya
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang Daftar inventaris peralatan
ada di Puskesmas klinis di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola SK penanggung jawab

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang pengelolaan peralatan dan
sejenis secara teratur, dan ada buktinya kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin Rencana/Jadual
pengendalian alat, testing,
dan perawatan secara rutin.
SOP kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Bukti pelaksanaan perawatan
didokumentasikan dan uji fungsi. Bukti
monitoring
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan pemeliharaan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak alat yang didalamnya
agar tidak mengganggu pelayanan berisi ketentuan sesuai
dengan yang ada pada
pokok pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan perbaikan
alat yang rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP perbaikan
alat yang rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan Bukti penghitungan/analisis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi persyaratan kompetensi kebutuhan tenaga
dan kualifikasi. tenaga yang memberi
pelayanan klinis
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan Kebijakan, panduan, dan
kewenangan SOP penilaian kualifikasi
tenaga dan penetapan
kewenangan (Kebijakan,
panduan, dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi Bukti pelaksanaan kredensial,
bukti bukti sertifikasi dan
lisensi tenaga klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana bukti pelaksanaan diklat
kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/peningkatan untuk meningkatkan
kompetensi staf klinis
persyaratan dan kualifikasi kompetensi klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan evaluasi
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis tenaga klinis. Instrumen kinerja tenaga klinis
secara berkala penilaian kinerja tenaga
klinis
Bukti analisis, bukti tindak
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut lanjut terhadap hasil
terhadap hasil evaluasi evaluasi kinerja tenaga
klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Lakukan wawancara,
pelayanan klinis berperan aktif dalam bagaimana peran
petugas dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis Bukti-bukti keterlibatan peningkatan mutu
tenaga klinis dalam kegiatan layanan klinis
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien. Bukti-
bukti pelaksanaan perbaikan
mutu berkesinambungan di
unit masing-masing (PDCA)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Bukti penyediaan informasi
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga tentang peluang pendidikan
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis dan pelatihan
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas Bukti-bukti dukungan

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan manajemen untuk
peluang tersebut pendidikan dan pelatihan:
memberi kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/workshop
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi bukti pelaksanaan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. dan tindak lanjut
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan. Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan, seminar/workshop
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas pemberi pelayanan klinis
dan wewenang yang didokumentasikan dan kewenangan klinis
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang pemberian

memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan khusus jika
kewenangan dalam pelayanan klinis, tidak tersedia tenaga
ditetapkan petugas kesehatan dengan kesehatan yang
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan memenuhai persyaratan.
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Cek dalam Bukti pelaksanaan penilaian
kewenangan khusus, dilakukan penilaian kebijakan/panduan (kredensial) pengetahuan dan
kredensial apakah juga keterampilan bagi petugas
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang mengatur pemberian
terkait dengan kewenangan khusus yang yang diberi kewenangan
kewenangan khusus untuk
diberikan tenaga kesehatan yang diberi khusus
kewenangan khusus karena
tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi
persyaratan, dan bagaimana
proses penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan lanjut terhadap pelaksanaan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan uraian tugas dan wewenagn
setiap tenaga kesehatan
(yang terlibat dalam
pelayanan klinis)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Ke
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Bukti pertemuan
merencanakan dan mengevaluasi mutu dengan agendanya.
layanan klinis dan upaya peningkatan Kebijakan kepala Bukti kegiatan
keselamatan pasien. puskesmas yang perbaikan mutu di
mewajibkan semua tiap-tiap unit
praktisi klinis pelayanan klinis
berperan aktif
dalam upaya
peningkatan mutu
mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu SK penetapan
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu indicator-indikator
klinis. mutu/kinerja klinis
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Hasil
pelaporan mutu klinis dilakukan secara pengumpulan data,
berkala. bukti analisis, dan
pelaporan berkala
indikator mutu
klinis
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti kegiatan
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Bukti identifikasi,
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian dokumentasi dan
Nyaris Cedera (KNC). pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan SK dan SOP
risiko dalam pelayanan klinis. penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut. Bukti analisis, dan
tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Bukti identifikasi
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan risiko, analisis, dan
ditindaklanjuti. tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal
dilakukan FMEA
untuk satu kasus),
disusun register
risiko pelayanan
klinis
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis Bukti analisis dan
upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, Bukti analisis dan
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti Tindak lanjut
terhadap insiden
keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis Pedoman
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan pelaksanaan pelaksanaan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan evaluasi mandiri evaluasi perilaku
yang berkelanjutan. dan rekan (self petugas dalam
evaluation, peer pelayanan klinis,
review) terhadap bukti pelaksanaan
perilaku petugas evaluasi, dan
klinis tindak lanjut
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien penerapan tata nilai
diterapkan dalam pelayanan klinis dalam pelayanan
Kebijakan yang klinis
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan Bukti keterlibatan
dalam penyusunan indikator untuk menilai praktisi klinis
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dalam menyusun
dan ide-ide perbaikan indicator perilaku
petugas klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis Rencana program
dan upaya keselamatan pasien. peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Program Bukti pertemuan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang peningkatan mutu penyusunan
klinis dan program
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. peningkatan mutu
keselamatan
klinis yang
pasien, melibatkan praktisi
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan klinis
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Bukti
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki penghitungan
dengan kriteria yang ditetapkan dengan kriteria 3 H
+ 1 P untuk
Kebijakan menentukan area
penetapan area prirotias Hasil
prirotias dengan identifikasi
mempertimbangka pemilihan area
n3H+1P prioritas
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis Bukti Sosialisasi
dan pelatihan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Bukti keterlibatan
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang praktisi klinis dalam
proses penetapan
akan diperbaiki area prioritas
Keputusan Kepala pelayanan klinis
Puskesmas tentang
area prirotias
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana program Bukti keterlibatan
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan peningkatan mutu praktisi klinis dalam
klinis pada area proses penyusunan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang prioritas program
jelas peningkatan mutu
pada area priroitas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
Jumlah 0
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan SOP klinis (medis, Pertemuan-
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan keperawatan, pertemuan
proses pelayanan kebidanan, penyusunan sop
farmasi, gizi, dsb) klinis
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan Referensi yang
dalam penyusunan standar digunakan untuk
menyusun sop
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang
standar/prosedur layanan klinis prosedur
penyusunan
layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Bukti proses
sesuai dengan prosedur penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang Bukti pertemuan
layanan klinis yang telah disepakati bersama indikator mutu penyusunan
layanan klinis indiaktor
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok SK tentang
Pikiran. sasaran-sasaran
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat Bukti pengukuran
antibiotika, dan pengendalian infeksi mutu layanan
nosokomial klinis yang
mencakup aspek
penilaian pasien,
pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana Bukti pengukuran
tertulis dalam Pokok Pikiran sasaran
keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
SK Penetapan
target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu
klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan bukti pertemuan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis penyusunan
indikator dan dasar
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana penetapan target
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang pada pertemuan
dimiliki tersebut
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Bukti pertemuan

tenaga profesi kesehatan yang terkait penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik Bukti
pengumpulan data
mutu layanan
klinis dan
keselamatan pasien
secara periodik
Bukti dokumentasi
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pengumpulan data
pasien didokumentasikan layanan klinis
Bukti analisis,
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan penyusunan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana strategi dan
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan rencana
klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis Penetapan
dan keselamatan pasien penanggung jawab
SK
mutupembentukan
klinis dan
tim peningkatan
keselamatan pasien
mutu layanan
dengan kejelasan
klinis
uraiandan
tugas
keselamatan
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Bukti-bukti
pasien. Uraian pelaksanaan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi tugas, program kegiatan tim mutu
dengan baik kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan
jawab tim tanggung jawab
Rencana dan
masing-masing
program tim
anggota tim mutu
peningkatan
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan layanan klinis dan Bukti-bukti
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pelaksanaan
program
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana pasien, bukti peningkatan mutu
yang disusun pelaksanaan klinis dan
program kerja, keselamatan pasien
monitoring, dan
evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan bukti pengumpulan
keselamatan dikumpulkan secara teratur data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan bukti analisis

untuk menetapkan masalah mutu layanan terhadap masalah
mutu klinis dan
klinis dan masalah keselamatan pasien keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah bukti analisis

penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan rencana program

mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
klinis dan
perbaikan mutu keselamatan pasien
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk kejelasan
melaksanakan kegiatan perbaikan yang penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
direncanakan program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK penanggung

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan audit internal
terhadap pelayanan
klinis dan keselamatan pasien klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu pelaksanaan
kegiatan
layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian bukti pelaksanaan
dengan menggunakan indikator-indikator evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan
untuk menilai adanya perbaikan keselamatan pasien
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk bukti tindak lanjut

perubahan standar/prosedur pelayanan. terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaika
n SOP
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap bukti dokumentasi

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan pelaksanaan
kegiatan
klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi hasil- pendisribusian
informasi hasil-hasil
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu bukti pelaksanaan

layanan klinis dan keselamatan pasien sosialiasiasi
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan bukti pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan bukti pelaporan hasil

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
ke Dinas Kesehatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP #REF!
CAPAIAN
ningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS

bagaimana peran
anda dalam
peningkatan mutu
tata nilai dalam penerapan tata nilai
pelayanan klinis dalam pelayanan
klinis
Bagaimana proses
penetapan area
prioritas
pemahaman
pentingnya
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dalam
pelayanan klinis
Proses penyusunan
SOP klinis
pertimbangan dalam
menetapkan target
untuk tiap indikator
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tdak perlu diisi / diketk. Skor dan Nilai akan muncul otomats.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 425 590
2 705 1210
3 250 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1380 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomats.
CAPAIAN
72.03%
58.26%
78.13%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
17.78%

Pra Survey Martapura

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pra Survey Martapura

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria 1.1.2. SKOR

Kriteria 1.1.3. SKOR

Kriteria 1.1.4. SKOR

Kriteria 1.1.5. SKOR

Kriteria 1.2.1 SKOR

Kriteria 1.2.2. SKOR

Kriteria 1.2.4. SKOR

Kriteria 1.2.5. SKOR

Kriteria 1.2.6. SKOR

Kriteria 1.3.1. SKOR

Kriteria 1.3.2. SKOR

Total Skor 425

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.1.4. SKOR

KRITERIA 2.1.5. SKOR

KRITERIA 2.2.1. SKOR

KRITERIA 2.2.2. SKOR

KRITERIA 2.3.1. SKOR

KRITERIA 2.3.2. SKOR

KRITERIA 2.3.3. SKOR

Bukti tindak lanjut kajian struktur

KRITERIA 2.3.4. SKOR

KRITERIA 2.3.5. SKOR

KRITERIA 2.3.6. SKOR

KRITERIA 2.3.7. SKOR

KRITERIA 2..3.8 SKOR

KRITERIA 2.3.9. SKOR

KRITERIA 2.3.10. SKOR

KRITERIA 2.3.11. SKOR

KRITERIA 2.3.12. SKOR

KRITERIA 2.3.13. SKOR

KRITERIA 2.3.14. SKOR

KRITERIA 2.3.15. SKOR

KRITERIA 2.3.16. SKOR

KRITERIA 2.3.17. SKOR

KRITERIA 2.4.1. SKOR

KRITERIA 2.4.2. SKOR

KRITERIA 2.5.1. SKOR

KRITERIA 2.5.2. SKOR

KRITERIA 2.6.1. SKOR

Total Skor 705

KRITERIA 3.1.2. SKOR

KRITERIA 3.1.3. SKOR

KRITERIA 3.1.4. SKOR

KRITERIA 3.1.5. SKOR

KRITERIA 3.1.6. SKOR

KRITERIA 3.1.7. SKOR

Total Skor 250

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat Bukti Catatan hasil

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut Bukti pelaksanaan Check saat wawancara

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan Dokumen hasil

EP 3 3. Dilakukan pembahasan Bukti pelaksanaan

EP 4 4. Hasil identifikasi Bukti perbaikan

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Hasil identifikasi

EP 3 3. Peluang inovatif untuk Bukti pembahasan

EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan Bukti pelaksanaan

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan Hasil evaluasi

EP 4 4. Dilakukan evaluasi Hasil evaluasi

EP 6 6. Informasi tentang waktu Dokumen bukti Bagaimana

EP 2 2. Kepala Puskesmas SOP tentang