SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI TELEPON

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT 002 RW 009 Desa Randuagung

Kecamatan Singosari menerangkan bahwa :

Nama I.IANUNG SETYAWAN

Jenis Kelamin Laki-laki

TTL Blitar, 26 Oktober 1956

Pekerjaan Gojek

Alamat Karang Kunci RT 002 RW 009 Desa Randuagung Kecamatan Singosari

Kabupaten Malang

Orang tua dari

Nama FIAN ILHAM PRATAMA

TTL Gresik, 13 Maret 1998

Alamat Karang Kunci RT 002 RW 009 Desa Randuagung Kecamatan Singosari

Kabupaten Malang

Ad alah benar-benar sebagai Pend udu k Desa Ran duagu ng Kecamataq{n gosari

Kabupaten Malang dan yang bersangkutan tidak berlangganan Samhungan felelon Rumah.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang

bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya untuk melengkapi syarat

pendaftaran Beasiswa lnstitut Teknologi Sepuluh Nopember (lTS).

Malang, 22 luli 2A19

Ketua RT 002 RW 009 Desa Randuagung

Ir
-.tr

6#