FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

TERHADAP UNIT PELAYANAN PENDAFTARAN

Petunjuk pengisian!

Berikan tanda ceklis (√ ) pada kotak jawaban yang telah disediakan sebagai
penilaian.

NO URAIAN PERNYATAAN PUAS TIDAK PUAS

Waktu pelayanan pendaftaran sesuai

1
jadwal pelayanan

2 Kenyamanan ruang tunggu pendaftaran

Kedisiplinan petugas dalam memberikan

3
pelayanan

Penampilan petugas dalam menggunakan

4
pakaian yang rapih, bersih dan sopan

Kejelasan petugas dalam memberikan

5
informasi
Ketersediaan media informasi pada unit
6
pendaftaran
Ketelitian petugas dalam memberikan
7
pelayanan
Kemudahan dalam prosedur pelayanan
8
pendaftaran
Kebersihan, kenyamanan, dan keamanan
9
unit pendaftaran
petugas tidak memandang status sosial
10 dan memperlakukan pasien dengan
hormat dan sopan
SARAN: