PEMERINTAH KOTA PAREPARE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOMPOE
Alamat : Jl. Garuda No 19  23356 Kecamatan Bacukiki Kota ParepareKode Pos 91125

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 435.2 / 025 / Puskesmas Lompoe

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Lompoe menerangkan bahwa:

Nama : Agus Tanra

Tempat/ Tanggal Lahir : Sidrap/17 Januari 1945
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : BTN Lompoe Mas I Blok I No.1

Benar-benar telah dilakukan pemeriksaan terhadap pasien tersebut di atas,dengan riwayat

penyakit Jantung dan Hipertensi dan dinyatakan telah meninggal dunia pada tanggal 24 Januari 2017
pukul 10.40 Wita di UPTD Puskesmas Lompoe.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Parepare, 31 Januari 2017

Pemeriksa,
Dokter UPTD Puskesmas Lompoe

dr. Nursyamsiah Sjam

NIP. 19761113 201101 2 006