KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP. :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Kepala Madrasah

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
NIP. :

Terhitung mulai tanggal ... ... 20.. telah nyata melaksanakan tugas sebagai Ketua Komite pada Madrasah
.............. Kota Parepare berdasarkan Keputusan Kepala Madrasah .......... (SK Jabatan, terlampir).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan seperlunya.

........., 14 ........ 20..

Mengetahui:
Kepala ..............

................................