BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Setiap individu membutuhkan rasa nyaman. Kebutuhan rasa nyaman ini dipersepsikan
berbeda pada setiap orang. Ada yang mempersepsikan bahwa hidup terasa nyaman bila
mempunyai banyak uang. Ada juga yang indikatornya bila tidak ada gangguan dalam
hidupnya. Dalam konteks keperawatan, perawat harus memperhatikan dan memenuhi rasa
nyaman. Gangguan rasa nyaman yang dialami klien diatasi oleh perawat melalui intervensi
keperawatan. Kondisi ketidaknyamanan yang paling sering dihadapi klien adalah nyeri.
Nyeri merupakan sensasi ketidaknyamanan yang bersifat individual. Klien merespon nyeri
yang dialaminya dengan beragam cara, misalnya berteriak, meringis, dan lain-lain. Oleh
karena nyeri bersifat subjektif, maka perawat mesti peka terhadap sensasi nyeri yang
dialami klien (Potter & Perry, 2001).
Pemenuhan kebutuhan rasa aman nyaman adalah bagian dari kebutuhan fisiologis menurut
Hierarki Maslow. Kebutuhan rasa aman nyaman diperlukan untuk proses kehidupan.
Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa juga keadaan
aman dan tentram (Potter& Perry, 2006).
Mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan yang hebat merupakan intervensi keperawatan
utama yang memerlukan keterampilan seni dan pengetahuan keperawatan. Hal tersebut
juga memerlukan konsep yang berhubungan dengan nyeri, pengumpulan data terapi, terapi
yang bermanfaat dan juga memerlukan kepekaan dan empati. Salah satu usaha perawat
mencari tahu apa yang dialami oleh pasien dan mengkomunikasikan asuhan yang akan
diberikan. Perawat memerlukan pendekatan yang sistematis (proses keperawatan) pada
pasien yang menderita nyeri (Barbara, 1996).
Perawat menghabiskan lebih banyak waktunya bersama pasien yang mengalami nyeri dibanding
tenaga profesional lainnya dan perawat mempunyai kesempatan untuk membantu
menghilangkan nyeri dan efek yang membahayakan. Peran memberi perawatan primer adalah
untuk mengidentifikasi dan mengobati nyeri. Perawat tidak hanya berkolaborasi dengan tenaga
profesi lain tetapi juga memberi intervensi, dan bertindak sebagai advokat pasien saat intervensi
tidak efektif. Selain itu, perawat berperan sebagai pendidik untuk pasien dan keluarga,
mengajarkan mereka untuk penggunaan analgesik atau regimen pereda nyeri oleh mereka sendiri
ketika memungkinkan (Brunner & Suddart, 2002).

B. Tujuan
1. Tujuan umum
Penulis mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien
2. Tujuan khusus
a. Untuk mengetahui pengkajian klien dengan gangguan rasa aman nyaman.
b. Untuk mendokumentasikan pengkajian.
c. Untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada klien gangguan rasa aman nyaman.
d. Untuk menyusun rencana asuhan keperawatan
e. Untuk melakukan tindakan keperawatan
f. Mampu membuat evaluasi

BAB II
KONSEP DASAR

A. Definisi
Secara umum dalam aplikasinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman adalah kebutuhan rasa
nyaman bebas dari rasa nyeri, dan hipo/hipertermia. Hal ini disebabkan karena kondisi nyeri dan
hipo/hipertermia merupakan kondisi yang mempengaruhi perasaan tidak nyaman pasien yang
ditunjukan dengan timbulnya gejala dan tanda pada pasien.
a. Keamanan adalah kondisi bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa juga keadaan aman
dan tentram yang merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia yang harus dipenuhi.
Lingkungan pelayanan kesehatan dan komunitas yang aman merupakan hal yang penting untuk
kelangsungan hidup klien. (Potter&Perry edisi 4 volume 2, 2006)
b. Keselamatan adalah suatu keadaan seseorang atau lebih yang terhindar dari ancaman
bahaya/kecelakaan. Pemenuhan kebutuhan keamanan dan keselamatan dilakukan untuk menjaga
tubuh bebas dari kecelakaan baik pada pasien, perawat, atau petugas lainnya yang bekerja untuk
pemenuhan kebutuhan tersebut. (Potter & Perry, 2006).

B. Etiologi
Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan kedalam 2 golongan yaitu penyebab yang berhubungan
dengan fisik dan berhubungan dengan psikis.
1. Secara fisik misalnya penyebab adalah trauma ( mekanik, thermal, kimiawi, maupun elektrik )

a. Trauma mekanik menimbulkan nyeri karena ujung – ujung saraf bebas mengalami kerusakan
akibat benturan, gesekan, ataupun luka.

b. Trauma thermal menimbulkan nyeri karena ujung saraf reseptor mendapat rangsangan akibat
panas atau dingin

c. Trauma kimiawi terjadi karena tersentuh zat asam atau basa yang kuat
d. Trauma elektrik dapat menimbulkan nyeri karena pengaruh aliran listrik yang kuat mengenai
reseptor rasa nyeri.

2. Neoplasma menyebabkan nyeri karena terjadinya tekanan atau keerusakan jaringan yang
mengandung reseptor nyeri dan juga terikan, jepitan atau metaphase.

a. Peradangan adalah nyeri yang diakibatkan karena adanya kerusakan ujung-ujung saraf reseptor
akibat pembengkakan.

b. Gangguan sirkulasi dan kelainan pembuluh darah, biasanya pada pasien infark miokard dengan
tanda nyeri pada dada yang khas.

C. Manifestasi klinis
1. Vakolasi

a. Mengaduh

b. Menangis

c. Sesak nafas

d. Mendengkur

2. Ekspresi Wajah

a. Meringis

b. Mengeletuk gigi

c. Mengernyit dahi

d. Menutup mata, mulut dengan rapat

e. Menggigit bibir

3. Gerakan Tubuh

a. Gelisah

b. Imobilisasi

c. Ketegangan otot

d. Peningkatan gerakan jari dan tangan

e. Gerakan ritmik atau gerakan menggosok

f. Gerakan melindungi bagian tubuh

4. Interaksi Sosial

a. Menghindari percakapan

b. Focus hanya pada aktivitas untuk menghilangkan nyeri

c. Menghindar kontak social

d. Penurunan rentang perhatian

D. Patofisiologi
Ada empat proses yang terjadi pada perjalanan nyeri, yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan
persepsi.
1. Tranduksi
Rangsangan (stimulus) yang membahayakan memicu pelepasan mediator biokimia (misalnya
histamin, bradikinin, prostaglandin, dan substansi P). Mediator ini kemudian mensensitisasi
nosiseptor.
2. Transmisi
proses penyaluran impuls listrik yang dihasilkan oleh proses transduksi sepanjang jalur nyeri,
dimana molekul-molekul dicelah sinaptik mentrasmisi informasi dari satu neuron ke neuron
berikutnya.
3. Persepsi
Individu mulai menyadari adanya nyeri dan tampaknya persepsi nyeri tersebut terjadi di struktur
korteks sehingga memungkinkan timbulnya berbagai strategi perilaku kognitif untuk mengurangi
komponen sensorik dan afektif nyeri.
4. Modulasi atau sistem desenden
Neuron dibatang otak mengirimkan sinyal-sinyal kembali ke tanduk dorsal medula spinalis yang
terkonduksi dengan nosiseptor impuls supresif.

F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan diagnostik sangat penting dilakukan agar dapat mengetahui apakah ada perubahan
bentuk atau fungsi dari bagian tubuh pasien yang dapat menyebabkan timbulnya rasa nyeri
seperti :
1. Melakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi

2. Menggunakan skala nyeri

a. Ringan = Skala nyeri 1-3 : Secara objektif pasien masih dapat berkomunikasi dengan baik

b. Sedang = Skala nyeri 4-6 : Secara objektif pasien dapat menunjukkan lokasi nyeri, masih
merespon dan dapat mengikuti instruksi yang diberikan

c. Berat = Skala nyeri 7-9 : Secara objektif pasien masih bisa merespon, namun terkadang klien
tidak mengikuti instruksi yang diberikan.Nyeri sangat berat = Skala 10 : Secara objektif pasien
tidak mampu berkomunikasi dan klien merespon dengan cara memukul.

G. Komplikasi
1. Hipovolemik
2. Hipertermi
3. Masalah Mobilisasi
4. Hipertensi
5. Edema Pulmonal
6. Kejang

H. Penatalaksanaan
1. Relaksasi

Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan dan stress. Teknik relaksasi
memberikan individu kontrol diri ketika terjadi rasa tidak nyaman atau nyeri stress fisik dan
emosi pada nyeri. Dalam imajinasi terbimbing klien menciptakan kesan dalam pikiran,
berkonsentrasi pada kesan tersebut sehingga secara bertahap klien dapat mengurangi rasa
nyerinya.

2. Teknik imajinasi

Biofeedback merupakan terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi
tentang respon fisiologis misalnya tekanan darah.Hipnosis diri dapat membantu mengubah
persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif dan dapat mengurangi ditraksi. Mengurangi
persepsi nyeri adalah suatu cara sederhana untuk meningkatkan rasa nyaman dengan membuang
atau mencegah stimulus nyeri.

3. Teknik Distraksi

Teknik distraksi adalah pengalihan dari focus perhatian terhadap nyeri ke stimulus yang lain.
Ada beberapa jenis distraksi yaitu ditraksi visual (melihat pertandingan, menonton televise,dll),
 distraksi pendengaran (mendengarkan music, suara gemericik air), distraksi pernafasan (
bernafas ritmik), distraksi intelektual (bermain kartu).

4. Terapi dengan pemberian analgesic

Pemberian obat analgesic sangat membantu dalam manajemen nyeri seperti pemberian obat
analgesik non opioid (aspirin, ibuprofen) yang bekerja pada saraf perifer di daerah luka
dan menurunkan tingkatan inflamasi, dan analgesic opioid (morfin, kodein) yang dapat
meningkatkan mood dan perasaan pasien menjadi lebih nyaman walaupun terdapat nyeri.

5. Immobilisasi

Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan pada saat kontraktur atau terjadi
ketidakseimbangan otot dan mencegah terjadinya penyakit baru seperti decubitus.

I. Pengkajian Fokus
1. Nyeri akut

a. Mengkaji perasaan klien

b. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri

c. Mengkaji keparahan dan kualitas nyeri

2. Nyeri kronis

Pengkajian difokuskan pada dimensi perilaku afektif dan kognitif. Selain itu terdapat komponen
yang harus di perhatikan dalam memulai mngkaji respon nyeri yang di alami pasien :

a. Penentu ada tidaknya nyeri

Dalam melakukan pengkajian nyeri , perawat harus percaya ketika pasien melaporkan adanya
nyeri, meskipun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cidera atau luka.

b. Pengkajian status nyeri dilakukan dengan pendekatan P,Q,R,S,T yaitu:

1) P (Provocate)

Faktor paliatif meliputi faktor pencetus nyeri,terasa setelah kelelahan,udara dingin dan saat
bergerak.

2) Q (Quality)
 Kualitas nyeri meliputi nyeri seperti di tusuk-tusuk,dipukul-pukul dan lain-lain.

3) R (Region)

Lokasi nyeri,meliputi byeri abdomen kuadran bawah,luka post operasi,dan lain-lain.

4) S (Skala)

Skala nyeri ringan,sedang,berat atau sangat nyeri.

5) T (Time)

Waktu nyeri meliputi : kapan dirasakan,berapa lama, dan berakhir.

3. Respon fisiologis

a. Respon simpatik

1) peningkatan frekuensi pernafasan

2) dilatasi saluran bronkiolus

3) peningkatan frekuensi denyut jantung

4) dilatasi pupil

5) penurunan mobilitas saluran cerna

b. Respon parasimpatik

1) Pucat

2) ketegangan otot

3) penuru nan denyut jantung

4) mual dan muntah

5) kelemahan dan kelelahan

4. Respon perilaku

Respon perilaku yang sering di tunjukan oleh pasien antara lain perubahan postur tubuh,
mengusap, menopong wajah bagian nyeri yang sakit mengertakan gigi, ekspresi wajah meringis,
mengerutkan alis.
5. Respon afektif

Respon afektif juga perlu di perhatikan oleh seorang perawat. Dalam melakuk an pengkajian
terhadap pasien dengan gangguan nyeri.

F. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agens Cidera Fisik
2. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Faktor Mekanik

G. Fokus Intervensi
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan Nyeri Akut berhubungan
dengan Agen Cidera Fisik dengan kriteria :
a. Ekpresi wajah pasien rileks
b. Skala nyeri berkurang dari 6 ke 4
Intervensi :
a. Lakukan pengkajian nyeri
Rasional : untuk mengetahui daerah nyeri, kualitas, kapan nyeri dirasakan, faktor pencetus, berat
ringannya nyeri yang dirasakan.
b. Monitor skala nyer
Rasional : untuk mengetahui skala nyeri
c. Ajarkan teknik relaksasi kepada pasien
Rasional : untuk mengajarkan kepada pasien apabila nyeri timbul
d. Kolaborasi pemberian analgetik
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri
2. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Faktor Mekanik
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan Kerusakan Integritas
Kulit berhubungan dengan Faktor Mekanik dengan kriteria :
a. Ukuran luka berkurang (3)
b. Bau busuk pada luka berkurang (4)
Intervensi :
a. Observasi daerah sekitar luka
Rasional : untuk mengetahui ada tidaknya pelebaran luka, warna sekitar kulit kemerahan atau
tidak.
b. Lakukan perawatan luka
Rasional : untuk membersihkan area luka
c. Ajarkan kepada pasien dan keluarga mengenai luka dan perawatannya
Rasional : untuk mengajarkan kepada pasien dan keluarga mengenai perawatan luka jika sudah
dirumah