INSTRUMEN KAJI BANDING

PUSKESMAS ……………………………..

Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :

I. ADMIN
No Item Instrumen Fakta Hasil Kaji Banding
A INFORMASI PETUGAS PELAYANAN
1 Apakah terdapat struktur
organisasi sesui PMK no 75 tahun
2014
2 Apakah ada Struktur Organisasi
per unit ruangan
3 Apakah terdapat Jadwal Pelayanan
4 Apakah terdapat papan informasi
perubahan jadwal petugas
pelayanan
B INFORMASI PELAYANAN
1 Apakah terdapat bagan alur
2 Apakah terdapat bagan alur
pelayanan per unit ruangan
3 Apakah terdapat brosur/leaflet,
poster jenis dan jadwal pelayanan
C PENDAFTARAN
1 Apakah terdapat alur pendaftaran

2 Apakah terdapat nomor antrian

pendaftaran

3 Apakah terdapat nomor antrian

pendaftaran
 4 Apakah ada pengendali Rekam

Medik Pasien

5 Apakah ada Familiy Folder untu

Rekam Medik

D SARANA UNTUK MENGETAHUI KEPUASAN PASIEN

/MASYARAKAT
1 Apakah ada tersedia kotak puas
dan tidak puas
2 Apakah tersedia kotak saran
3 Bagaiamana cara mengevaluasi
peran pihak terkait
E CARA PENYIMPANAN FILE KEPEGAWAIAN YANG BERUPA ARSIP
1 Apakah terdapat RUK dan RPK
puskesmas lima tahunan

Apakah terdapat penyimpanan

2 file kepegawaian yang beripa

arsip tersimpan

4 Apakah terdapat buku

pengendalian keluar masuk arsip

kepegawaian

5 Apakah terdapat analisis beban

kerja
II. UKM
N Item Instrumen Fakta Hasil Kaji Banding
o
A Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
1 Apakah terdapat jenis-jenis
kegiatan UKM Puskesmas
2 Apakah ada pertemuan
pembahasan konsultatif dengan
masyarakat,
kelompok masyarakat maupun
individu
3 Apakah ada mengidentifikasi dan
menanggapi peluang inovatif
perbaikan penyelenggaraan
kegiatan UKM
4 Apakah ada akses informasi yang
jelas tentang kegiatan-kegiatan,
tujuan,
tahapan, dan jadwal pelaksanaan
kegiatan.
B epemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
1 Apakah ada Penanggung jawab
UKM Puskesmas memenuhi
persyaratan yang ditetapkan dan
melakukan peningkatan
kompetensi
2 Apakah terdapat kebijakan,
kerangka acuan dan prosedur
pengelolaan UKM
3 Bagaimana program inovasi
terhadap cakupan kegiatan
4 Apakah terdapat uraian tugas
UKM puskesmas
5 Apakah terdapat penilaian kinerja
UKM puskesmas
C Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
1 Apakah ada Kegiatan perbaikan
kinerja masing-masing UKM
2 Apakah ada melakukan kaji
banding (benchmarking) dengan
Puskesmas lain tentang kinerja
UKM Puskesmas
D SARANA UNTUK MENGETAHUI KEPUASAN PASIEN
/MASYARAKAT
1 Apakah ada melakukan SMD dan
MMD

3 Apakah ada instrument umpan

 balik dari sasaran program
2 Apakah ada tersedia Kotak Saran
E CAKUPAN KEGIATAN PROGRAM
1 KIA

2 Promkes

3 kesling

4 Gizi

5 imunisasi

6 KB

7 Keswa

8 Diare

9 Ispa

10 DBD

11 Malaria

12 surveilans

13 PTM

14 Lansia

15 UKS

16 PKPR

17 UKS

18 PTM
III. UKP
No Item Instrumen Fakta Hasil Kaji Banding
A
1 Apakah ada kerjasama dengan
sarana kesehatan ainnya dan
seperti apa kerjasaama yang
dilakukan
2 Apakah ada tindak lanjut dari
hambatan dalam
melaksanakan tugas pelayanan
puskesmas
3 Bagaimana proses sterilisasi di
puskesmas
4 Bagaimana proses pengkajian
awal klinis
1 Apakah ada pelaksanaan audit
klinis, audit rekam medis,
informed consent perilaku
memberi layanan klinis
5 Apakah ada proses identifikasi
keluhan pelanggan dan
penangananannya
6 Bagaimana proses pemulihan
indicator mutu klinis
7 Bagaimana proses pengolahan
kepuasan pelanggan mulai
dari identifikasi sampai
evaluasi
8 Apakah ada buku rujukan baik
internal maupu n eksternal
dan bentuk evaluasinya

9 Bagaimana alur atau proses

pendistribusia obat dan BMHP
dari farmasi ke unit lainya
Bagaimana penyimpanan obat
High alert
10 Apakah ada buku penerimaan
farmasi dan BAST
pendistribusian obat ke desa2.
11 Bagaimana pemeliharaan alkes
sehari-hari bentuk
checklistnya evakuasi dan
tindak lanjutnya
12 Bagaimana penanganan limba
B3
13 Paakah ada pedoman
manajemen resiko farmasi,
 laboratorium dan kesling
14 Bagaimana pelaksanaan
konseling pasien
Apakah ada ruangan khusus
15 Bagaimana proses
pemusnahan obat