LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DIARE

PADA ANAK
I. KONSEP DASAR PENYAKIT
A. Pengertian Diare
Diare adalah gangguan fungsi penyerapan dan sekresi dari saluram
pencernaan, dipengaruhi oleh fungsi kolon dan dapat diidentifikasikan dari
perubahan jumlah, konsistensi, frekuensi, dan warna dari tinja (Ridha, 2014).
Diare merupakan suatu keadaan pengeluaran tinja yang tidak normal
atau tidak seperti biasanya, ditandai dengan peningkatan volume, keenceran,
serta frekuensi lebih dari 3 kali sehari dan pada neonatus lebih dari 4 kali
sehari dengan atau tanpa lendir darah (Hidayat, 2012).
Jadi diare dapat diartikan suatu kondisi, buang air besar yang tidak
normal yaitu lebih dari 3 kali sehari dengan konsistensi tinja yang encer dapat
disertai atau tanpa disertai darah atau lendir sebagai akibat dari terjadinya
proses inflamasi pada lambung atau usus.

B. Etiologi
Beberapa perilaku yang dapat meningkatkan risiko terjadinya diare pada
balita, yaitu:
1. Tidak memberikan ASI secara penuh 4-6 bulan pertama pada kehidupan.
Pada balita yang tidak diberi ASI resiko menderita diare lebih besar
daripada balita yang diberi ASI penuh, dan kemungkinan menderita
dehidrasi berat lebih besar.
2. Menggunakan botol susu, penggunaan botol ini memudahkan pencemaran
oleh kuman karena botol susah dibersihkan. Penggunaan botol yang tidak
bersih atau sudah dipakai selama berjam-jam dibiarkan dilingkungan yang
panas, sering menyebabkan infeksi usus yang parah karena botol dapat
tercemar oleh kuman-kuman/bakteri penyebab diare. Sehingga balita yang
menggunakan botol tersebut beresiko terinfeksi diare
 3. Menyimpan makanan masak pada suhu kamar, bila makanan disimpan
beberapa jam pada suhu kamar, makanan akan tercermar dan kuman akan
berkembang biak.

4. Menggunakan air minum yang tercemar.

5. Tidak mencuci tangan sesudah buang air besar dan sesudah membuang
tinja anak atau sebelum makan dan menyuapi anak

6. Tidak membuang tinja dengan benar, seringnya beranggapan bahwa tinja

tidak berbahaya, padahal sesungguhnya mengandung virus atau bakteri
dalam jumlah besar. Selain itu tinja binatang juga dapat menyebabkan
infeksi pada manusia.

Secara klinis penyebab diare dapat dikelompokkan dalam golongan enam

besar, tetapi yang sering ditemukan di lapangan adalah diare yang disebabkan
infeksi dan keracunan. Penyebab diare secara lengkap adalah sebagai berikut:

1. Infeksi yang dapat disebabkan: a) bakteri, misal: Shigella, Salmonela, E.

Coli, golongan vibrio, bacillus cereus, Clostridium perfringens,
Staphyiccoccus aureus, Campylobacter dan aeromonas; b) virus misal:
Rotavirus, Norwalk dan norwalk like agen dan adenovirus; c) parasit,
misal: cacing perut, Ascaris, Trichiuris, Strongyloides, Blastsistis huminis,
protozoa, Entamoeba histolitica, Giardia labila, Belantudium coli dan
Crypto;
2. Alergi

3. Malabsorbsi

4. Keracunan yang dapat disebabkan; (a) keracunan bahan kimiawi dan (b)
keracunan oleh bahan yang dikandung dan diproduksi: jasat renik, ikan,
buah-buahan dan sayur-sayuran,

5. Imunodefisiensi ).

C. Patofisiologi
 Proses terjadinya diare dapat disebabkan oleh berbagai kemungkinan
faktor diantaranya pertama faktor infeksi, proses ini dapat diawali adanya
mikroorganisme (kuman) yang masuk ke dalam saluran pencernaan yang
kemudian berkembang dalam usus dan merusak sel mukosa ususyang dapat
menurunkan daerah permukaan usus. Selanjutnya, terjadi perubahan kapasitas
usus yang akhirnya mengakibatkan gangguan fungsi usus dalam absorpsi
cairan dan elektrolit. Adanya toksin bakteri akan menyebabkan sistem
transport aktif dalam usus sehingga sel mukosa mengalami iritasi yang
kemudian sekresi cairan dan elektrolit akan meningkat. Kedua, faktor
malabsorpsi merupakan kegagalan dalam melakukan absorpsi yang
mengakibatkan tekanan osmotic meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan
Infeksielektrolit ke rongga usus yang dapat meningkatkan isi rongga usus sehingga
Makanan Psikologi
terjadilah diare. Ketiga, faktor makanan, ini dapat terjadi apabila toksin yang

Berkembangtidak
di ususmampu diserap dengan
Toksikbaik. Sehingga
tak dapat diserapterjadi peningkatan peristlatik
Ansietas
usus yang mengakibatkan penurunan kesempatan untuk menyerap makanan
yang kemudian menyebabkan diare. Keempat, faktor psikologis dapat
Hipersekresi air & elektrolit Malabsorpsi KH, lemak,
mempengaruhi terjadinya peningkatan peristlatik usus yang akhirnya
Hiperperistaltik protein
memengaruhi proses penyerapan makanan yang dapat menyebabkan diare
Isi usus
(Hidayat, 2012).
Penyerapan makanan Tekanan osmotik

diusus

Pergeseran air dan elektrolit

ke usus

Diare
Frekuensi BAB Distensi Abdomen

Hilang cairan & eletrolit Gangguan integritas kulit Mual muntah

berlebihan perianal

Nafsu makan
Gangguan keseimbangan Asidosis metabolik
Pathway
cairan & elektrolit
(Pohon Masalah)

Sesak Ketidakseimbangan nutrisi

Dehidrasi kurang dari kebutuhan

Gangguan pertukaran gas

Kekurangan volume cairan Risiko syok (hipovolemik)

D. Klasifikasi

Menurut banyaknya cairan yang hilang, derajat dehidrasi dapat dibagi

berdasarkan:
a. Kehilangan berat badan
1) Tidak ada dehidrasi, bila terjadi penurunan berat badan 2,5%.
2) Dehidrasi ringan bila terjadi penurunan berat badan 2,5-5%.
3) Dehidrasi berat bila terjadi penurunan berat badan 5-10%

b. Skor Mavrice King

Bagian tubuh Nilai untuk gejala yang ditemukan
0 1 2
Yang diperiksa
 Keadaan umum Sehat Gelisah, cengeng Mengigau, koma,
Apatis, ngantuk atau syok
Kekenyalan kulit Normal Sedikit kurang Sangat kurang
Mata Normal Sedikit cekung Sangat cekung
Ubun-ubun besar Normal Sedikit cekung Sangat cekung
Mulut Normal Kering Kering & sianosis
Denyut nadi/mata Kuat <120 Sedang (120-140) Lemas >40

Keterangan
- Jika mendapat nilai 0-2 dehidrasi ringan
- Jika mendapat nilai 3-6 dehidrasi sedang
- Jika mendapat nilai 7-12 dehidrasi berat

Menurut Departemen Kesehatan RI (2000), mengklasifikasikan

jenis diare menjadi empat kelompok yaitu:
1. Diare akut: yaitu diare yang berlangsung kurang dari empat belas hari
(umumnya kurang dari tujuh hari)
2. Disentri; yaitu diare yang disertai darah dalam tinjanya,
3. Diare persisten; yaitu diare yang berlangsung lebih dari empat belas hari
secara terus - menerus,
4. Diare dengan masalah lain ; anak yang menderita diare (diare akut dan
persisten) mungkin juga disertai penyakit lain seperti demam, gangguan
gizi atau penyakit lainnya.

E. Komplikasi
Diare akut dapat mengakibatkan:
1. Kehilangan air dan elektrolit serta gangguan asam basa yang menyebabkan
dehidrasi, asidosis metabolik dan hipokalemia,
2. Gangguan sirkulasi darah, dapat berupa renjatan hipovolemik sebagai
akibat diare dengan atau tanpa disertai muntah,

3. Gangguan gizi yang terjadi akibat keluarnya cairan berlebihan karena diare
dan muntah (Soegijanto, 2002).

F. Pemeriksaan Diagnostik
 1. Pemeriksaan tinja
a) Makroskopis dan mikroskopis
b) PH dan kadar gula dalam tinja
c) Bila perlu diadakan uji bakteri
2. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah, dengan
menentukan PH dan cadangan alkali dan analisa gas darah.
3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal.
4. Pemeriksaan elektrolit terutama kadar Na, K, Kalsium dan Posfat.
G. Manifestasi Klinis Diare

1. Mula-mula anak/bayi cengeng gelisah, suhu tubuh mungkin meningkat,

nafsu makan berkurang.
2. Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer, kadang
disertai wial dan wiata.
3. Warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena bercampur empedu.
4. Anus dan sekitarnya lecet karena seringnya difekasi dan tinja menjadi
lebih asam akibat banyaknya asam laktat.
5. Terdapat tanda dan gejala dehidrasi, turgor kulit jelas (elistitas kulit
menurun), ubun-ubun dan mata cekung membran mukosa kering dan
disertai penurunan berat badan.
6. Perubahan tanda-tanda vital, nadi dan respirasi cepat tekan darah turun,
denyut jantung cepat, pasien sangat lemas, kesadaran menurun (apatis,
samnolen, sopora komatus) sebagai akibat hipovokanik.
7. Diuresis berkurang (oliguria sampai anuria).
8. Bila terjadi asidosis metabolik klien akan tampak pucat dan pernafasan
cepat dan dalam. (Kusmaul).

H. Penatalaksanaan
1. Medis
Dasar pengobatan diare adalah:
a. Pemberian cairan, jenis cairan, cara memberikan cairan, jumlah
pemberiannya.
1) Cairan per oral
Pada klien dengan dehidrasi ringan dan sedang diberikan
peroral berupa cairan yang bersifat NaCl dan NaHCO3 dan
glukosa. Untuk diare akut dan kolera pada anak diatas 6 bulan
kadar Natrium 90 mEg/l. Pada anak dibawah umur 6 bulan dengan
dehidrasi ringan-sedang kadar natrium 50-60 mEg/l. Formula
lengkap disebut oralit, sedangkan larutan gula garam dan tajin
disebut formula yang tidak lengkap karena banyak mengandung
NaCl dan sukrosa.
2) Cairan parentral
Diberikan pada klien yang mengalami dehidrasi berat, dengan
rincian sebagai berikut:
a) Untuk anak umur 1 bl-2 tahun berat badan 3-10 kg
i. 1 jam pertama : 40 ml/kgBB/menit= 3 tts/kgBB/mnt (infus
set berukuran 1 ml=15 tts atau 13 tts/kgBB/menit (set
infus 1 ml=20 tetes).
ii. 7 jam berikutnya : 12 ml/kgBB/menit= 3 tts/kgBB/mnt
(infusset berukuran 1 ml=15 tts atau 4 tts/kgBB/menit
(set infus 1 ml=20 tetes).
iii. 16 jam berikutnya : 125 ml/kgBB/ oralit
b) Untuk anak lebih dari 2-5 tahun dengan berat badan 10-15 kg
i. 1 jam pertama : 30 ml/kgBB/jam atau 8 tts/kgBB/mnt (1
ml=15 tts atau 10 tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes).
c) Untuk anak lebih dari 5-10 tahun dengan berat badan 15-25 kg
i. 1 jam pertama : 20 ml/kgBB/jam atau 5 tts/kgBB/mnt (1
ml=15 tts atau 7 tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes).
ii. 7 jam berikut : 10 ml/kgBB/jam atau 2,5 tts/kgBB/mnt (1
ml = 15 tts atau 3 tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes).
iii. 16 jam berikut : 105 ml/kgBB oralit per oral.
d) Untuk bayi baru lahir dengan berat badan 2-3 kg
i. Kebutuhan cairan: 125 ml + 100 ml + 25 ml = 250
ml/kg/BB/24 jam, jenis cairan 4:1 (4 bagian glukosa 5%
+ 1 bagian NaHCO3 1½ %.
 Kecepatan : 4 jam pertama : 25 ml/kgBB/jam atau 6
tts/kgBB/menit (1 ml = 15 tts) 8 tts/kg/BB/mt (1mt=20
tts).
ii. Untuk bayi berat badan lahir rendah
Kebutuhan cairan: 250 ml/kg/BB/24 jam, jenis cairan 4:1
(4 bagian glukosa 10% + 1 bagian NaHCO3 1½ %).
b. Pengobatan dietetik
Untuk anak dibawah 1 tahun dan anak diatas 1 tahun dengan berat
badan kurang dari 7 kg, jenis makanan:
1) Susu (ASI, susu formula yang mengandung laktosa rendah dan
lemak tak jenuh
2) Makanan setengah padat (bubur atau makanan padat (nasi tim)
3) Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditemukan
misalnya susu yang tidak mengandung laktosa dan asam lemak
yang berantai sedang atau tak jenuh.
c. Obat-obatan
Prinsip pengobatan menggantikan cairan yang hilang dengan
cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa atau karbohidrat lain.
2. Keperawatan
Masalah klien diare yang perlu diperhatikan ialah resiko terjadinya
gangguan sirkulasi darah, kebutuhan nutrisi, resiko komplikasi, gangguan
rasa aman dan nyaman, kurangnya pengetahuan orang tua mengenai
proses penyakit.
Mengingat diare sebagian besar menular, maka perlu dilakukan
penataan lingkungan sehingga tidak terjadi penularan pada klien lain.

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Pengkajian
a Identitas pasien : nama pasien , umur , alamat, orang tua pasien dll.
b Keluhan Utama : Buang air berkali-kali dengan konsistensi encer
c Riwayat Kesehatan Sekarang
 Pada umumnya anak masuk Rumah Sakit dengan keluhan buang air
cair berkali-kali baik disertai atau tanpa dengan muntah, tinja dpat
bercampur lendir dan atau darah, keluhan lain yang mungkin
didapatkan adalah napsu makan menurun, suhu badan meningkat,
volume diuresis menurun dan gejala penurunan kesadaran
d Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Meliputi pengkajian riwayat :
1) Prenatal
Kehamilan yang keberapa, tanggal lahir, gestasi (fulterm, prematur,
post matur), abortus atau lahir hidup, kesehatan selama
sebelumnya/kehamilan, dan obat-obat yang dimakan serta
imunisasi.

2) Natal
Lamanya proses persalinan, tempat melahirkan, obat-obatan, orang
yang menolong persalinan, penyulit persalinan.
3) Post natal
Berat badan nomal 2,5 Kg – 4 Kg, Panjang Badan normal 49 -52
cm, kondisi kesehatan baik, apgar score , ada atau tidak ada
kelainan kongenital.
4) Feeding
Air susu ibu atau formula, umur disapih (2 tahun), jadwal
makan/jumlahnya, pengenalan makanan lunak pada usia 4-6 bulan,
peubahan berat-badan, masalah-masalah feeding (vomiting, colic,
diare), dan penggunaan vitamin dan mineral atau suplemen lain.
5) Penyakit sebelumnya
Penyebabnya, gejala-gejalanya, perjalanan penyakit, penyembuhan,
kompliksi, insiden penyakit dalam keluarga atau masyarakat,
respon emosi terhadap rawat inap sebelumnya
6) Alergi
Apakah pernah menderita hay fever, asthma, eksim. Obat-obatan,
binatang, tumbuh-tumbuhan, debu rumah
7) Obat-obat terakhir yang didapat
Nama, dosis, jadwal, lamanya, alasan pemberian.
8) Imunisasi
Polio, hepatitis, BCG, DPT, campak, sudah lengkap pada usia 3
tahun, reaksi yang terjadi adalah biasanya demam, pemberian
 serum-serum lain, gamma globulin/transfusi, pemberian tubrkulin
test dan reaksinya.
9) Tumbuh Kembang
Berat waktu lahir 2, 5 Kg – 4 Kg. Berat badan bertambah 150 – 200
gr/minggu, TB bertambah 2,5 cm / bulan, kenaikan ini terjadi
sampai 6 bulan. Gigi mulai tumbuh pada usia 6-7 bulan, mulai
duduk sendiri pada usia 8-9 bulan, dan bisa berdiri dan berjalan
pada usia 10-12 bulan.
e Riwayat Psikososial
Anak sangat menyukai mainannya, anak sangat bergantung kepada
kedua orang tuanya dan sangat histeris jika dipisahkan dengan orang
tuanya. Usia 3 tahun (toddlers) sudah belajar bermain dengan teman
sebaya.
f Riwayat Spiritual
Anak sudah mengenal beberapa hal yang bersifat ritual misalnya
berdoa.
g Reaksi Hospitalisasi
1) Kecemasan akan perpisahan : kehilangan interaksi dari keluarga
dan lingkungan yang dikenal, perasaan tidak aman, cemas dan
sedih
2) Perubahan pola kegiatan rutin
3) Terbatasnya kemampuan untuk berkomunikasi
4) Kehilangan otonomi
5) Takut keutuhan tubuh
6) Penurunan mobilitas seperti kesempatan untuk mempelajari
dunianya dan terbatasnya kesempatan untuk melaksanakan
kesenangannya
h Pemeriksaan Fisik
1) Tanda-tanda vital
Suhu badan : mengalami peningkatan
Nadi : cepat dan lemah
Pernafasan : frekuensi nafas meningkat
Tekanan darah : menurun
2) Antropometri
Pemeriksaan antropometri meliputi berat badan, Tinggi badan,
Lingkaran kepala, lingkar lengan, dan lingkar perut. Pada anak
dengan diare mengalami penurunan berat badan.
3) Pernafasan
 Biasanya pernapasan agak cepat, bentuk dada normal, dan tidak
ditemukan bunyi nafas tambahan.
4) Cardiovasculer
Biasanya tidak ditemukan adanya kelainan, denyut nadi cepat dan
lemah.
5) Pencernaan
Ditemukan gejala mual dan muntah, mukosa bibir dan mulut
kering, peristaltik usus meningkat, anoreksia, BAB lebih 3 x
dengan konsistensi encer
6) Perkemihan
Volume diuresis menurun.
i Muskuloskeletal
Kelemahan fisik akibat output yang berlebihan.
j Integumen
lecet pada sekitar anus, kulit teraba hangat, turgor kulit jelek
k Endokrin
Tidak ditemukan adanya kelaianan.
l Penginderaan
Mata cekung, Hidung, telinga tidak ada kelainan
m Reproduksi
Tidak mengalami kelainan.
n Neorologis
Dapat terjadi penurunan kesadaran.
o Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
1) Motorik Kasar
Sudah bisa naik/turun tangga tanpa dibantu, mamakai baju dengan
bantuan, mulai bisa bersepeda roda tiga.
2) Motorik Halus
Menggambat lingkaran, mencuci tangan sendiri dan menggosok
gigi
3) Personal Sosial
Sudah belajar bermain dengan teman sebayanya.

B. Diagnosa Keperawatan
Beberapa diagnose keperawatan yang mungkin muncul dari penyakit diare
antara lain sebagai berikut.
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ekskresi /BAB sering
 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan intake makanan
4. Resiko syok hipovolemik
5. Gangguan pertukaran gas
6. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
7. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
penyakit prognosis dan pengobatan.

C. Rencana Keperawatan
Diagnose Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC)
Keperawatan (NOC)
Kekurangan volume  Fluid Balance Fluid Management
 Hydration
cairan b.d 1. Timbang
 Nutritional Status :
kehilangan cairan popok/pembalut jika
Food and Fluid Intake
aktif diperlukan
Kriteria Hasil :
2. Pertahankan catatan
1. Mempertahankan urine
intakedan output
output sesuai dengan
yang akurat
usia dan BB, BJ urine 3. Monitor status
normal, HT normal hidrasi (kelembaban
2. Tekanan darah, nadi,
membrane mukosa,
suhu tubuh dalam batas
nadi adekuat,
normal
tekanan darah
3. Tidak ada tanda-tanda
ortostatik), jika
dehidrasi, elastisitas
diperlukan
turgor kulit baik,
4. Monitor vital sign
membrane mukosa 5. Monitor masukan
lembab, tidak ada rasa makanan/cairan dan
haus yang berlebihan hitung intake kalori
harian
6. Kolaborasikan
pemberian cairan IV
7. Monitor status nutrisi
8. Berikan cairan IV
pada suhu ruangan
9. Dorong masukan
oral
10. Berikan penggantian
 nesogatrik sesuai
output
11. Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
12. Tawarkan snack (jus
buah, buah segar)
13. Kolaborasi dengan
dokter
14. Atur kemungkinan
tranfusi
15. Persiapan untuk
tranfusi
Hypovolemia
Management
1. Monitor status cairan
termasuk intake dan
output cairan
2. Pelihara IV line
3. Monitor tingkat Hb
dan Hematokrit
4. Monitor tanda vital
5. Monitor respon
pasien terhadap
penambahan cairan
6. Monitor berat badan
7. Dorong pasien untuk
menambah intake
oral
8. Pemberian cairan IV
monitor adanya
tanda dan gejala
kelebihan volume
cairan
9. Monitor adanya
tanda gagal ginjal
Kerusakan  Tissue Integrity : Skin Pressure Management
integritas kulit b.d and Mucous 1. Anjurkan pasien
ekskresi / BAB Membranes untuk menggunakan
 Hemodyalis akses
sering pakaian yang longgar
Kriteria Hasil : 2. Hindari kerutan pada
1. Integritas kulit yang tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit
baik bisa dipertahankan
agar tetap bersih dan
(sensasi, elastisitas,
kering
temperature, hidrasi,
4. Mobilisasi pasien
pigmentasi)
(ubah posisi pasien)
2. Tidak ada luka/lesi
setiap dua jam sekali
pada kulit
5. Monitor kulit akan
3. Perfusi jaringan baik
4. Menunjukkan adanya kemerahan
6. Oleskan lotion atau
pemahaman dalam
minyak/baby oil
proses perbaikan kulit
pada daerah yang
dan mencegah
tertekan
terjadinya cedera
7. Monitor aktivitas dan
berulang
mobilisasi pasien
5. Mampu melindungi
8. Monitor status nutrisi
kulit dan
pasien
mempertahankan 9. Memandikan pasien
kelembaban kulit dan dengan sabun dan air
perawatan alami hangat
Insision site care
1. Membersihkan,
memantau dan
meningkatkan proses
penyembuhan pada
luka yang ditutup
dengan jahitan, klip
atau straples
2. Monitor proses
kesembuhan area
insisi
3. Monitor tanda dan
 gejala infeksi pada
area insisi
4. Bersihkan area
sekitar jahitan atau
staples,
menggunakan lidi
kapas steril
5. Gunakan preparat
antiseptic sesuai
program
6. Ganti balutan pada
interval waktu yang
sesuai atau biarkan
luka tetap terbuka
(tidak dibalut) sesuai
program
Dialysis Acces
Maintenance
Ketidakseimbangan  Nutritional Status Nutrition Management
 Nutritional Status :
nutrisi kurang dari 1. Kaji adanya alergi
food and Fluid Intake
kebutuhan tubuh b.d makanan
 Nutritional Status :
2. Kolaborasi dengan
penurunan intake
nutrient Intake
ahli gizi untuk
makanan  Weight control
menentukan jumlah
Kriteria Hasil :
kalori dan nutrisi
1. Adanya peningkatan
yang dibutuhkan
berat badan sesuai
pasien
dengan tujuan
3. Anjurkan pasien
2. Berat badan ideal
untuk meningkatkan
sesuai dengan tinggi
protein dan vitamin
badan
3. Mampu C
4. Berikan substansi
mengidentifikasi
gula
kebutuhan nutrisi
5. Yakinkan diet yang
4. Tidak ada tanda-tanda
dimakan
malnutrisi
5. Menunjukkan mengandung tinggi
peningkatan fungsi serat untuk
pengecapan dari mencegah konstipasi
6. Berikan makanan
menelan
6. Tidak terjadi yang terpilih (sudah
penurunan berat badan dikonsultasikan
yang berarti dengan ahli gizi)
7. Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan
harian
8. Monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan kalori
9. Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
10. Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam
batas normal
2. Monitor adanya
penurunan berat
badan
3. Monitor tipe dan
jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
4. Monitor interaksi
anak atau orang tua
selama makan
5. Monitor lingkungan
selama makan
 jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam makan
6. Monitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
7. Monitor turgor kulit
8. Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah path
9. Monitor mual dan
muntah
10. Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb dan
kadar Ht
11. Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
12. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
13. Monitor kalori dan
intake nutrisi
14. Catat adanya edeme,
hiperemik,
hipertonik papilla
lidah dan cavitas oral
15. Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet
Resiko syok  Syok prevention Syok Prevention
 Syok management
(hipovolemi) 1. Monitor status
Kriteria Hasil :
sirkulasi BP, warna
1. Nadi dalam batas yang kulit, suhu kulit,
diharapkan denyut jantung, HR,
2. Irama jantung dalam
dan ritme, nadi
batas yang diharapkan
perifer, dan kapiler
3. Frekuensi napas dalam
refill
batas yang diharapkan
2. Monitor tanda
4. Irama pernapasan
inadekuat oksigenasi
dalam batas yang
jaringan
diharapkan
3. Monitor suhu dan
5. Natrium serum dbn
6. Kalium serum dbn pernapasan
7. Klorida serum dbn 4. Monitor input dan
8. Kalsium serum dbn
output
9. Magnesium serum dbn
5. Pantau nilai labor :
10. PH darah serum dbn
6. HB, HT, AGD, dan
Hidrasi
elektrolit
1. Indicator : 7. Monitor
2. Mata cekung tidak
hemodinamik invasi
ditemukan
yang sesuai
3. Demam tidak
8. Monitor tanda dan
ditemukan
gejala asites
4. TD dbn
9. Monitor tanda awal
5. Hematokrit dbn
syok
10. Tempatkan pasien
pada posisi supine,
kaki elevasi untuk
peningkatan preload
dengan tepat
11. Lihat dan pelihara
kepatenan jalan nafas
12. Berikan cairan iv dan
atau oral yang tepat
13. Berikan vasodilator
yang tepat
14. Ajarkan keluarga dan
pasien tentang tanda
dan gejala datangnya
syok
15. Ajarkan keluarga dan
pasien tentang
langkah untuk
mengatasi gejala
syok
Syok Management
1. Monitor fungsi
neurologis
2. Monitor fungsi renal
(e.g BUN dan Cr
Lavel)
3. Monitor tekanan nadi
4. Monitor status
cairan, input, output
5. Catat gas darah arteri
dan oksigen
dijaringan
6. Monitor EKG
7. Memanfaatkan
pemantauan jalur
arteri untuk
meningkatkan
akurasi pembacaan
tekanan darah
8. Menggambar gas
darah arteri dan
memonitor jaringan
oksigenasi
9. Memantau tren
dalam parameter
hemodinamik
(misalnya CVP,
MAP, tekanan
kapiler
pulmonal/arteri)
 10. Memantau factor
penentu pengiriman
jaringan oksigen
(misalnya PaO2
kadar hemoglobin
SaO2, CO), jika
tersedia
11. Memantau tingkat
karbon dioksida
sublingual dan/ atau
tonometry lambung
12. Memonitor gejala
gagal pernapasan
(misalnya rendah
PaO2 peningkatan
PaCO2 tingkat,
kelelahan otot
pernapasan)
13. Monitor nilai
laboratorium
(misalnya CBC
dengan diferensial)
koagulasi profil,
ABC, tingkat laktat,
budaya dan profil
kimia
14. Masukkan dan
memelihara besarnya
kobosanan akses IV
Gangguan  Respiratory Status : Airway Management
pertukaran gas Gas Exchange 1. Buka jalan nafas,
 Respiratory Status :
gunakan teknik chin
ventilation
lift atau jaw thrust
 Vital Sign Status
bila perlu
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan 2. Posisikan pasien
peningkatan ventilasi untuk
dan oksigenasi yang memaksimalkan
adekuat ventilasi
2. Memelihara kebersihan 3. Identifikasi pasien
paru-paru dan bebas perlunya
dari tanda-tanda pemasangan alat
distress pernapasan jalan nafas buatan
3. Mendemonstrasikan 4. Pasang mayo bila
batuk efektif dan suara perlu
5. Lakukan fisioterapi
napas yang bersih,
dada jika perlu
tidak ada sianosis dan
6. Keluarkan secret
dyspneu (mampu
dengan batuk atau
mengeluarkan sputum,
suction
mampu bernapas 7. Auskultasi suara
dengan mudah, tidak napas, catat adanya
ada purse lips) suara tambahan
4. Tanda-tanda vital 8. Lakukan suction
dalam rentang normal pada mayo
9. Berikan
bronkodilator bila
perlu
10. Berikan pelembab
udara
11. Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
12. Monitor respirasi dan
status O2
Respiratory
Monitoring
1. Monitor rata-rata,
kedalaman, irama,
dan usaha respirasi
 2. Catat pergerakan
dada, amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi
otot supraclavicular
dan intercostals
3. Monitor suara nafas,
seperti dengkur
4. Monitor pola napas :
bradipena, takipena,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan
otot diafragma
(gerakan paradoksis)
7. Auskultasi suara
napas, catat area
penurunan/ tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi
pada jalan napas
utama
9. Auskultasi suara
paru setelah tindakan
untuk mengetahui
hasilnya
Ansietas b.d  Anxiety self-control Anxiety Reduction
 Anxiety level
perubahan status (penurunan
 Coping
kesehatan Kriteria Hasil : kecemasan)
1. Klien mampu 1. Gunakan pendekatan
mengidentifikasi dan yang menenangkan
2. Nyatakan dengan
mengungkapkan gejala
jelas harapan
cemas
2. Mengidentifikasi, terhadap pelaku
mengungkapkan dan pasien
3. Jelaskan semua
menunjukkan tehnik
prosedur dan apa
untuk mengontrol
yang dirasakan
cemas
3. Vital sign dalam batas selama prosedur
4. Pahami perspektif
normal
4. Postur tubuh, ekspresi pasien terhadap
wajah, bahasa tubuh situasi stress
5. Temani pasien untuk
dan tingkat aktivitas
memberikan
menunjukkan
keamanan dan
berkurangnya
mengurangi takut
kecemasan
6. Dorong keluarga
untuk menemani
anak
7. Lakukan back/neck
rub
8. Dengarkan dengan
penuh perhatian
9. Identifikasi tingkat
kecemasan
10. Bantu pasien
mengenal situasi
yang menimbulkan
kecemasan
11. Dorong pasien untuk
mengungkapkan
pearasaan, ketakutan,
persepsi
12. Instruksikan pasien
 menggunakan teknik
relaksasi
13. Berikan obat untuk
mengurangi
kecemasan
Kurang NOC : NIC :
Pengetahuan 1. Kowlwdge : Teaching : disease
berhubungan disease process Process
2. Kowledge : health
dengan kurangnya 1. Berikan penilaian
Behavior
informasi tentang tentang tingkat
Kriteria Hasil :
penyakit prognosis pengetahuan
1. Pasien dan keluarga
dan pengobatan. pasien tentang
menyatakan
proses penyakit
pemahaman tentang
yang spesifik
penyakit, kondisi, 2. Jelaskan
prognosis dan patofisiologi dari
program pengobatan penyakit dan
2. Pasien dan keluarga
bagaimana hal ini
mampu melaksanakan
berhubungan
prosedur yang
dengan anatomi
dijelaskan secara
dan fisiologi,
benar
dengan cara yang
Pasien dan keluarga
tepat.
mampu menjelaskan
3. Gambarkan tanda
kembali apa yang
dan gejala yang
dijelaskan perawat/tim
biasa muncul
kesehatan lainnya.
pada penyakit,
dengan cara yang
tepat
4. Gambarkan
proses penyakit,
dengan cara yang
tepat
5. Identifikasi
 kemungkinan
penyebab,
dengna cara yang
tepat
6. Sediakan
informasi pada
pasien tentang
kondisi, dengan
cara yang tepat
7. Sediakan bagi
keluarga atau SO
informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang
tepat
8. Diskusikan
perubahan gaya
hidup yang
mungkin
diperlukan untuk
mencegah
komplikasi di
masa yang akan
datang dan atau
proses
pengontrolan
penyakit
9. Diskusikan
pilihan terapi
atau penanganan
10. Dukung pasien
untuk
mengeksplorasi
atau
 mendapatkan
second opinion
dengan cara yang
tepat atau
diindikasikan
11. Eksplorasi
kemungkinan
sumber atau
dukungan,
dengan cara yang
tepat
12. Rujuk pasien
pada grup atau
agensi di
komunitas lokal,
dengan cara yang
tepat

DAFTAR PUSTAKA
 Hidayat, Aziz Alimul. 2012. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak 2. Jakarta:
Salemba Medika
NANDA Internasional. 2014. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.
Jakarta : EGC.
Ridha, Nabiel. 2014. Buku Ajar Keperawatan Anak. Yogyakarta: Pustaka Belajar
Suryanah. 2007. Keperawatan Anak. Jakarta : EGC

Mengetahui
Mengetahui

Pembimbing
Pembimbing
PraktikPraktik Mahasiswa

Denpasar, 13 Juni 2015

Gusti Putu Rai Sumiari, SST Ayu Gede Intan Astri Dewi

NIP: NIM: P07120013064

 Mengetahui,
Pembimbing Akademik

Dra. Putu Susi Natha Astini, M.Kes.

NIP: