ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “MLI”

DENGAN DIAGNOSA INFEKSI HIV ST. IV + TB PARU

DI RUANG NUSA INDAH RSUP SANGLAH
TANGGAL 5 – 7 OKTOBER 2015

OLEH:

AYU GEDE INTAN ASTRI DEWI

P07120013064
III.2 REGULER

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2015
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “MLI”
DENGAN DIAGNOSA INFEKSI HIV ST. IV + TB PARU
DI RUANG NUSA INDAH RSUP SANGLAH
TANGGAL 5 – 7 OKTOBER 2015

I.PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Senin , 5 Oktober 2015 pukul 11.00 WITA di
Ruang Nusa Indah RSUP Sanglah dengan sumber data dari keluarga pasien, pasien
dan catatan medis dengan no RM. 1543702 yang dilakukan dengan metode
wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik.
A. Identitas Pasien Penanggung Jawab
Nama : Ny. “MLI” :Tn. “VC”
No.RM : 1543702
Usia : 31 tahun
Jenis kelamin : Perempuan : Laki-laki
Alamat : Jln. By Pass Ida Bagus Mantra No. 168, Ketewel - Gianyar
Status Pernikahan : Janda : Belum menikah
Agama : Kristen Katolik
Pekerjaan : Wiraswasta : Swasta
Diagnosa medis : Inf. HIV St. IV + TB Paru
Sumber biaya : Umum
Tanggal MRS : 2 Oktober 2015
Hubungan dengan pasien : Kakak Pasien

B. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama
Pada saat MRS pasien mengeluh badannya lemas, batuk sejak 1 bulan yang lalu
dan susah mengeluarkan dahak, sesak sejak 1 minggu yang lalu, pasien
mengalami diare selama 10 hari, dan sariawan banyak sejak 2 minggu yang
lalu.
 b. Kronologi keluhan
Pasien masuk rumah sakit tanggal 2 Oktober 2015. Pasien datang ke IRD
RSUP Sanglah pukul 05.40 diantar oleh kakaknya, mengeluh seluruh badannya
lemas, batuk sejak 1 bulan yang lalu dan susah mengeluarkan dahak, sesak
sejak 1 minggu yang lalu, sariawan banyak sejak 2 minggu yang lalu dan
disertai penurunan berat badan 4 Kg dalam 2 bulan. Pasien juga merasa tidak
nafsu makan, dan kesulitan menelan. Pasien juga mengalami diare selama 10
hari, tetapi saat ini pasien sudah tidak mengalami diare. Pasien dirawat inap di
ruang Nusa Indah karena didiagnosa Inf. HIV St. IV + TB Paru, dengan terapi :
 Contrimoxazole 1 x 960 mg @24 jam
 Kotrimoksazole 3 x 960 g @8jam
 Cefoperazone 2 x 1 gr @12 jam
 Flucanazole 1 x 150 mg @24jam
 Flucanazole 1 x 200 mg @24jam
 KSR 3 x 1 @8jam
 O2 Nasal canul 4 lpm

c. Riwayat penyakit dahulu

Pada saat pengkajian pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami
penyakit seperti sekarang ini.

d. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti
dirinya.

C. KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. Bernapas
Sebelum MRS pasien sudah merasa sesak, batuk dan susah mengeluarkan dahak.
Saat pengkajian pasien mengatakan batuk dan merasa sesak, RR: 28 x/menit.
2. Makan & minum
Makan
Sebelum MRS pasien mengalami penurunan berat badan 4 kg selama 2 bulan.
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak nafsu makan, pasien merasa sakit jika
 menelan. Pasien hanya dapat menghabiskan makanan ½ porsi makanan. Pasien
nampak lemas sehingga makan harus dibantu.
Minum
Saat pengkajian pasien mengatakan haus. Pasien nampak lemas sehingga minum
harus dibantu.
3. Eliminasi
BAB
Sebelum MRS pasien mengalami diare selama 10 hari. Saat pengkajian pasien
mengatakan sudah tidak diare tetapi belum BAB dari kemarin, pasien
menggunakan popok.
BAK
Saat pengkajian pasien nampak BAK di dalam pampers.
4. Gerak & aktivitas
Sebelum masuk rumah sakit pasien dapat bergerak dan beraktivitas seperti biasa,
ADL mandiri. Saat pengkajian pasien mengatakan merasa lemas, tidak dapat
mobilisasi sendiri. Pasien hanya mampu berbaring di TT. ADL pasien setiap hari
dibantu oleh keluarga.
5. Istirahat tidur
Pasien mengatakan sulit tidur, sering terbangun tengah malam. Pasien merasa
cemas dengan penyakitnya.
6. Kebersihan diri
Saat MRS pasien selalu dibantu keluarga untuk kebersihan dirinya, pasien di lap
setiap pagi oleh keluarganya.
7. Pengaturan suhu tubuh
Saat pengkajian suhu tubuh pasien tidak panas 36,5° C. Pasien tidak mengeluh
kepanasan atau kedinginan
8. Rasa nyaman
Pada saat pengkajian pasien mengatakan tidak merasa nyeri. Pasien nampak
kurang nyaman dan gelisah.
9. Rasa aman
Pada saat pengkajian, pasien nampak gelisah karena memikirkan penyakitnya.
 10. Sosialisasi & komunikasi
Pada saat pengkajian, pasien dapat berkomunikasi dengan baik dengan perawat.
11. Pengetahuan
Pasien mengatakan sudah mengetahui penyakit yang dideritanya
12. Ibadah
Pasien beragama Kristen Katolik, selama dirawat di RS pasien hanya bisa berdoa
dari tempat tidur saja.
13. Rekreasi
Sebelum MRS pasien biasa berekreasi dengan anaknya.

D. DATA PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesadaran umum
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Kesan umum : Lemah
c. Kebersihan diri : Kotor
d. Turgor kulit : Elastis
e. Warna kulit : Sawo matang
f. TB/BB :160 cm / 50 kg
2. Gejala kardinal
a. Suhu : 36,50 C
b. Tekanan darah : 110/70 mmHg
c. Nadi : 84 x / menit
d. Respirasi : 28 x/ menit
3. Keadaan fisik
a. Kepala :
Inspeksi : bentuk bulat, rambut hitam panjang, rambut banyak rontok,
lesi (-)
Palpasi : nyeri kepala (-), benjolan (-)
b. Mata :
Inspeksi : bentuk simetris, kontak mata (+), pupil ishokor, konjungtiva
pucat.
c. Hidung :
Inspeksi :bentuk simetris, sekret (+), napas cuping hidung (-), terpasang
kanul 02 (+), lesi (-).
 Palpasi : benjolan (-), nyeri tekan (-).
d. Telinga :
Inspeksi : bentuk simetris, lesi (-), nyeri tekan (-).
palpasi : serumen (+), nyeri tekan (-), benjolan (-).
e. Mulut dan gigi :
Inspeksi : mukosa bibir kering, keadaan gigi kotor, lidah kotor.
Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-)
f. Leher :
Inspeksi : bentuk simetris, nyeri tekan (-)
Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid (-), arteri karotis teraba,
pembesaran vena jugularis (-).
g. Thorax :
Inspeksi : bentuk simetris, retraksi otot dada (+), lesi (-).
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : bunyi thorax pekak
Auskultasi : bunyi nafas vesikuler
h. Abdomen :
Inspeksi : bentuk normal, distensi (-), lesi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (-)
i. Ekstremitas
 Atas :
Inspeksi : bentuk normal, jari-jari tangan lengkap, terpasang infus
pada tangan kiri, kuku panjang dan kotor, lesi (-).
Palpasi : udema (-), nyeri tekan (-), kekuatan otot 2.
 Bawah :
Inspeksi : bentuk normal, jari-jari kaki lengkap, kuku panjang dan
kotor
Palpasi : nyeri tekan (-) , udema (-)
E. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan Foto Thorax AP 2 Oktober 2015
 Cor : kesan tidak membesar
 Pulmo : tampak reticulogranular pattern di kedua lapang paru
 Sinus pleura kanan kiri tajam
 Diaphragma kanan letak tinggi, kiri normal
 Tulang-tulang : tidak tampak kelainan
Kesan :
 Reticulogranular pattern di kedua lapang paru suspect TB milier dd/
interstitital pneumonia

b. Pemeriksaan laboratorium 2 Oktober 2015

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kimia Klinik
Natrium 133 L Mmol/L 136-145
Kalium 2.99 L Mmol/L 3.50-5.10
Analisa Gas Darah (AGD)
pH 7.57 H 7.35-7.45
pCO2 41 mmHg 35.00-45.00
pO2 106 H mmHg 80.00-100.00
Beecf 15.6 H mmol/L -2 – 2
HCO3- 37.6 H mmol/L 22.00-26.00
SO2c 99 % 95%-100%
TCO2 38.9 H mMol/L 24.00-30.00
c. Pemeriksaan laboratorium 2 Oktober 2015
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
IMMUNOLOGI
Ferritin >2000 H ng/mL 13 – 150
HBsAg (Elisa) 0.369 COI Reaktif >= 1.00
Non rekatif < 1.00
Anti HCV (Elisa) 0.097 COI Non Reaktif < 1.000
Reaktif >= 1.000

d. Pemeriksaan laboratorium darah lengkap

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 4.88 % 4.1 – 11.0
RBC 2.58 10^3/ul 4.5 – 5.9
HGB 6.2 L g/dL 13.5 – 17.5
HCT 20.4 % 41 -53
MCV 78.9 10^3/ul 80 – 100
MCH 23.9 10^3/ul 26 – 34
MCHC 30.3 g/dL 31 – 36
CHCM 31.8 g/dL 30 - 37
RDW 14.8 % 11.6 – 14.8
PLT 315 10^3/ul 140 - 440
MPV 6.7 Fl 6.80 – 10.0
%NEUT 89.7 % 47,0-80,0

%LYMPH 5.1 L % 13,0-40,0

%MONO 2.7 % 2,0-11,0

%EOS 1.1 % 0,0-5,0

%BASO 0 % 0,0-2,0

%LUC 1.4 % 0,00-4,0

#NEUT 4.38 10^3/ul 2,5-7,5

#LYMPH 0.25 L 10^3/ul 1,0-4,0

 #MONO 0,13 10^3/ul 0,1-1,20

#EOS 0.05 10^3/ul 0,0-0,55

#BASO 0 10^3/ul 0,0-0,1

#LUC 0.07 10^3/ul 0-0,4

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Analisis data
No Data fokus Data standar normal Maslah keperawatan
1 DS : - Pasien tidak sesak Ketidakefektifan
pasien mengatakan nafas bersihan jalan napas
batuk berdahak dan - Pasien tidak batuk berhubungan dengan
sulit dikeluarkan - Tidak ada dahak mukus dalam jumlah
DO : - Sekret di hidung (-) berlebih
pasien nampak sesak - Tidak terpasang kanul
napas, sekret pada O2
hidung, terpasang - RR : 16-20 x/ menit
kanul O2, RR : 28 x /
menit

2 DS: - Nafsu makan baik Ketidakseimbangan

pasien mengatakan - Makan habis 1 porsi / nutrisi kurang dari
tidak nafsu makan. makan kebutuhan tubuh
DO : - Pasien tidak mual dan berhubungan dengan
bisa dimuntahkan. tidak memuntahkan faktor biologis dan
Pasien nampak lemas makanan psikologis
sehingga makan - Turgor kulit menurun
harus dibantu, turgor - Mukosa bibir lembab
kulit menurun, - IMT dengan status gizi
mukosa bibir kering, baik (18.5-24.9)
IMT :
BB/(TB2) = 50/2,89 =
 17,3 (status gizi
kurang).

3 DS : - Mobilisasi mandiri Intoleransi aktivitas

pasien mengatakan - ADL mandiri berhubungan dengan
merasa lemas. - Px dapat beraktivitas kelemahan umum
DO : mandiri
pasien tidak dapat - Kekuatan otot 5
mobilisasi sendiri.
Pasien hanya mampu
berbaring di TT.
ADL pasien setiap
hari dibantu oleh
keluarga dan perawat
4 S:- - Pasien nampak bersih Defisit perawatan diri
O : pasien selalu - Pasien sudah berhubungan dengan
dibantu perawat dimandikan kelemahan dan
untuk kebersihan keletihan
dirinya karena tidak
ada keluarga yang
menjaganya, pasien
di lap setiap pagi oleh
perawat, pasien
nampak sangat kotor.

B. Analisa masalah
a. P : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
 E : Mukus dalam jumlah berlebih
S : pasien mengatakan batuk berdahak dan sulit dikeluarkan, pasien nampak
sesak napas, sekret pada hidung, terpasang kanul O2, RR : 24 x / menit,
retraksi otot dada (+).
Proses terjadinya : adanya obstruksi jalan napas dan sputum berlebih yang
menyebabkan pasien sesak napas dan serta mengakibatkan ketidakefektifan
bersihan jalan napas pada pasien
Bila tidak ditangani : sesak pasien bertambah.
b. P: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
E : Faktor biologis dan psikologis
S : pasien mengatakan tidak nafsu makan, pasien nampak menolak makanan,
pasien mual dan malas mengunyah makanan. Pasien dapat menghabiskan
makanan 1 porsi namun karena mual bisa dimuntahkan. Pasien nampak lemas
sehingga makan harus dibantu, turgor kulit menurun, mukosa bibir kering,
IMT : BB/(TB2) = 50/2,89 = 17,3 (status gizi kurang).
Proses terjadinya : akibat secret yang berlebihan pasien tidak nafsu makan
itu mengakibatkan mukosa bibir pasien kering dan berat badannya menurun.
Bila tidak ditangani : BB pasien terus menurun yang mempengaruhi
kesembuhan pasien.
c. P : Intoleransi aktivitas
E : Kelemahan umum
S : pasien mengatakan merasa lemas, pasien tidak dapat mobilisasi sendiri.
Pasien hanya mampu berbaring di TT. ADL pasien setiap hari dibantu oleh
perawat. Kekuatan otot 2.
Proses terjadinya : tubuh pasien yang lemas tidka mampu melakukan
mobilisasi haya mampu berbaring di TT dan ADL dibantu perawat, kekuatan
otot pasien 2 yang mengakibatkan pasien mengalami penurunan aktivitas.
Bila tidak ditangani : pasien mengalami intoleransi aktivitas dan
memperlambat proses penyembuhan.
d. P : Defisit perawatan diri
E : Kelemahan dan keletihan
S : pasien selalu dibantu perawat untuk kebersihan dirinya karena tidak ada
keluarga yang menjaganya, pasien di lap setiap pagi oleh perawat, pasien
nampak sangat kotor.
 Proses terjadinya : pasien tidak mampu melakukan mobilisasi haya mampu
berbaring di TT dan ADL dibantu perawat. Karena pasien lemas pasien tidak
dapat melakukan perawatan untuk dirinya sendiri.
Bila tidak ditangani : muncul masalah keperawatan baru

C. Rumusan Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus dalam
jumlah berlebih yang ditandai dengan pasien mengatakan batuk berdahak dan
sulit dikeluarkan, pasien nampak sesak napas, sekret pada hidung, terpasang
kanul O2, RR : 24 x / menit, retraksi otot dada (+).
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
faktor biologis dan psikologis yang ditandai dengan pasien mengatakan tidak
nafsu makan, pasien nampak menolak makanan, pasien mual dan malas
mengunyah makanan. Pasien dapat menghabiskan makanan 1 porsi namun
karena mual bisa dimuntahkan. Pasien nampak lemas sehingga makan harus
dibantu, turgor kulit menurun, mukosa bibir kering, IMT : BB/(TB2) = 50/2,89
= 17,3 (status gizi kurang).
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan
pasien mengatakan merasa lemas, pasien tidak dapat mobilisasi sendiri. Pasien
hanya mampu berbaring di TT. ADL pasien setiap hari dibantu oleh perawat.
Kekuatan otot 2.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan keletihan yang
ditandai dengan pasien selalu dibantu perawat untuk kebersihan dirinya karena
tidak ada keluarga yang menjaganya, pasien di lap setiap pagi oleh perawat,
pasien nampak sangat kotor.

III. PERENCANAAN KEPERAWATAN

A. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus dalam jumlah
berlebih yang ditandai dengan pasien mengatakan batuk berdahak dan sulit
dikeluarkan, pasien nampak sesak napas, sekret pada hidung, terpasang kanul O2,
RR : 24 x / menit, retraksi otot dada (+).
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
faktor biologis dan psikologis yang ditandai dengan pasien mengatakan tidak
nafsu makan, pasien nampak menolak makanan, pasien mual dan malas
mengunyah makanan. Pasien dapat menghabiskan makanan 1 porsi namun karena
mual bisa dimuntahkan. Pasien nampak lemas sehingga makan harus dibantu,
turgor kulit menurun, mukosa bibir kering, IMT : BB/(TB2) = 50/2,89 = 17,3
(status gizi kurang).
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan
pasien mengatakan merasa lemas, pasien tidak dapat mobilisasi sendiri. Pasien
hanya mampu berbaring di TT. ADL pasien setiap hari dibantu oleh perawat.
Kekuatan otot 2.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan keletihan yang
ditandai dengan pasien selalu dibantu perawat untuk kebersihan dirinya karena
tidak ada keluarga yang menjaganya, pasien di lap setiap pagi oleh perawat,
pasien nampak sangat kotor.

V. EVALUASI
 Hari,Tgl, No
No Evaluasi Sumatif Paraf
Jam Dx
1 Rabu , 17 1 S : pasien mengatakan batuk berdahak dan sulit
Juni 2015 dikeluarkan
11.00 O : sesak napas masih, sekret pada hidung,
WITA terpasang kanul O2, RR : 24 x / menit, retraksi
otot dada (+).
RR : 20 x / menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4 dan 5
2 Rabu , 17 2 S : pasien mengatakan tidak nafsu makan
Juni 2015 O : pasien nampak menolak makanan, pasien
11.00 mual dan malas mengunyah makanan. Pasien
WITA dapat menghabiskan makanan ¼ dan masih
mual. Pasien nampak lemas sehingga makan
harus dibantu, turgor kulit menurun, mukosa
bibir kering, IMT : sulit dievaluasi
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1, 2,3,4,5, 6 dan 7
3 Rabu , 17 3 S : pasien mengatakan merasa lemas
Juni 2015 O : pasien tidak dapat mobilisasi sendiri. Pasien
11.00 hanya mampu berbaring di TT. ADL pasien
WITA setiap hari dibantu oleh perawat. Kekuatan otot
2.
A : masalah belum teratsi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
4 Rabu , 17 4 S:-
Juni 2015 O : pasien nampak sudah dimandikan dan bersih
11.00 A : masalah sudah teratasi
WITA P : pertahankan kondisi dan tetap dievaluasi

LEMBAR PENGESAHAN
 Denpasar, 11 September 2015
Mahasiswa

Ni Putu Wulan Nataliani

NIM.P07120013046

Mengetahui,
Pembimbing Praktik Pembimbing Akademik

NIP.
NIP.