Keperawatan Dasar

LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR KENYAMANAN (NYERI)

PADA Ny. R DI RUANG LONTARA 3 ATAS DEPAN

RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO

OLEH :

TRINI ANDINI MUHTAR, S.Kep

NIM : 709001191015

PERSEPTOR LAHAN PERSEPTOR INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XV

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
 2019

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah ‫ﷻ‬ karena dengan rahmat,

karunia, serta taufik dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan Laporan

Pendahuluan terkait gangguan pemenuhan dasar keyamanan (nyeri) ini dengan
baik meskipun banyak kekurangan didalamnya.

Penulis sangat berharap laporan pendahuluan ini dapat berguna dalam

rangka menambah wawasan serta pengetahuan kita mengenai gangguan
pemenuhan dasar khususnya kenyamanan (nyeri). penulis juga menyadari
sepenuhnya bahwa di dalam laporan ini terdapat kekurangan dan jauh dari kata
sempurna. Oleh sebab itu, penulis berharap adanya kritik, saran dan usulan demi
perbaikan laporan pendahuluan yang telah penulis buat di masa yang akan datang,
mengingat tidak ada sesuatu yang sempurna tanpa saran yang membangun.

Semoga laporan pendahuluan sederhana ini dapat dipahami bagi siapapun

yang membacanya. Sekiranya laporan pendahuluan yang telah disusun ini dapat
berguna bagi penulis sendiri maupun orang yang membacanya. Sebelumnya kami
mohon maaf apabila terdapat kesalahan kata-kata yang kurang berkenan dan
penulis memohon kritik dan saran yang membangun demi perbaikan di masa
depan.

Makassar , 2 September 2019

Muh Syahrul Ramli, S.Kep

 DAFTAR ISI
I
SAMPUL

KATA PENGANTAR ................................................................................ I

DAFTAR ISI .............................................................................................. II

BAB I KONSEP KEBUTUHAN KENYAMANAN

A. Defisini Kebutuhan Kenyamanan .................................................. 1

B. Jenis-jenis Nyeri .............................................................................. 1

C. Proses Terjadinya Nyeri .................................................................. 3

D. Gate Control Theory ....................................................................... 5

E. Faktor-faktor yang mempengaruhi persepsi nyeri ......................... 6

BAB II RENCANA ASUHAN PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN

KENYAMANAN ...........................................................................................

A. Pengkajian ....................................................................................... 7

B. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul............................. 10

C. Perencanaan................................................................................... 13

D. Penyimpangan KDM ..................................................................... 18

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................. 19

 KONSEP KEBUTUHAN KENYAMANAN (Nyeri)

A. Definisi Kebutuhan Dasar Kenyamanan

Kebutuhan dasar kenyamanan sering dikaitkan dengan respons nyeri yang
dirasakan pasien yang dapat mempengarhui status kenyaman pasien. Persepsi
dari rasa nyeri yang timbul juga berbeda antar pasien dengan berbagai ragam
penyebab, sehingga membutuhakan kemampuan yang khusus dari perawat
untuk mengatasi/ meminimalkan nyeri yang dirasakan pasien. Hal terpenting
yang harus diketahui yakni keyakinan perawat terhadap rasa nyeri yang
dirasakan oleh pasien adalah hal yang nyata sehingga dibutuhkan manajemen
nyeri yang efektif untuk setiap pasien. Dalam perkembangann duni
kedokteran juga, para peneliti dal bidang kesehatan bersatu dan
mengupayakan jika manajemen nyeri adalah prioritas yang penting dalam
system perawatan kesehatan (Taylor,2011).
Nyeri merupakan suatu masalah yang sangat kompleks dan sulit dipahami
dan bersifat universal. Nyeri merupakan bentuk mekanisme pertahanan tubuh
manusia yang mengindikasikan orang tersebut mengalami sebuah masalah.
Nyeri hadir saat seseorang mengatakan bahwa ia merasakan kesakitan meski
tanpa penyebab spesifik penyebab nyeri itu muncul. Seorang perawatan harus
mampun mengandalkan deskripsi rasa nyeri yang diungkapkan pasien karena
merupakan gejala subjektif yang hanya dapat di identifikasi oleh pasien yang
menggambarkannya (Taylor, 2011).

B. Jenis-Jenis Nyeri (Taylor, 2011)

1. Berdasarkan Waktu
a. Nyeri Akut
Umumnya muncul secara tiba-tiba dan cepat dan dalam bentuk yang
bervariasi dengan intensitas dari ringan hingga berat. Nyeri akut
bersifat protektif yakni memperingatkan individu terkait kerusakan

1
 jaringan atau penyakit organic. Biasanya setelah penyebab mendasar
hilang, nyeri akut juga akan menghilang
b. Nyeri Kronik
Nyeri kronik umumnya bersifat terbatas, intermiten atau persisten
tetapi berlangsung melampaui batas periode penyembuhan yang
normal. Nyeri kronis merupakan serangan tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang di antisipasi atau
dipresiksi dan berlangsung > 3 ulan (NANDA, 2012). Pada nyeri
kronis terkadang pasien akan kesulitan menggambarkan rasa nyeri
yang dirasakan karena mungkin tidak terlokalisasi dengan baik.
2. Berdasarkan Lokasi nyeri
a. Nyeri Kulit (nyeri superfisial)
Biasanya melibatkan kulit atau jaringan subkutan. Biasanya terasa
tajam, dan sensasi terbakar.
b. Nyeri Somatik
Nyeri yang menyebar yang biasanya berasal dari tendon, ligament.
Tulang, pembuluh darah, dan saraf. Seperti tekanan yang kuat pada
tulang atau kerusakan jaringan yang terjadi pada kasus keseleo yang
menyebabkan nyeri somatic yang mendalam.
c. Nyeri visceral
Nyeri ini kurang terlokalisasi dan berasal dari organ tubuh seperi
thorax, cranium dan perut. Nyeri ini dapat terjadi karena organ yang
meregang secara tidak normal menyebabkan pelebaran, iskemik dan
peradangan.
3. Berdasarkan mode transmisi
Nyeri juga dapat diklisifikasikan berdasarkan mode transmisi. Seperti
nyeri dapat berasal dari satu bagian tubuh tetapi dirasakan didaerah yang
jauh dari titik asalnya. Biasanya disebut sebagai nyeri yang dirujuk.

2
 4. Berdasarkan penyebab
Nyeri juga dapay diklasifikasikan berdasarakn penyebabnya yang sangat
bervariasi seperti :
a. Nyeri neuropatik
Nyeri yang terjadi akibat cedera atau fungsi abnormal pada system
saraf pusat atau system saraf perifer. Nyeri neuropatik biasanya
berlangsung singkat ataupun lama dan seringkali digambarkan seperti
rasa terbakar dan tertusuk-tusuk
b. Nyeri phantom (nyeri hantu)
Nyeri yang biasa timbul pada pasien yang diamputasi dimana reseptor
dan saraf yang sudah tidak ada namun masih dapat dirasakan oleh
pasien. Nyeri ini juga biasa disebut sebagai Phantom Limb Pain dan
tanpa menunjukkan substansi fisilogia maupun patologis. Suatu teori
mennyatakan jika penggambaran sensorik dari anggota tubuh yang
hilang masih tetap tersimpan didalam otak sehingga menyebabkan
nyeri phantom
C. Fisiologi Sistem
Mekanisme terjadinya nyeri melewati 4 tahap yakni : Transduksi, Transmisi,
Persepsi dan Modulasi Nyeri ((Lewis, Heitkemper, O’Brien, & Bucher, 2007
dalam Taylor,2011 ).

3
1. Transduksi
Aktivasi reseptor rasa sakit disebut sebagai transduksi melalui rangsangan
yang menyakitkan menyebabkan impuls listrik yang bergerak dari perifer
ke sumsum tulang belakang di dorsal horn. Serat saraf perifer yang
mengirimkan rasa sakit disebut nosiseptor. Selain itu, ketika ada jaringan
yang terluka, dapat melepaskan bahan kimia yang merangsang atau
mengaktifkan ujung saraf. Misalnya, sel yang rusak melepaskan histamin,
yang merangsang ujung saraf. Zat lain juga dilepaskan yang merangsang
nosiseptor atau reseptor rasa sakit. Ini termasuk bradykinin,
prostaglandin, dan subtansi P:
a. Bradykinin,
Merupakan Vasodilator kuat yang meningkatkan permeabilitas kapiler
dan menyempitkan otot polos, Ini juga memicu pelepasan histamin
dan, dalam kombinasi dengan itu, menghasilkan kemerahan,
pembengkakan, dan rasa sakit yang biasanya diamati ketika
peradangan muncul
b. Prostaglandin adalah zat mirip hormon yang mengirim rangsangan
nyeri tambahan ke SSP.
c. Substansi P menyensor reseptor pada saraf untuk merasakan sakit dan
juga meningkatkan kecepatan syaraf
2. Transmisi
Sensasi nyeri dari tempat cedera atau peradangan melalui jalur ke
sumsum tulang belakang dan kemudian ke system saraf pusat yang lebih
tinggi. Proses keseluruhan dikenal sebagai transmisi.
Impuls sensorik menuju medulla spinalis melalui ganglion akar dorsal ke
dorsal horn medula spinalis. Pada titik ini, impuls saraf sensoris
bersinapsis dengan neuron motorik, dan impuls tersebut melalui jalur
saraf eferen kembali ke lokasi stimulus nyeri sehingga muncul gerakan
reflex untuk menhindarkan diri dari penyebab.

4
 3. Persepsi
Persepsi nyeri melibatkan proses sensorik yang terjadi ketika stimulus
untuk rasa sakit muncul . Ini termasuk interpretasi setiap orang terhadap
rasa sakit. Ambang persepsi, ambang nyeri, adalah intensitas terendah
dari rangsangan yang menyebabkan subjek mengenali nyeri. Ambang
batas ini sangat mirip untuk semua orang, tetapi beberapa penelitian telah
mencapai kesimpulan bahwa perempuan memiliki ambang batas yang
lebih rendah daripada laki-laki (Smeltzer et al., 2010)
4. Modulasi Nyeri
Proses dimana sensasi rasa sakit terhambat atau dimodifikasi disebut
sebagai modulasi. Sensasi rasa sakit tampaknya diatur atau dimodifikasi
oleh zat yang disebut neuromodulator. Neuromodulator ini adalah
senyawa opioid endogen, yang berasal dari dalam tubuh seperti morfin di
sumsum tulang belakang dan otak, yang memiliki aktivitas analgesik dan
mengubah persepsi nyeri. Senyawa opioid endogen ini diyakini
menghasilkan efek analgesiknya dengan mengikat reseptor dan
menghalangi pelepasan atau produksi zat yang mentrasmisikan r rasa
sakit. Endorfin dan enkephalin adalah neuromodulator opioid. Endorfin
diproduksi di sinapsis saraf di berbagai titik di sepanjang jalur CNS.
Mereka adalah bahan kimia penghilang rasa sakit yang kuat. endorfin
dapat dilepaskan ketika tindakan tertentu digunakan untuk menghilangkan
rasa sakit, seperti teknik stimulasi dan relaksasi kulit, dan ketika obat
penghilang rasa sakit tertentu digunakan
D. Gate Control Theory
Teorinya menyatakan itu terdapat serat saraf, yang berdiameter kecil,
melakukan rangsangan nyeri rangsang ke otak, tetapi serat saraf dengan
diameter besar dapat menghambat transmisi impuls nyeri dari sumsum tulang
belakang ke otak. Tindakan keperawatan, seperti pijatan atau kompres hangat
ke daerah punggung yang sakit dapat merangsang serat saraf besar untuk
menutup gerbang, sehingga menghalangi impuls nyeri dari daerah tersebut.
(Taylor, 2011)
5
E. Faktor- factor yang dapat mempengaruhi persepsi nyeri
1. Budaya
Norma budaya menentukan sebagian besar perilaku, sikap, dan nilai-nilai
kita sehari-hari. Oleh karena itu, wajar jika budaya memengaruhi respons
individu terhadap rasa sakit
2. Lingkungan dan Dukungan orang terdekat
Lingkungan individu dan ada atau tidak adanya dukungan dari orang
terdekat dapat memengaruhi pengalaman rasa sakit. Beberapa penelitian
bahwa kondisi lingkungan perawatan terutama lampu, kebisingan, kurang
tidur, dan aktivitas konstan dari unit perawatan kritis, dapat menambah
pengalaman rasa sakit. Rasa ketidakberdayaan juga dapat menurunkan
kemampuan individu untuk mengatasi rasa sakit. Bagi sebagian orang,
kehadiran anggota keluarga atau teman yang dicintai sangat berpengaruh
penting bagi kondisi psikologi individu.
3. Kecemasan

6
 BAB II
RENCANA ASUHAN PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR
KENYAMANAN (NYERI)

A. Pengkajian
Pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas dan imobilitas
adalah sebagai berikut :
1. Riwayat keperawatan Sekarang
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang
menyebabkan terjadi keluhan / ganguan dalam mobilitas dan
imobilitas, seperti adanya nyeri kelemahan otot, kelelahan, tingkat
mobilitas dan imobilitas, daerah tergangguanya mobilitas dan
imibilitas dan lama terjadinya imobilitas.
2. Riwayat Keperawatan Penyakit yang Perna Diderita
Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan
kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem
neurologi (kecelakaan cerebrovascular terauma kepala, peningkatan
tekanan intra keranial, miastenia geravis, guillain barre cedera midula
spinalis, dan lain-lain) riwayat penyakit sistem kardiovaskular (infark
miokard, gagal jantung kongestif), riwayat penyakit sistem
musculoskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakit sitem
pernafasan (penyakit paru obstruksi menahun, pneumonia, dan lain-
lain, riwayat pemkaian obat, seperti sedative, hipnotik depresan sistem
saraf pusat, laksansia, dan lai-lain.
3. Pemeriksaan fisik (Data Fokus)
a. Lokasi
Pengkajian lokasi nyeri mencakup 2 dimensi :
1) Tingkat nyeri, nyeri dalam atau superficial
2) Posisi atau lokasi nyeri

Nyeri superfisial biasanya dapat secara akurat ditunjukkan oleh

klien, sedangkan nyeri yang timbul dari bagian dalam (visceral)

7
 lebih dirasakan secara umum. Nyeri dapat pula dijelaskan menjadi
empat kategori yang berhubungan dengan lokasi:
1) Nyeri terlokalisir : nyeri dapat jelas terlihat pada area asalnya
2) Nyeri Terproyeksi : nyeri sepanjang saraf atau serabut saraf
spesifik
3) Nyeri Radiasi : penyebaran nyeri sepanjang area asal yang
tidak dapat dilokalisasi
4) Reffered Pain (Nyeri alih) : nyeri dipersepsikan pada area yang
jauh dari
b. Intensitas
Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan.
Perubahan dari intensitas nyeri dapat menandakan adanya
perubahan kondisi patologis dari pasien
c. Waktu dan Lama (Time & Duration)
Perawat perlu mengetahui/mencatat kapan nyeri mulai timbul,
berapa lama, bagaimana timbulnya, interval tanpa nyeri dan kapan
nyeri terakhir timbul.
d. Kualitas
Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dari nyeri.
Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui: nyeri
kepala mungkin dikatakan “ada yang membentur kepalanya”, nyeri
abdominal dikatakan “seperti teriris pisau”

8
e. Skala Nyeri
Beberapa contoh alat pengukur nyeri :
1) Anak-anak

2) Dewasa
Skala intensitas nyeri deskriptif

Skala Identitas Nyeri Numerik

f. Perilaku Nonverbal
Beberapa perilaku nonverbal yang dapat kita amati antara lain :
ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah dan lain-
lain
g. Faktor Prepitasi
Beberapa faktor presipitasi yang akan meningkatkan nyeri :
lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba, stressor fisik dan
emosi.

9
B. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul (SDKI,2017)
1. Nyeri Kronik
a. Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan actual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat dan konstan yang berlangsung lebih dari
3 bulan
b. Penyebab
1) kondisi musculoskeletal kronis
2) Kerusakan system saraf
3) Penekanan saraf
4) Gangguan fungsi metabolic
5) Riwayat posisi berkerja statis
6) Tenanan emosional
7) Riwayat penganiyayan
8) Riwayat penyalagunaan obat
9) Gangguan imunitas
c. Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1) Mengeluh sulit nyeri
2) Merasa depresi
Objektif
1) Tampak meringis
2) Gelisah
3) Tidak mampu menuntaskan aktifitas
d. Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1) Merasa takut mengalami cedera berulang
Objektif
1) Bersikap protektif
2) Waspada
3) Pola tidur berubah
4) Anoreksia

10
 5) Focus menyempit
6) Berfkus pada diri sendiri
e. Kondisi Klinis Terkait
1) Kondiri kronis
2) Infeksi
3) Cedera medulla spinalis
4) Kondisi pasca trauma
5) Tumor
2. Nyeri Akut
a. Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambar dan
berintraksi ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan
b. Penyebab
1) Agen pencedera fisiologis ( mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)
2) Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan)
3) Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
c. Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
Mengeluh Nyeri
Objektif
1) Tampak meringis
2) Bersikap protektif (mis. Posisi menghindari nyeri)
3) Gelisah
4) Frekuensi nadi meningkat
5) Sulit tidur
d. Gejala dan tanda Minor
Subjektif
Tidak tersedia
Objektif
1) Tekanan darah meningkat
2) Pola napas berubah
3) Nafsu makan berubah

11
 4) Proses berfikir terganggu
5) Menarik diri
6) Berfokus pada diri sendiri
7) Diaphoresis
e. Kondisi klinis terkait
1) Kondisi pembedahan
2) Cedera traumatis
3) Infksi
4) Sindrom korener akut
5) Glaucoma
3. Gangguan Mobilitas Fisik
a. Definisi
Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih Ekstremitas secara
Mandiri
b. Penyebab
1) Kerusakan intergritas struktur tulang
2) Perubahan metabolism
3) Ketidakbugaran fisik
4) Penurunan kendali otot
5) Penurunan kekuatan otot
6) Keterlambatan perkembangan
7) Kekakuan sendi
8) Kontraktur
9) Malnutrisi
10) Gangguan muskuloskeletal
11) Gangguan neuromuscular
12) Efek agen farmakologis
13) Program pembatasan gerak
14) Nyeri
15) Kecemasan
16) Keengganagn kelakukan pergerakan
17) Kurang terpapar informasi tentang aktivtas fisik

12
 c. Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1) Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas
Objektif
1) Kekuatan otot menurun
2) Rentang Gerak (ROM) Menurun)
d. Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1) Nyeri saat bergerak
2) Enggan melakukan pergerakan
3) Merasa cemas saat bergerak
Objektif
1) Sendi Kaku
2) Gerakan tidak terkoordinasi
3) Gerakan terbatas
4) Fisik Lemah
e. Kondisi Klinis Terkait
1) Stroke
2) Cedera medulla spinalis
3) Trauma
4) Fraktur
5) Osteoarthritis
6) Ostemalasia
7) Keganasan
C. Perencanaan (SIKI, 2018 ; SLKI, 2019)
1. Nyeri Akut dan Nyeri Kronik
Manajemen Nyeri
a. Tujuan dan kriteria hasil
Tujuan
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional
yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional dengan
onset mendadak atau lambar dan berintraksi ringan hingga berat

13
 Kriteria Hasil
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambar dan
berintraksi ringan hingga berat dan konstan dapat menurut dengan
kriteria hasil:
1) Keluhan nyeri menurun dari 3 ke 2
2) Meringis dapat menurun dari 3 ke 2
3) Gelisah dapat menurun dari 3 ke 2
4) Sikap protektif dapat menurun dari 3 ke 2
b. Intervensi keperawatan dan rasional
1) Observasi
a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
Rasional : mengetahui lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri dari pasien
b) Identifikasi skala nyeri
Rasional : mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan pasien
c) Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
Rasional : mengetahaui hal-hal yang dapat memperberat ataupun
memperingan nyeri yang dirasakan pasien
d) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Rasional : mengetahui seberapa besar rasa nyeri mempengarui
kualitas hidup pasien
2) Terapeutik
a) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. Terapi pijat, kompres hangat/dingin, hypnosis, relaksasi
napas dalam)
Rasional : mengurangi tingkat nyeri pasien/ mengalihkan pasien
dari rasa nyerinya
b) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
Rasional : mengurangi resiko factor yang dapat memperberat
nyeri/menimbulkan nyeri
c) Fasilitasi isterahat dan tidur

14
 Rasional : mengalihkan dan memenuhi kebutuhan istrahat
pasien
3) Edukasi
a) Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
Rasional : memberikan informasi terkait nyeri yang dirasakan
pasien
b) Jelaskan strategi mengatasi nyeri
Rasional : membantu pasien mengatasi saat rasa nyeri muncul
c) Anjurkan untuk memonitor nyeri secara mandiri
Rasional : pasien dapat mengetahui sendiri karakteristik,
penyebak, lokasi saat nyeri muncul
d) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Rasional : memudahkan pasien untuk mengotrol nyeri dengan
cara sederhana
4) Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Rasional : mengurangi/ menghilangkan rasa nyeri yang
dirasakan pasien
2. Gangguan Mobilitas Fisik
Dukungan Mobilisasi
a. Tujuan dan kriteria hasil
Tujuan
Menfasilitasi pasien untuk mingkatkan aktivitas pergerakan fisik
Kriteria Hasil
Kemampuan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara
mandiri dapat meningkat dengan kriteria hasil:
1) Pergerakan ekstremitas meningkat dari 2 ke 3
2) Kekuatas otot meningkat dari 2 ke 3
3) Rentang gerak meningkat dari 2 ke 3
b. Intervensi keperawatan dan rasional
1) Observasi
a) Identifikasi adanya nyeri atau keluahan fisik lainnya
Rasional : mengetahui keluhan lain pasien dan rencana tidakan
berikutnya yang dapat dilakukan
15
 b) Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
Rasional : mengetahui kemampuan dan batasan pasien terkait
latiahan/gerak yang akan dilakukan berikutnya
c) Monitor frekuensi dan tekanan darah sebelum dan memulai
mobilasis
Rasional : mengetahui adanya perubahan status kerja frekuensi
dan tekanan darah pasien
d) Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Rasional: mengetahui kondisi terkini pasien dan perubahan yang
dapat terjadi selama melakukan mobilisasi
2) Terapeutik
a) Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. Berpegang
pada pagar tempat tidur)
Rasional : memberikan bantuan kepasa pasien saat akan
melakukan mobilisasi dan mengurangi resiko jatuh/ sakit saat
berpindah
b) Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
Rasional : meningkatkan status mobilitas fisik pasien
c) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Rasional : keluarga dapat secara mandiri membantu pasien
melakukan latihan pergerakan

3) Edukasi
a) Jelaskan tujuan dan Prosedur Tindakan
Rasional : memberikan informasi kepada pasien dan keluarga
terkait tindakan yang akan diberikan
b) Anjurkan mobilisasi dini
Rasional : untuk mengurangi resiko kekakuan dan kelemahan
otot yang berkepanjangan
c) Ajarkan mobilisasi sederhana yang dapat dilakukan (mis. Duduk
ditempat tidur, duduk disisi tempat tidur)
Rasional : melatih kekuatan otot dan pergerakan pasien agar tidak
terjadi kekakuan otot maupun sendi

16
Penyimpangan KDM
Kurang Pengetahuan
Luka Tertusuk
Penyakit DM

Nekrosis Jaringan

Amputasi

Terputusnya
Hilangnya Organ Kontinuitas otot dan Luka Pasca Amputasi
saraf

Saraf Terputus
Gangguan Mobilitas
Fisik

Ujung Saraf Merangsang

Hipotalamus

Persepsi Nyeri

Nyeri

17
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi.2008.Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan

Dasar Klien.Jakarta : Salemba Medika.
Herlman,T. Heatler, dkk.2012. NANDA International Diagnosis Keperawatan :
Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC
Taylor, C.R., Lilis, C., Lemone, P., Lynn, P., 2011. Fundamentals of Nursing: The
Art and Science of Nursing Care, 7th ed. Wolters Kluwer, China

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI) Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI) Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI) Edisi 1 Cetakan 3(Revisi) . Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI

18