BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Penyakit infeksi adalah salah satu penyakit yang masih sering terjadi di dunia. Salah satu
penyakit infeksi yang mengenai tulang dan sendi adalah osteomielitis, artritis, tuberkulosis pada
tulang, sifilis tulang. Penyebab penyakit ini beragam seperti bakteri, virus, dan jamur.

Di negara-negara berkembang osteomielitis masih merupakan masalah dalam bidang

orthopedi. Di Indonesia osteomielitis masih merupakan masalah karena tingkat higienis yang
masih rendah, diagnosis yang terlambat, angka kejadian tuberkulosis yang masih tinggi,
pengobatan osteomielitis memerlukan waktu lama dan biaya yang tinggi, serta banyak pasien
dengan fraktur terbuka yang datang terlambat dan sudah menjadi osteomielitis.
Selain penyakit infeksi pada tulang, penyakit lain pada tulang adalah tumor. Kanker atau
tumor ganas adalah pertumbuhan sel/jaringan yang tidak terkendali, terus bertumbuh/bertambah,
immortal (tidak dapat mati). Sel kanker dapat menyusup ke jaringan sekitar dan dapat
membentuk anak sebar. Metastasis jaringan tulang sering terjadi pada tulang pelvis, kolumna
vertebra, iga, femur bagian proksimal, humerus bagian proksimal, humerus bagian proksimal,
dan tengkorak. Beberapa tumor pada tulang merupakan hasil dari metastasis dari daerah jaringan
organ disekitarnya.
Pemeriksaan radiologik merupakan pemeriksaaan yang penting dalam usaha menegakkan
diagnosis tumor maupun infeksi namun tidak semua penyakit tumor maupun infeksi dapat
dipastikaan dengan pemeriksaan radiologi. Tetap dibutuhkan pengambilan sampel dan
pemeriksaan lab untuk memastikan penyakit ini.
1.2.Tujuan
Penyajian referat ini bertujuan untuk memberikan informasi mengenai pemeriksaan radiologi
pada penyakit infeksi dan tumor pada tulang yang berisikan tentang gambaran rontgen pada
penyakit tersebut.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Tulang
Tulang merupakan jaringan tubuh yang berfungsi untuk menopang tubuh dan bagian-
bagiannya. Karena fungsi tulang mempunyai struktur yang kaku.
2.1.1. Lapisan Tulang
Pada tulang panjang, lapisan tulang terdiri dari central ke perifer terdiri dari sum-sum
tulang, tulang spongiosa, tulang kompakta, dan paling luar adalah periosteum.
Gambar 1. Lapisan tulang

2.1.2. Anatomi Tulang

Tulang manusia terdiri dari tulang pipih, tulang pipa, dan tulang tak beraturan. Tulang
pipih dan tulang tak beraturan dibagian dalamnya diisi dengan sumsum tulang merah yang
berfungsi sebagai pembentukan darah merah; tulang pipa di lubang pipanya terisi sumsum
tulang kuning yang mengandung banyak lemak.
Gambar 2. Os humerus.

Gambar 3. Os radius dan os ulna

Gambar 4. Os femur

Gambar 5. Os tibia
Gambar 6. Os fibula

Pada saat bayi masih didalam kandungan, salah satu tulang yang paling cepat tumbuh
adalah tulang tengkorak yang membungkus otak (neuro-cranium). Tulang tungkai mulai
tumbuh cepat setelah lahir. Tulang tengkorak yang membentuk wajah tumbuh relatif lambat
dibandingkan neuro-cranium.
Pada saat lahir semua bayi mempunyai variasi ukuran dan bentuk tulang wajah
(splanchno-cranium) yang minimal sehingga jika diperhatikan semua bayi normal memiliki
bentuk kepala atau wajah yang kira-kira sama. Setelah usia 6 bulan seiring dengan
pertumbuhan gigi, tulang rahang atas dan bawah mengalami pemanjangan, disinilah bentuk
muka pada bayi mulai berubah. Pada usia 6-7 tahun sinus maxillaris.
Tulang belakang terdiri dari 7 ruas vertebra cervical, 12 ruas vertebra thoracal, 5 ruas
vertebra lumbal, os sacrum dengan 5 ruas yang menyatu, dan 4 ruas os coccygis. Dibagian
dalam tulang ini terdapat rongga memanjang ke bawah dinamakan canalis vertebrlis yang
berisi sumsum belakang atau medulla spinalis. Sumsum belakang ini adalah jaringan saraf,
bagian dari sistem saraf pusat.
Gambar 7. Vertebrae
2.2. Infeksi pada Tulang dan Sendi
Infeksi pada tulang sebagian besar bermula mengenai daerah spongiosa tulang pada fase
akutnya. Penyebab infeksi pada tulang dan sendi dapat berasal dari staphylococcus,
streptococcus, pneumococcus, salmonella, mycobacterium tuberkulosis, jamur, dan virus. Selain
itu infeksi dapat terjadi secara:

 Hematogen: dari fokus yang jauh seperti kulit, tenggorok.

 Kontaminasi dari luar
o Fraktur teerbuka
o Tindakan operasi pada tulang
 Perluasan infeksi jaringan ke tulang di dekatnya.
2.2.1. Gambaran Radiologi Infeksi Pada Tulang dan Sendi
1. osteomileitis
Pada tulang panjang, biasanya abses bermula di daerah metafisis kemudian mendestruksi
jaringan tulang dan menyebar kearah diafisis dan korteks yang memberikan gambaran
radiolusen. Abses dapat menyebar hingga periost dan mengangkat periost menyebabkan
reaksi periosteal yaitu sebuah reaksi pembentukan lapisan tulang dibawah lapisan periost.
Pembentukan tulang dapat terjadi di daerah medula dengan gambaran radioopak yang disebut
sklerosis. Osteomielitis dapat menyerang seluruh jenis tulang.
Gambar 8. Osteomielitis pada Os. Ulna
Sumber: medscape, 2017.
Keterangan: foto kruris sinistra, posisi anteroposterior dan lateral, tampak destruksi tulang
pada medula tulang daerah diafisis (panah hitam) dengan gambaran radiolusen, tampak
reaksi periosteal bentuk lamelar, tampak sklerosis dengan gambaran radioopak pada daerah
disekitar destruksi tulang.
Gambar 9. Osteomielitis pada vertebra

Sumber: https://sinicropispine.com/osteomyelitis-rare-spinal-bone-infection/
Keterangan: Foto lumbosacral, posisi anteroposterior dan lateral, destruksi tulang pada
lumbal 2 dengan sklerosis didaerah sekitarnya (lingkaran merah).
Gambar 10. Osteomielitis pada pelvis
Sumber: https://www.researchgate.net/figure/Pelvis-X-ray-showing-roundish-sclerotic-
lesion-over-right-ilium-as-marked-arrow_fig1_251721677
Keterangan: Foto pelvis, posisi anteroposterior, sklerotik pada os ileum dekstra (panah
putih), sklerotik mulai mengenai sacroillica joint dextra.
Gambar 11. Abses brodie

Sumber: Radiopedia, 2018.

Keterangan: foto genu dextra, posisi anteroposterior, tampak lesi lonjong dengan pinggiran
sklerotik pada tibia proximal (panah putih).
Abses brodie merupakan salah satu tanda kronis pada osteomielitis. Abses ini dapat
menyebabkan penyebaran infeksi ke jaringan sekitarnya.

2. Artritis Purulenta
Artritis purulenta merupakan radang pada sendi yang dapat mengenai setiap sendi dan
ditemukan pada setiap umur, cara infeksinya hampir sama dengan oteomielitis.
Pada stadium dini, rongga sendi akan melebar karena efusi inra-artikuler atau pus, dan
tampak osteoporosis pada tulang-tulang sekitar sendi. Dapat terjadi subluksasi dan dislokasi.
Gambar 12. Arhritis

Sumber: http://www.mattdriscollmd.com/knee-arthritis-matthew-driscoll-sports-
medicine.html
Keterangan: foto genu dextra, posisi anteroposterior, tampak sedikit efusi intra-artikuler
(radio opak) di celah sendi pada articulatio femorotibialis lateral, celah sendi menyempit
(panah), destruksi tulang pada epicodylus lateral, destruksi tulang pada epicondylus lateral
(lingkaran merah).

3. Tuberkulosis pada tulang dan sendi

Tuberkulosis tulang adalah suatu proses peradangan yang kronik dan destruktif yang
disebabkan basil tuberkulosis yang menyebar secara hematogen dari fokus jauh, hampir
selalu berasal dari paru.
Basil tuberkulosis biasanya menyangkut dalam spongiosa tulang. Pada tempat infeksi
timbul osteitis, kaseasi, dan likuifaksi dengan membentuk pus selanjutnya dapat menjadi
kalsifikasi. Pada tuberkulosis tulang ada kecenderungan terjadi perusakan tulang rawan sendi
atau diskus intervertebra.
Vertebra torakal dan lumbal merupakan daerah yang paling sering terkena tuberkulosis
tulang. Lesi biasanya pada korpus vertebra yang bermula pada 3 tempat:
 Dekat diskus intervertebralis atau tipe marginal
 Tengah korpus atau tipe sentral
 Di anterior korpus, disebut tipe anterior atau tipe subperiosteal

Diantara ketiga tipe tersebut, tipe marginal paling cepat merusak diskus, sehingga
gambaran yang terlihat adalah diskus intervertebralis menyempit atau menghilang.
Gambar 14. Spondilitis TB.

Sumber: http://www.orthohyd.com/home/know-your-disease/tuberculosis-tb
Keterangan: foto lumbal, posisi lateral, tampak diskus intervertebralis L1-L2 menyempit
(panah). Destruksi tulang pada lumbal 1 bagian inferior dan lumbal 2 bagian superior.
Gambar 15. TB humerus.

Sumber: ISPUB, 2013.

Keterangan: foto shoulder joint dextra, posisi anteroposterior, tampak desruksi tulang pada
caput humeri dextra.
 Pada artritis tuberkulosis, proses dapat bermula dari sinovium atau pada tulang

 Proses mulai dari sinovium

o Stadium dini:
 Penebalan kapsul sendi
 Sendi tampak suram dan sedikit melebar celah sendi akibat efusi
intra-artrikuler
 Osteophorosis pada tulang-tulang sekitar sendi karena hiperemia.
o Stadium lajut:
 Erosi pada tulang dekat sendi
 Kerusakan tulang rawn
 Sela sendi menyempit
 Proses mulai dari tulang
o Proses tuberkulosis pada metafisis-epifisis dan infeksi sinovium
Gambar 16. Arthritis Tuberkulosis
TB NORMAL

Sumber: https://www.pinterest.com/pin/428334614538826401/
Keterangan: Foto genu sinistra, posisi Anteroposterior, tampak destruksi tulang pada
epicondylus medialis (panah), celah sendi menyempit (lingkaran), disertai soft tissue
swelling.

4. Sifilis Tulang.
 Sifilis Kongenital
o Insiden pada bayi baru lair sampai 4 tahun
o Simetris
o Kelainan tulang: periostitis dan osteomielitis
o Lokasi: paling sering radius, ulna, dan tulang-tulang sekitar lutut.
o Destruksi bagian medial tibia proksimal yang bersifat bilateral (wimberger
sign).
 Sifilis Akuisita
o Kelainan tulang: periostitis dan osteomielitis
 o Gambaran: lamellar, spikula atau sunray appearance, renda (lace-like
appearance).
Gambar 17. Sifilis Tulang Kongenital

Sumber: Radiology key, 2016.

Keterangan: Foto femur dan cruris, posisi Anteroposterior, tampak destruksi medial tibia
proksimal bilateral atau wimberger sign (panah).

2.3. Tumor pada Tulang

Tumor tulang sebagian besar timbul pada beberapa dekade awal kehidupan dan mempunyai
kecenderungan bermula di daerah tulang panjang ekstremitas.
Sebagian besar tumor tulang terjadi tanpa sebab yang diketahui sebelumnya. Kadangkali
dikaitkan dengan sindrom genetik seperti pada osteosarkoma. Mutasi gen RB terjadi pada 60%-
70% tumor. Pasien biasanya mengalami nyeri disekitar daerah tumor, terdapat fraktur patologis.
2.3.1. Gambaran Radiologi Tumor Tulang
1. Kondroma
Sebagian besar kondroma pada tulang-tulang tangan dan kaki. Gambaran bayangan
radiolusen bayang berbatas tegas di daerah medula.
Kadang-kadang tampak pelebaran tulang karena ekspansi dan tampak penipisan korteks,
kadang terlihat perkapuran. Lesi biasanya soliter

Gambar 18. Kondroma

Sumber: Learning Radiology, 2015.

Keterangan: foto carpal, posisi anteroposterior, tampak bayangan radiolusen padafalang
proximal jari II (panah putih), tulang tersebut tampak ekspansi dan korteks menipis, batas
lesi tegas.

2. Osteokondroma
Biasanya mengenai tulang panjang. Tumor mulai pada daerah metafisis. Biasanya soliter,
kadang multipel dan dikenal sebagai diaphyseal aclasia (sudah sampai diafisis).
Gambaran radiologi tampak penonjolan tulang dengan korteks dan spongiosa yang
normal. Komponen tulang rawan sering kali tidak kelihatan karena berada diluar tulang. Pada
pasien yang sudah berumur sering dijumpai dengan kalsifikasi.

Gambar 19. Osteokondroma.

Sumber: Radiopaedia, 2018

Keterangan: Foto Genu dextra, posisi Anteroposterior, tampak penonjolan tulang dengan
korteks dan spongiosa yang normal pada distal femur dextra sebelah medial (panah).

3. Kondroblastoma.
Penderita biasanya mengeluh nyeri di daerah sendri, tumor biasanya berada di daerah
epifisis. Gambaran radiologi tampak bayangan radiolusen, biasanya berbentuk bundar
dengan batas tegas, kadang disertai dengan sklerotik.
Gambar 20. Kondroblastoma

Sumber: http://www.tumorlibrary.com/case/image.jsp?title=Chondroblastoma+-+Tibia+-+X-
ray&uri=/case/images/3559.jpg
Keterangan: Foto Genu, posisi Anteroposterior, tampak bayangan radiolusen pada tibia
proximal, berbentuk bundar dengan batas tegas, terdapat sklerotik (panah).

4. Kondromiksoid Fibroma
Tumor ini biasanya didapatkan pada anak-anak dan dewasa muda. Paling sering pada
tulang panjang didapatkan di daerah metafisis pada distal femur atau proximal tibia.
Gambaran radiologi pada tumor ini tampak sebagai daerah yang radiolusen di daerah
metafisis tulang panjang, letaknya eksentris, berbatas tegas, kadang-kadang dengan pinggiran
sklerotik. Korteks menipis karena ekspansi tumor, tidak ada reaksi periosteal. Kalsifikasi
jarang. Kadang-kadang terdapat gambaran menyerupai busa sabun (soap-bubble appearance).

Gambar 21. Kondromiksoid Fibroma

Sumber: pathologyoutlines.com, 2013

Keterangan: Foto Genu sinistra, posisi Anteroposterior, tampak radiolusen di daerah
metafisis tibia proximal, letaknya eksentris, berbatas tegas, korteks menipis.
5. Osteoma
Merupakan tumor jinak pada tulang yang berdiferensiasi dengan baik. Gambaran
radiologi biasanya terlihat sebagai bayangan opak yang bundar atau lonjong, berbatas tegas.
Jarang lebih besar dan 2,5 cm.
Gambar 22. osteoma

Sumber: learningradiology.com, 2015.

Keterangan: Foto Kranial, posisi Anteroposterior, tampak bayangan opak yang bundar atau
pada lobus frontalis (panah putih), berbatas tegas.

6. Simple Bone Cyst

Kista ini bukan sebuah neoplasma namun gambarannya mirip dengan tumor jinak tulang.
Selalu soliter dan biasanya ditemukan pada metafisis proximal humerus, femur, tibia.
Gambaran radiologinya tampak bayangan radiolusen pada tulang dengan batas tegas dan
tepi sklerotik. Korteks menipis dan kadang-kadang mengembung keluar, lesi dapat unilokuler
atau multilokuler.

Gambar 23. Simple bone cyst

Sumber: radiopaedia.com, 2017

Keterangan: tampak bayangan radiolusen pada proximal os femur dengan batas tegas dan
tepi sklerotik, korteks menipis (panah).
7. Aneurysmal Bone Cyst
Bukan merupakan kasus neoplasia, diduga kelainan pada vaskular, lokasi paling sering di
metafisis tulang panjang.
 Gambaran radiologi, tampak radiolusen pada tulang yang memberi kesan adanya destruksi
tulang. Lesi bersifat ekspansif, korteks menjadi sangat tipis dan menggembung keluar, batas
tegas.

Gambar 24. Aneurysmal Bone Cyst

Sumber: medscape, 2016

Keterangan: Foto Shoulder joint sinistra, posisi Anteroposterior. Tampak lesi radiolusen
pada proksimal os humerus, lesi bersifat ekspansif, korteks menjadi sangat tipis dan
menggembung keluar, batas tegas.

8. Giant cell tumor

Tumor ini biasanya dijumpai pada usia dewasa, setelah terjadi fusi tulang. kebanyakan
dijumpai pada usia 30-40 tahun. Pada tulang panjang, tumor ini lokasinya pada ujung tulang
(subartikuler), paling sering disekitar sendi lutut.
Pada gambaran radiologi tampak daerah radiolusen pada ujung tulang panjang dengan
batas tidak tegas. Terdapat zona transisi antara tulang normal dan patologik, biasanya kurang
dari 1 cm. lesi biasanya eksentrik, bersifat ekspansif sehingga korteks menjadi tipis. Tidak
ada reaksi periosteal. Pada tumor yang besar dapat mengenai seluruh lebar tulang dan sering
terjadi fraktur patologik.
Gambar 25. Giant Cell Tumor

Sumber: radiopaedia, 2017

Keterangan: Foto Radius, posisi Anteroposterior, tampak lesi radiolusen pada daerah distal
os radius, batas tidak tegas, korteks menipis, terdapat zona transisi.

9. Osteosarkoma
Merupakan tumor ganas primer tulang yang paling sering dengan prognosis buruk.
Banyak terdapt pada kasus penyakit paget oleh karna degenerasi maligna.
Lokasi paling sering yaitu tulang panjang ekstremitas pada daerah metafisis dan pelvis.
Jarang menembus ke epifisis. Penyebaran secara hematogen ke paru.
Pada gambaran radiologi tampak tanda-tanda destruksi tulang yang berawal dari medula
dan terlihat sebagai daerah yang radiolusen dengan batas yang tidak tegas. Pada stadium dini
terlihat reaksi periosteal yang gambarannya dapat lamelar atau seperti garis-garis tegak lurus
pada tulang (sunray appearance). Subperiosteal dapat dirusak apabila tumor sudah semakin
besar dan meluas keluar tulang. dari reaksi periosteal hanya sisa tepi yang dapat dilihat
menyerupai segitiga yang disebut segitiga codman. Pada kebanyakan tumor ini terjadi
penulangan (osifikasi) di dalam jaringan tumor, gambaran penulangan lebih banyak daripada
osteomielitis.

Gambar 26. Osteosarkoma.

Sumber: https://openi.nlm.nih.gov/detailedresult.php?img=PMC4052020_IJOrtho-48-238-
g003&req=4
Keterangan: Foto Shoulder joint sinistra, posisi Anteroposterior, tampak destruksi tulang
pada daerah proksimal os humerus (panah), batas tidak tegas, lesi sudah melebar, korteks
tidak tampak lagi, gambaran sunray appearance.

Gambar 27. Segitiga codman

Sumber: tumorsurgery.org, 2014

Keterangan: segitiga codman pada daerah distal femur.

10. Sarkoma Ewing

Tumor ini sering mengenai tulang panjang di daerah diafisis, tulang pelvis dan iga dengan
metastasis cepat ke paru-paru dan tulang lainnya secara hematogen. Tumor ini sensitif
terhadap terapi penyinaran tetapi tidak kurabel.
Gambaran radiologinya tampak lesi destruktif yang bersifat infiltratif yang berawal dari
medula, pada foto x-ray tampak gambaran radiolusen. Tumor cepat merusak korteks dan
tampak reaksi periosteal dengan gambaran garis-garis yang berlapis lapis menyerupai kulit
bawang (onion peel appearance) namun tidak khas pada tumor ini.
Gambar 28. Sarkoma Ewing.

Sumber: Radiopaedia, 2018.

Keterangan: Foto Humerus dextra, posisi Anteroposterior, destruksi tulang pada diafisis
humerus dengan reaksi periosteal, tampak soft tissue swelling pada jaringan lunak disekitar
tulang tempat lesi (lingkaran oren).
Gambar 29. Sarkoma Ewing.

Sumber: http://step2.medbullets.com/oncology/120472/ewing-sarcoma
Keterangan: tampak destruksi tulang pada daerah diafisis tibia dan tampak reaksi
subperiosteal dengan gambaran onion peel appearance (lingkaran merah).
Solomon L. Infection. Apley’s System of Orthopaedics and Fracture, 8th edition. New York:
Oxford University Press, 2001.

https://books.google.co.id/books?id=CRkSw4KFhoIC&pg=PA32&dq=anatomi+tulang&hl=en&
sa=X&ved=0ahUKEwjJjKbNnNDaAhUGpI8KHTNQBEUQ6AEIKTAA#v=onepage&q=anato
mi%20tulang&f=false