Kepada Yth

Ketua
Di
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/TTL :
Alamat :

Dengan ini memohon kepada Ibu Ketua untuk mencabut/menghapus usulan

NUP yang ada di ...... untuk dapat digunakan pada institusi lain.

Demikian permohonan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Lhokseumawe,.....
Pemohon,

.....