Pedoman

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Mutu pelayanan kesehatan dipengaruhi oleh ada tidaknya kritikan dan keluhan
dari pasiennya, lembaga sosial atau swadaya masyarakat dan bahkan pemerintah
sekalipun. Mutu akan diwujudkan jika telah ada dan berakhirnya interaksi antara
penerima pelayanan dan pemberi pelayanan. Mengukur mutu pelayanan dapat
dilakukan dengan melihat indikator-indikator mutu pelayanan rumah sakit yang ada
dan beberapa kebijakan pemerintah.
Sejalan dengan perubahan sosial budaya masyarakat, perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi, peningkatan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan
dan perkembangan informasi yang demikian cepat, mengharuskan sarana pelayanan
kesehatan untuk mengembangkan diri secara terus menerus untuk meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit. Pengembangan yang dilaksanakan tahap
demi tahap berusaha untuk meningkatkan mutu pelayanan dengan tetap mengikuti
perubahan yang ada.
Salah satu usaha peningkatan penampilan dari masing-masing sarana pelayanan
seperti rumah sakit adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan di semua unit
pelayanan, baik pada unit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, ataupun
pada unit pelayanan administrasi dan manajemen melalui program jaminan mutu.
Kegiatan peningkatan mutu tersebut diatas dapat dilaksanakan dengan berbagai
pendekatan atau kegiatan mutu diantaranya dengan mengembangkan Gugus Kendali
Mutu, Pengendalian Mutu Terpadu, Penyusunan/Penerapan standar pelayanan atau
penyediaan pelayanan prima di rumah sakit.
Seperti diketahui Mutu Pelayanan Rumah Sakit merupakan derajat kesempurnaan
pelayanan Rumah Sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/konsumen akan
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit
secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai
norma, etika, hukum dan sosio-budaya, dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen.
Di dalam mencapai mutu tersebut diatas, maka upaya peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit disusun berupa kegiatan yang komprehensif dan integratif yang
1
menyangkut Struktur, Proses dan Output/Outcome secara objektif, sistematik dan
berlanjut, memantau dan menilai mutu serta kewajaran pelayanan tehadap pasien,
menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien dan memecahkan
masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit
berdaya guna dan berhasil guna. Upaya peningkatan mutu di rumah sakit bertujuan
untuk memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien.
Keselamatan (safety) sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari mutu, telah
menjadi isu global. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk
dilaksanakan, dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra rumah sakit.
Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak
alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap
memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan
pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat menyebabkan terjadinya
KTD.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat dan
berdasarkan atas latar belakang itulah maka pelaksanaan program keselamatan pasien
di RS Santa Maria Pekanbaru perlu dilakukan. Untuk dapat meningkatkan mutu
pelayanan RS Santa Maria Pekanbaru terutama didalam melaksanakan keselamatan
pasien sangat diperlukan suatu pedoman yang jelas sehingga angka kejadian KTD
dapat dicegah sedini mungkin.
B. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
Sebagai dasar dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Santa
Maria sehingga dapat memberikan pelayanan kesehatan yang prima dan
memuaskan bagi pasien
2. TUJUAN KHUSUS
1. Sebagai pedoman bagi manajemen di dalam mengambil keputusan
terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Santa Maria.
2. Terlaksananya program peningkatan mutu secara sistematis dan terarah.
3. Terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis dan terarah.
4. Sebagai acuan bagi para dokter untuk dapat meningkatkan keselamatan
pasien.
2
5. Agar seluruh personil rumah sakit memahami tentang tanggung jawab
dan rasa nilai kemanusian terhadap keselamatan pasien di RS Santa Maria
Pekanbaru.
6. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
7. Hubungan antara Rumah Sakit dengan para pasien menjadi harmonis.
8. Memberikan dasar yang baik bagi kunjungan ulang.
9. Membentuk suatu rekomendasi dari mulut ke mulut ( word of mouth )
yang menguntungkan bagi rumah sakit.
10. Penghasilan rumah sakit meningkat
11. Meningkatkan mutu layanan medis RS Santa Maria Pekanbaru
12. Dapat meningkatkan mutu pelayananan yang berkualitas dan citra yang
baik bagi RS Santa Maria Pekanbaru
13. Mengurangi terjadinya KTD di rumah sakit.
C. RUANG LINGKUP
1. Mutu pelayanan medis
2. Mutu pelayanan non medis (umum)
D. BATASAN OPERASIONAL
Agar upaya peningkatan mutu dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien maka
diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang konsep dasar upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
1. Pengertian mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian
yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang
selalu dicurahkan pada pekerjaan
c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
2. Definisi Mutu Pelayanan

Adalah derajat kesempurnaan pelayanan untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat/konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar
profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya
yang tersedia secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan
3
memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan masyarakat konsumen.
3. Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu :
a. Konsumen
b. Pembayar/perusahaan/asuransi
c. Manajemen RS
d. Karyawan RS
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi dimensional.
4. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan Pasien
d. Kepuasan Pasien
e. Aspek Sosial Budaya
5. Mutu Terkait dengan Input, Proses, Output

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3
variabel, yaitu :
a. Input, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan,
bahan, teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan
kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula.
Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam
perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.
b. Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi
profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
4
(pasien/masyarakat). Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang
penting.
c. Output, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang
terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari
konsumen tersebut.
Program Jaminan Mutu dapat dibedakan dengan bentuk manajemen yang

lain, dimana jaminan mutu didasarkan pada prinsip prinsip sebagai berikut :
a. Setiap orang di dalam organisasi harus dilibatkan dalam penentuan,
pengertian dan peningkatan proses yang berkelanjutan dengan masing
masing kontrol dan bertanggung jawab dalam setiap mutu yang dihasilkan
oleh masing-masing orang.
b. Setiap orang harus sepakat untuk memuaskan masing-masing pelanggan
baik pelanggan eksternal maupun pelanggan internal.
c. Peningkatan mutu dilaksanakan dengan menggunakan metode ilmiah
yaitu dengan menggunakan data untuk pengambilan keputusan,
penggunaan alat-alat statistik dan keterlibatan setiap orang yang terkait.
d. Adanya pengertian dan penerimaan terhadap suatu perbedaan yang alami.
e. Pembentukan teamwork. Baik itu dalam part time teamwork, full time
team work ataupun cross functional team .
f. Adanya komitmen tentang pengembangan karyawan (development of
employees) melalui keterlibatan di dalam pengambilan keputusan.
g. Partisipasi setiap orang dalam merupakan dorongan yang positif dan harus
dilaksanakan.
h. Program pendidikan dan pelatihan dianggap sebagai suatu
investment/modal dalam rangka pengembangan kemampuan dan
pengetahuan pegawai untuk mencapai potensi yang mereka harapkan.
i. Supliers dan Customer diintegrasikan dalam proses peningkatan mutu.
6. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

Adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
Penyebab terjadinya KTD :
a. Tindakan yang tidak aman (unsafe act):
- Human error
5
- Slips. Error sebagai akibat kurang/ teralihnya perhatian atau
salah persepsi
- Lapses: error yang terkait dengan kegagalan memori lupa/tidak
ingat
- Mistakes. Kesalhan yang terkait dengan proses mental dalam
assessment informasi yang terjadi, kesalahan dalam
merencanakan asuhan, kesalahan dalam menetapkan tujuan,
kesalahan dalam mengambil keputusan klinis.
- Violation (pelanggaran), contoh : aborsi tanpa indikasi medis
- Sabotase (Sabotase), contoh : mogok kerja.
b. Kondisi laten
- Sistem yang kurang tertata yang menjadi predisposisi terjadinya
error, misalnya : SOP tidak jelas, tata ruang yang tidak jelas.
- Sumber daya yang tidak memenuhi persyaratan. (mal praktek)
7. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien
8. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan
cedera
9. Kondisi Potensial Cedera (KPC)
Adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden.
10. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius.
E. LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit
2. Undang Undang Republik Indonesia No. 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek
Kedokteran
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
2.1. KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Personalia Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah
sumber daya manusia yang melakukan pekerjaan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit yang termasuk dalam bagan organisasi rumah sakit.
Penanggung jawab Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Santa
Maria dipegang langsung oleh Direktur RS Santa Maria. Direktur bertanggung jawab
penuh terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Jadi direktur menyetujui
rencana dan secara regular menerima laporan tentang pelaksanaan program
perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
Wewenang dan tanggung jawab direktur :
a. Memimpin dan menjalankan perencanaan dan evaluasi keberhasilan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
b. Menjamin komitmen, pendekatan ke arah peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, program manajemen serta adanya kealpaan
(oversight).
c. Menyusun, menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
d. Melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
Yayasan Salus Infirmorum dan pemerintah
e. Menetapkan prioritas dan area sasaran kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien beserta evaluasinya
f. Memberikan bantuan teknologi dan lainnya untuk mendukung program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
g. Memastikan bahwa data yang disampaikan ke publik dapat
dipertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome) setelah
melalui evaluasi dari segi validitas dan keterpercayaannya
2.2. KOMPETENSI TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN
1. Mempunyai kemampuan dalam pengumpulan data
2. Mempunyai kemampuan analisis data
7
3. Mempunyai kemampuan manajemen informasi dan mahir menggunakan
metode statistik untuk membuat intepretasi dari penyimpangan.
4. Mampu melakukan perencanaan dengan pengetahuan dan ketrampilan cukup.
2.3. SUSUNAN TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RS SANTA MARIA
Penanggungjawab : Direktur
Ketua : dr. Erlina Wangi
Sekretaris : Julyana, S.Si., Apt.
Fransiska Ambarwati, SKM
Christine B.T., AMK
Anggota
Farmasi : Fransiska Rini, SFarm., Apt.
Sarana dan Prasarana : dr. Elkawati
Tetty H.
Infeksi Nosokomial : dr. Donna Alfina, Sp.PD
Donna Farida, S.Kep
Rawat Inap : dr. Hadi
Ns. Endang, S.Kep
Laboratorium : dr. Daniel
Helen, AMD
Radiologi : dr. Widy Hartono
Jhon Fieter, AMR
Kamar Operasi : Maria Bernadetta,AMK
Rawat Jalan : Eslina Flora, AMK
IGD : Dr. Christine NT
Dewi Satriani, AMK
Rekam Medik : Nurmasinta
Perinatologi : Dyna Christina,AMD Keb.
Instalasi Gizi : Ernauli, SKM
Keuangan : Merry Yanti, SE
Rehabilitasi Medik : Rasmi, AMD
Teknologi Informasi : Sumadi, SE
8
Kompetensi Ketua Tim :
a. Memiliki ijazah sesuai dengan pendidikannya
b. Memiliki kemampuan managerial
c. Memiliki komitmen dan motivasi untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
rumah sakit
d. Mampu melakukan pelayanan prima yang berorientasi pada keselamatan
pasien
e. Mampu mengorganisir seluruh kegiatan peningkatan mutu dan keselamatanan
rumah sakit
f. Mampu mengoperasikan komputer dan program rumah sakit
Kompetensi Sekretaris Tim :

b. Memiliki kemampuan managerial
c. Memiliki komitmen dan motivasi untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit
d. Mampu melakukan pelayanan prima yang berorientasi pada keselamatan pasien
e. Mampu mengoperasikan komputer dan program rumah sakit
Kompetensi Anggota Tim :

b. Memiliki komitmen dan motivasi untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit
c. Mampu melakukan pelayanan prima yang berorientasi pada keselamatan pasien
d. Mampu mengoperasikan komputer dan program rumah sakit
Jam kerja tim :

a. Ketua Tim terdiri dari 1 shift yaitu pagi
b. Sekretaris Tim terdiri dari 1 shift yaitu pagi
c. Anggota Tim terdiri dari 3 shift (24 jam) yang jadwalnya ditentukan oleh
unitnya masing-masing
9
BAB III
SARANA DAN PRASARANA
3.1. STANDAR FASILITAS
3.1.1. DENAH RUANGAN
L P
E U
KOMPUTER KOMPUTER KOMPUTER
M S
A T
R A
RUANG PENGUMPULAN DAN PENGOLAHAN
I K
DATA
A
A
R
S
I
P
RUANG RAPAT
3.1.2. FASILITAS DAN PERALATAN

A. BANGUNAN
Bangunan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien terdiri dari:
- Ruang pertemuan
- Ruang pengumpulan dan pengolahan data
- Ruang arsip
- Perpustakaan
B. PERLENGKAPAN
Dengan lantai keramik, dinding tembok dicat warna putih, plafon dari
triplek dicat putih dengan dilengkapi AC (air conditioner).
Perlengkapan dalam ruang :
a. Lemari penyimpanan arsip
b. Meja dan kursi
c. Dispenser
d. Komputer yang dilengkapi dengan spesifikasi kemampuan
pengolahan, validasi data dan sarana internet untuk pencarian data
e. Telephone
f. Perlengkapan kantor
a. Alat–alat tulis
10
3.2. DUKUNGAN TEKNOLOGI
Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang juga merupakan
monitoring dari fungsi manajemen klinik dan fungsi manajemen di rumah sakit akan
menghasilkan data dan informasi. Data dan informasi yang dihasilkan merupakan
hasil analisis baik menggunakan teknologi sederhana maupun teknologi yang lebih
kompleks dengan staf yang terampil.
Agar data yang diperoleh dari pengumpulan, pengolahan dapat sungguh
berguna bagi pengambilan keputusan yang adekuat diperlukan kemampuan dan
teknologi yang memadai untuk melakukan perbandingan maupun analisis data yang
melibatkan orang yang paham tentang manajemen informasi, trampil dalam
menggunakanan data dan mahir menggunakan metode statistik.
Penggunaan teknologi di rumah sakit :
TEKNOLOGI DATA/INFORMASI
SISTEM 1. Registrasi Pasien, yang mencatat data/status pasien untuk
memudahkan pengidentifikasian maupun pembuatan statistik
INFORMASI dari pasien masuk sampai keluar. Meliputi : pendaftaran
RUMAH SAKIT pasien baru/lama, pendaftaran rawat inap/jalan, dan info
kamar rawat inap.
2. Tindakan dan konsultasi dokter terhadap pasien Rawat
Jalan/Poliklinik yang tersedia di rumah sakit, seperti: penyakit
dalam, bedah, anak,obstetri dan ginekologi, KB, syaraf, jiwa,
THT, mata, gigi dan mulut, kardiologi,radiologi, bedah
orthopedi, paru-paru, umum, UGD, dan lain-lain sesuai
kebutuhan.
3. Rawat Inap. Mencatat tindakan terhadap pasien, konsultasi
dokter, yang berhubungan dengan poliklinik/penunjang
medis.
4. Penunjang Medis/Laboratorium, yang mencatat informasi
pemeriksaan seperti: ECG, EEG,USG, ECHO, TREADMIL,
CT Scan, Endoscopy, dan lain-lain.
5. Penagihan dan Pembayaran, meliputi penagihan dan
pembayaran untuk rawat jalan, rawat inap dan penunjang
medis (laboratorium, radiologi, rehab medik), baik secara
langsung maupun melalui jaminan dari pihak
ketiga/asuransi/JPKM. Mencatat transaksi harian pasien
(laboratorium, obat, honor dokter), daftar piutang, manajemen
deposit dan lain-lain.
6. Apotik/Farmasi, yang meliputi pengelolaan informasi
inventori dan transaksi obat-obatan.
Laporan yang dihasilkan mengenai:

1. Pendapatan rawat inap dan jalan secara periodik (harian,
bulanan dan tahunan)
2. Penerimaan kasir secara periodik,
3. Tagihan dan kwitansi pembayaran pasien,
4. Rekam medis pasien,
5. Data kegiatan rumah sakit dalam triwulan
6. Data morbiditas pasien rawat inap
11
7. Data morbiditas pasien rawat jalan
8. Data morbiditas penyakit khusus pasien rawat inap
9. Data morbiditas penyakit khusus pasien rawat jalan
10. Penerimaan kasir pada bagian farmasi/apotik,
11. Pembelian kasir pada bagian farmasi/apotik,
12. Manajemen ketersediaan obat pada bagian farmasi/apotik,
SISTEM 1. Instalasi Radiologi
Penggunaan Computered Radiology (CR) adalah sistem
INFORMASI
yang berlaku di Instalasi radiologi dimana hasil image
TEKNOLOGI dari alat-alat Radiologi (MRI/CT
Scan/Mamografi/Panoramik/ Dental X-ray/X-ray/X-ray
KEDOKTERAN
Portable langsung dapat dihubungkan melalui sistem
computer sehingga tidak diperlukan lagi kamar gelap dan
bahan berbahaya beracub (B3) untuk proses pencetakan.
Selain Instalasi Radiolgi mempunyai back up data semua
pemeriksaan yang pernah dilakukan.
2. Instalasi Laboratorium System
Sistem komputerisasi di Instalasi Laboratorium sehingga
semua data akan secara langsung dicetak.
3. Penyimpanan gambar / image atau hasil sensor /
telemetri.
TEKNOLOGI Rumah sakit berupaya untuk selalu mengikuti perkembangan
teknologi kedokteran untuk mendukung penegakan diagnosa
KEDOKTERAN
seperti di :
- Instalasi Radiologi
- Instalasi Laboratorium
METODE 1. Program Microsoft Excel yang dapat menghasilkan data
STATISTIK dan grafik yang menunjang dalam pengambilan keputusan.
SEDERHANA - Analisis Diagram Pareto (Pareto Analysis) Analisis pareto
program praktis merupakan teknik yang sederhana, yang membantu kita
yang digunakan dalam memilih perubahan tindakan yang akan kita ambil
untuk membantu secara efektif. Analisis pareto merupakan sebuah teknik
pelaksanaan tugas pengambilan keputusan yang bertujuan untuk menemukan
yang spesifik perubahan yang akan memberikan manfaat terbesar bagi
seperti menulis, pengambil keputusan. Teknik ini berguna dalam kondisi

terdapatnya sejumlah alternatif solusi dan tindakan yang
membuat lembar
memungkinkan yang dapat dipilih. Analisis pareto tidak
kerja, membuat
hanya memberikan gambaran pada kita tentang masalah yang
presentasi,
paling penting untuk diselesaikan, namun teknik tersebut
mengelola
juga memberikan sejumlah nilai yang memperlihatkan
database dan lain
seberapa besar atau parah masalah tersebut.
sebagainya.
Analisis Pareto merupakan metode standar dalam
pengendalian mutu untuk mendapatkan hasil maksimal
atau memilih masalah-masalah utama.
12
Diagram Pareto dibuat berdasarkan data statistik dan
prinsip bahwa 20% penyebab bertanggungjawab terhadap
80% masalah yang muncul atau sebaliknya. Tahapan
penggunaan dari Analisis Pareto adalah mencari fakta dari
data ciri gugus kendali mutu yang diukur, menentukan
penyebab masalah dari tahapan sebelumnya dan
mengelompokkan sesuai dengan periodenya, membentuk
histogram evaluasi dari kondisi awal permasalahan yang
ditemui, melakukan rencana dan pelaksanaan perbaikan
dari evaluasi awal permasalahan yang ditemui, melakukan
standarisasi dari hasil perbaikan yang telah ditetapkan dan
menentukan tema selanjutnya.
Pareto Analysis adalah teknik yang cukup sederhana
karena teknik ini membantu kita untuk menyelesaikan
masalah yang penting untuk diselesaikan terlebih dahulu.
Teknik ini menggunakan prinsip Pareto yang ide utamanya
adalah mengerjakan 20% kerja dan menghasilkan 80%
keuntungan dari seluruh pekerjaan.
 Langkah-langkah dalam melakukan teknik Pareto
Analysis :
1. Buatlah daftar masalah yang sedang dihadapi atau
pilihan-pilihan yang ada.
2. Jika memiliki banyak masalah, kelompokkan sesuai
besar kecilnya.
3. Berikan skor yang tepat untuk masing-masing
kelompok.
4. Selesaikan kelompok yang mempunyai skor yang paling
tinggi.
Pareto Analysis tidak hanya menunjukkan masalah mana
yang paling penting dan harus diselesaikan terlebih
dahulu. Hal ini juga menunjukkan kepada kita mengenai
berat ringannya suatu masalah.
SISTEM BACK Sistem Informasi di RS Santa Maria akan di back up melalui 2
UP DATA sistem yaitu manual dan komputerisasi dan kedua sistem ini
akan terus dikembangkan mengikuti kebutuhan dan kemajuan
13
teknologi :
- Sistem manual (hard copy)
- Sistem Komputerisasi (Soft copy)
Local Area Membantu memudahkan penyebaran informasi dan koordinasi
Network Wi-Fi, bagi paramedis.
bluetooth maupun Dokter / para medis untuk mengakses informasi dari rumah /
GSM. tempat praktek.
Memudahkan pasien rawat jalan untuk berinteraksi.
Memudahkan mitra mengakses / transfer informasi:
 Laboratorium.
 Puskesmas.
 Supplier.
 Koordinasi Melalui E-mail.
 Pelaporan Melalui E-mail.
 Check Status E-mail.
SISTEM A. Listrik
UTILITAS - Sistem kelistrikan menggunakan sumber listrik PLN
dan untuk kepentingan kontinuitas pelayanan sistem
kelistrikan didukung oleh 3 (tiga buah) genset dengan
kapasitas 400 KVA (2 genset) dan 100 KVA sehingga
hanya memerlukan 5-7 detik jika supplai listrik PLN
terhenti.
- Untuk tempat-tempat seperti Kamar
Bedah/ICU/ICCU/Kamar Bayi/dll digunakan UPS
sehingga alat-alat dapat tetap menyala.
- Untuk kepentingan penerangan maka diseluruh
ruangan telah tersedia lampu emergensi.
B. Air
- Sistem utilitas air menggunakan sumber air PDAM
(sebagai alternatif pertama) dan sumber air sumur bor
(sebagai alternating kedua) dengan menggunakan
sistem pengolahan air bersih.
- Untuk kepentingan air minum rumah sakit
menggunakan sumber air kemasan dengan pemantaua
mutu setiap bulan.
14
SISTEM A. Sistem Pengolahan Air Limbah
PENGENDALIAN B. Sistem Pengolahan Air Bersih
LINGKUNGAN Menggunakan sistem Aerasi dan Filtrasi
C. Sistem Pengolahan Limbah Padat dengan menggunakan
Incinerator smoke less
D. Sistem Pengendalian Udara Positive Pressure & Negatif
Pressure dengan penyaringan hepafilter.
3.3. DUKUNGAN ANGGARAN

Manajemen rumah sakit menyediakan bantuan sarana dan prasarana untuk
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien berupa alokasi dana. Dana ini
akan dipergunakan baik untuk pengadaan teknologi maupun melakukan pengujian
mutu terkait.
No Jenis Anggaran
1 Anggaran Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2 Anggaran kalirasi alat-alat medis
3 Anggaran Pendidikan dan Pelatihan baik Internal dan Eksternal
4 Anggaran Pemeliharan Sarana dan Prasarana
5 Anggaran Pengadaaan Teknologi Kedokteran
6 Anggaran Pengadaan Teknologi Informasi
7 Anggaran untuk program Retensi karyawan
8 Anggaran untuk sistem pengendalian Lingkungan
9 Anggaran Sistem Utilitas
10 Lain-lain (yang telah ditetapkan Direktur)
15
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Salah satu usaha peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari masing
masing sarana pelayanan seperti rumah sakit adalah dengan meningkatkan mutu
pelayanan di semua unit pelayanan, baik pada unit pelayanan medik, pelayanan
penunjang medik, ataupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen melalui
program jaminan mutu.
Kegiatan peningkatan mutu tersebut dapat dilaksanakan dengan berbagai
pendekatan atau kegiatan mutu diantaranya dengan mengembangkan Gugus Kendali
Mutu, Pengendalian Mutu Terpadu, Penyusunan/Penerapan standar pelayanan atau
penyediaan pelayanan prima di rumah sakit.
Seperti diketahui Mutu Pelayanan Rumah Sakit merupakan derajat
kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat/konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi
dan standar pelayanan profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang
tersedia di rumah sakitsecara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman
dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya, dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai
konsumen.
Di dalam mencapai mutu tersebut diatas, maka upaya peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit disusun berupa kegiatan yang komprehensif dan integratif
yang menyangkut Struktur, Proses dan Out Put/Out Come secara objektif, sistematik
dan berlanjut, memantau dan menilai mutu serta kewajaran pelayanan tehadap
pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien dan
memecahkan masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di
rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna. Upaya peningkatan mutu di rumah sakit
bertujuan untuk memberikan asuhan atau pelayanan sebaik baiknya kepada pasien.
Adapun strategi upaya peningkatan mutu rumah sakit adalah sebagai berikut :
a. Rumah Sakit harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip
mutu pelayanan rumah sakit sehingga dapat menyusun langkah langkah
upaya peningkatan mutu masing masing rumah sakit.
b. Memberi prioritas pada peningkatan sumber daya manusia di rumah sakit
termasuk kesejahteraan karyawan, memberikan imbalan yang layak,
16
program keselamatan dan kesehatan kerja, program pendidikan dan
pelatihan , dll.
c. Menciptakan budaya mutu di rumah sakit, termasuk di dalamnya
menyusun program mutu rumah sakit, menyusun tema yang akan dipakai
sebagai pedoman, memilih pendekatan yang akan dipakai dalam
penggunaan standar prosedur serta menetapkan mekanisme monitoring
dan evaluasi.
4.1. KINERJA PELAYANAN

4.1.1. PEMILIHAN INDIKATOR
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan
merupakan variable yang digunakan untuk menilai perubahan.
Indikator yang ideal memiliki 4 kriteria, yaitu :
1. Sahih (valid) yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang
akan dinilai
2. Dapat dipercaya (reliable) yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada
saat berulang kali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang
3. Sensitif yaitu cukup peka untuk mengukur sehingga jumlahnya tidak perlu
terlalu banyak
4. Spesifik yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas dan tidak
bertumpang tindih
Indikator mutu RS Santa Maria terbagi atas :

1. Indikator klinis
2. Indikator manajerial
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Karena sumber daya di rumah sakit terbatas, maka rumah sakit tidak dapat
mengumpulkan data untuk menilai semua hal yang diinginkan sehingga rumah sakit
memilih proses dan hasil praktek klinis dan manajerial yang paling penting dinilai
dengan mengacu pada misi, kebutuhan pasien dan pelayanan.
Penilaian terfokus pada proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam
volume besar, cenderung menimbulkan masalah sehingga rumah sakit menentukan
pilihan terakhir dari indikator kunci yang digunakan dalam kegiatan mutu, yaitu :
17
I. INDIKATOR KLINIS
1. Asesmen pasien
a. Kematian pasien penderita acute myocardial infarction selama dirawat
(AMI)
b. Insiden pasien jatuh tanpa cedera (Nursing-Sensitive Care) (SKP 6)
c. Insiden pasien jatuh dengan cedera/kematian (Nursing-Sensitive Care)
(SKP 6)
d. Pelayanan ASI Eksklusif (Perinatal Care)
e. Angka keterlambatan penyediaan makanan (SKP 1,2)
f. Angka sisa makanan tidak termakan oleh pasien (SKP 1,2)
g. Insiden kesalahan pemberian diet (SKP 1,2)
h. Rata rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam (SKP 5)
i. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa di IGD
j. Waktu tanggap pelayanan di IGD
k. Kematian di IGD < 24 jam
l. Ketepatan dokter terhadap jadwal praktek
m. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan TB di RS (SKP 5)
n. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB (SKP 5)
o. Kematian pasien > 48 jam di rawat inap (SKP 1,2,3,4,5)
p. Kejadian pasien pulang paksa
q. Insiden kematian ibu karena persalinan
r. Kemampuan menangani BBLR 1.500 – 2.500 g
s. Insiden kesalahan tindakan rehabilitasi medik (SKP 1,2)
t. Waktu tunggu pelayanan di Instalasi Farmasi
u. Kecepatan pelayanan ambulance
v. Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
2. Pelayanan Laboratorium
a. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium.
b. Insiden kesalahan pengambilan/tertukarnya sampel (SKP 1,2)
c. Insiden kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium (SKP 1,2)
18
3. Pelayanan Radiologi dan diagnostic imaging
a. Waktu tunggu hasil pelayanan radiologi
b. Angka kerusakan film
c. Insiden kesalahan posisi pemeriksaan (SKP 1,2)
4. Prosedur bedah
a. Angka seksio sesaria ( Perinatal Care )
b. Angka ketidaklengkapan informed concent (SKP 1,2,4)
c. Waktu tunggu operasi elektif
d. Insiden kejadian Kematian di meja operasi (SKP 1,2,4)
e. Insiden kejadian operasi salah sisi (SKP 1,2,4)
f. Insiden kejadian operasi salah orang (SKP 1,2,4)
g. Insiden kejadian salah tindakan pada operasi (SKP 1,2,4)
h. Insiden kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien
setelah operasi (SKP 1,2,4)
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

a. Angka pemakaian antibiotik di luar Formularium RS
b. Angka pemakaian obat di luar Formularium RS
c. Laporan pemakaian narkotika dan psikotropika
d. Laporan pemakaian obat generik
6. Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

a. Insiden kesalahan pembacaan resep dokter ( SKP 1,2,3)
b. Insiden kesalahan pemberian obat ( SKP 1,2,3)
c. Insiden kesalahan perhitungan dosis obat ( SKP 1,2,3)
d. Insiden kesalahan penulisan etiket obat ( SKP 1,2,3)
7. Penggunaan anastesi dan sedasi

a. Insiden efek samping penggunaan anastesi dan sedasi (SKP 1,2,3,4)
b. Insiden komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi anastesi dan
salah penempatan anastesi endotrakeal tube (SKP 1,2,3,4)
19
8. Penggunaan darah dan produk darah
a. Insiden keterlambatan penyediaan darah untuk operasi elektif
b. Insiden kesalahan golongan darah ( SKP 1,2 )
c. Insiden kesalahan jenis darah ( SKP 1,2 )
d. Insiden reaksi transfusi ( SKP 1,2 )
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien

a. Angka kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
b. Angka ketidaklengkapan Informed Concent (SKP 1,2,4)
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan

a. Angka kepatuhan cuci tangan ( SKP 5)
b. Angka infeksi luka operasi ( SKP 5)
c. Angka kejadian dekubitus ( SKP 5)
d. Angka kejadian phlebitis ( SKP 5)
e. Angka pneumonia karena pemasangan ventilator ( SKP 5)
f. Pemantauan mutu air minum
g. Pengelolaan limbah padat infeksius
h. Pemantauan mutu limbah cair
i. Tersedia APD di setiap unit/instalasi
j. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial
b. INDIKATOR MANAJERIAL
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien
a. Angka kekosongan obat di Gudang Perbekalan Farmasi
b. Penulisan resep sesuai formularium
20
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh perundang-undangan
No Laporan Ditujukan Tembusan Tembusan
1 Data morbiditas Rajal DinKes Kota - -
2 Data morbiditas ranap DinKes Kota - -
3 Laporan Obat Generik BPOM - -
4 Laporan Penggunaan DinKes Kota DinKes BPOM
Sediaan Jadi Narkotika Provinsi
Sediaan Jadi Provinsi
Psikotropika
Sediaan Jadi Obat Provinsi
Keras Tertentu
7 Laporan Laboratorium Kemenkes RI DinKes DinKes Provinsi
Kota
8 Laporan Penggunaan DinKes Kota DinKes
Oseltamivir Provinsi
9 Laporan Catatan Medis BPOM DinKes DinKes Provinsi
Kasus Keracunan di Kota
Instalasi Gawat
Darurat
10 Laporan pemeriksaan DinKes Provinsi - -
Hepatitis C
11 Laporan Kegiatan DinKes Kota DinKes -
RS/RL 1 Provinsi
3. Manajemen risiko
- Laporan KPC
4. Manajemen penggunaan sumber daya

- Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
- Ketepatan waktu pemeliharaan alat
- Kalibrasi alat
- Kecepatan pelayanan ambulance/kereta jenazah
- Kecepatan pelayanan pemulasaraan jenazah
21
- Insiden kejadian linen yang hilang
- Ketepatan waktu penyediaan linen untuk rawat inap
- Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

- Angka kepuasan pelanggan
6. Harapan dan kepuasan staf

- Angka kepuasan karyawan
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis

- Data keadaan morbiditas ranap surveilans terpadu
- Data keadaan morbiditas rajal surveilans terpadu
8. Manajemen keuangan
a. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi
b. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
c. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
d. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
e. Cost recovery
f. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
g. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat
inap
h. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan
waktu
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan

masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
a. Laporan KTD
b. Laporan KNC
c. Laporan bulanan pemeriksaan sarana
d. Laporan mingguan instalasi air
e. Laporan mingguan instalasi listrik
f. Laporan mingguan instalasi gas
g. Laporan pemeriksaan jalur evakuasi
22
h. Laporan pemeriksaan alat medis
i. Laporan penemuan puntung rokok
c. INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh
SKP SKP SKP SKP SKP SKP

NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6
1 Insiden kesalahan pemberian x x x
obat
2 Insiden kesalahan pembacaan x x x
resep dokter
3 Insiden kesalahan perhitungan x x x
dosis obat
4 Insiden kesalahan penulisan x x x
etiket obat
5 Insiden efek samping x x x x
penggunaan anastesi dan sedasi
6 Insiden kesalahan identifikasi x x
pasien saat pengambilan sampel
7 Insiden kesalahan x x
pengambilan/tertukarnya sampel
8 Insiden kesalahan penyampaian x x
hasil laboratorium/radiologi
9 Angka keterlambatan x x
penyediaan makanan
10 Angka sisa makanan tidak x x
termakan oleh pasien
11 Insiden kesalahan diet x x
23
12 Insiden kesalahan tindakan x x
rehabilitasi medik
13 Insiden kesalahan posisi x x
pemeriksaan radiologi
14 Insiden kesalahan penyampaian x x
hasil radiologi
15 Insiden kesalahan golongan x x
darah
16 Insiden kesalahan jenis darah x x
17 Insiden reaksi transfusi x x
18 Angka ketidaklengkapan x x x
informed concent
19 Insiden kejadian kematian di x x x
meja operasi
20 Insiden kejadian operasi salah x x x
sisi
21 Insiden kejadian operasi salah x x x
orang
22 Insiden kejadian salah tindakan x x x
pada operasi
23 Insiden kejadian tertinggalnya x x x
benda asing/lain pada tubuh
pasien setelah operasi
24 Insiden komplikasi anastesi x x x x
karena overdosis, reaksi anastesi
dan salah penempatan anastesi
endotrakeal tube
25 Angka kepatuhan cuci tangan x
26 Angka infeksi luka operasi x
27 Angka kejadian dekubitus x
28 Angka kejadian phlebitis x
29 Angka pneumonia karena x
pemasangan ventilator
30 Pemantauan mutu air minum x
24
31 Pengelolaan limbah padat x
infeksius
32 Pemantauan mutu limbah cair x
33 Insiden pasien jatuh tanpa cedera x
(Nursing Sensitive Care)
34 Insiden pasien jatuh dengan x
cedera/kematian (Nursing
Sensitive Care)
35 Penegakan diagnosis TB melalui x
pemeriksaan TB di RS
36 Terlaksananya kegiatan x
pencatatan dan pelaporan TB
37 Kematian pasien > 48 jam di X x x x x x
rawat inap
38 Rata-rata pasien yang kembali x
ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama < 72 jam
4.1.2. PRIORITAS KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
Prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien difokuskan pada

kegiatan dengan proses yang berisiko tinggi, kritikal, sarat dengan masalah yang
langsung terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, termasuk di
dalamnya adalah sasaran keselamatan pasien internasional yaitu :
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh
Dalam menentukan prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien menggunakan data dan informasi sebagai langkah awal dalam menentukan
identifikasi area prioritas.
25
Prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien haruslah :
1. Konsisten dengan misi dan rencana organisasi
2. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat, staf dan lainnya.
3. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan medik,
kepustakaan ilmiah dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek
klinik.
4. Sesuai dengan praktek bisnis yang sehat.
5. Relevan dengan informasi dari manajemen risiko.
6. Berdasarkan pengetahuan dan ketrampilan yang ada di rumah sakit
berdasarkan praktek klinik yang baik/lebih baik/sangat baik dari rumah
sakit lain.
Prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS Santa Maria

adalah sebagai berikut :
1. Asesmen pasien dalam penyelenggaraan pelayanan gizi (SKP 1,2)
 Instalasi Gizi melibatkan pihak ketiga dalam penyediaan bahan
makanan mentah yang berasal dari berbagai sumber.
 Instalasi Gizi termasuk tempat yang berisiko tinggi terhadap bahaya
kebakaran karena terdapat sumber api/ gas, udara dan panas.
 Instalasi Gizi dapat menularkan penyakit yang berasal dari makanan
maupun karyawan/petugas.
 Penyajian makanan sesuai diit oleh Instalasi Gizi akan mempercepat
pencapaian tingkat kesehatan baik bersifat promotif, preventif,
kuratif maupun rehabilitatif.
 Cita rasa makanan dan keramahan petugas Instalasi Gizi akan
mempengaruhi Citra RS Secara umum.
2. Prosedur bedah (SKP 1,2,4)
 Kesalahan prosedur bedah yang meliputi : salah-lokasi, salah-
prosedur, salah pasien operasi adalah kejadian sentinel
3. Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) ( SKP 1,2,3)
 Insiden kejadian obat yang merugikan (adverse drug events),
kesalahan pengobatan (medication errors) dan reaksi obat yang
merugikan (adverse drug reaction) merupakan insiden yang paling
26
sering terjadi di rumah sakit dan berpengaruh terhadap keselamatan
pasien
 Laporan dari IOM (Institute of Medicine) 1999 secara terbuka
menyatakan bahwa paling sedikit 44.000 bahkan 98.000 pasien
meninggal di rumah sakit dalam satu tahun akibat dari kesalahan
medis (medical errors) yang sebetulnya bisa dicegah
4. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien (SKP 1,2,4)
Rekam medis mempunyai potensi besar dalam mendeskripsikan data
maupun informasi kesehatan. Rekam medis yang lengkap menjadi informasi
yang sangat penting untuk mengetahui perjalanan penyakit pasien. Dengan
kata lain sangat bermanfaat dalam pengelolaan administrasi kesehatan.
5. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan (SKP 5)
 Orang-orang yang berada di lingkungan rumah sakit seperti pasien,
petugas kesehatan, penunggu / pengunjung sangat berisiko terkena
penularan infeksi. Penderita yang sedang dalam proses asuhan
perawatan di rumah sakit, baik dengan penyakit dasar tunggal
maupun penderita dengan penyakit dasar lebih dari satu, secara
umum keadaan umumnya tidak/kurang baik, sehingga daya tahan
tubuh menurun. Hal ini akan mempermudah terjadinya infeksi silang
karena kuman-kuman, virus dan sebagainya akan masuk ke dalam
tubuh penderita yang sedang dalam proses asuhan keperawatan
dengan mudah.
 Infeksi nosokomial merupakan penyebab utama tingginya angka
kesakitan dan kematian di dunia. Infeksi ini menyebabkan 1,4 juta
kematian setiap hari di seluruh dunia.
4.1.3. PRIORITAS EVALUASI KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
Prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien selanjutnya akan

dikumpulkan, dianalisa dan diubah menjadi informasi yang berguna dengan
melibatkan orang yang paham manajemen informasi serta trampil dalam
mengumpulkan data dan mahir menggunakan metoda statistic. Agar data yang
diberikan adalah data yang adekuat, perlu dilakukan evaluasi terhadap prioritas yang
telah dipilih secara berkala.
27
Prioritas evaluasi kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS
Santa Maria meliputi :
a. Ketepatan metode dan cara pengumpulan data untuk mendukung validasi
data sehingga data yang dihasilkan adalah data yang sahih (valid) yaitu
benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai; dapat
dipercaya (reliable) yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat
berulang kali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang ; sensitif
yaitu cukup peka untuk mengukur sehingga jumlahnya tidak perlu terlalu
banyak ; spesifik yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang
jelas dan tidak bertumpang tindih
b. Ketepatan penyampaian laporan
c. Nilai rujukan sesuai standar yang berlaku
4.1.4. PENGUMPULAN DATA

Indikator yang dikumpulkan adalah :
1. Instalasi Gawat Darurat
a. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa
b. Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat
c. Kepuasan Pelanggan
d. Kematian pasien < 24 Jam
2. Rawat jalan
a. Ketepatan dokter terhadap jadwal praktek
b. Kepuasan Pelanggan
c. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskop TB
d. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di RS
3. Rawat Inap
a. Kejadian infeksi luka operasi
b. Kejadian dekubitus pasien rawat inap
c. Kejadian phlebitis
d. Kejadian infeksi karena pemasangan ventilator
e. Insiden pasien jatuh tanpa cedera (Nursing Sensitive Care)
f. Insiden pasien jatuh dengan cedera/kematian (Nursing Sensitive Care)
g. Kematian pasien > 48 jam
h. Kematian pasien penderita Acute Myocardial Infarction (AMI)
i. Kejadian pulang paksa
28
j. Kepuasan pelanggan
k. Rawat Inap TB
- Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB
- Terlaksanana kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Rumah
Sakit
4. Bedah Sentral
a. Waktu tunggu operasi elektif
b. Insiden kejadian Kematian di meja operasi
c. Insiden kejadian operasi salah sisi
d. Insiden kejadian operasi salah orang
e. Insiden kejadian salah tindakan pada operasi
f. Insiden kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien
setelah operasi
g. Insiden komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan
salah penempatan anestesi endotracheal tube
h. Insiden efek samping penggunaan anastesi dan sedasi
5. Persalinan, perinatologi
a. Insiden kematian ibu karena persalinan
b. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr
c. Pelayanan ASI Eksklusif
d. Angka seksio sesaria (Perinatal Care)
6. Unit Intensif
a. Rata rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam
7. Radiologi
a. Waktu tunggu hasil pelayanan radiologi
b. Angka kerusakan film
c. Insiden kesalahan posisi pemeriksaan
d. Kepuasan pelanggan
8. Laboratorium
a. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium.
b. Insiden kesalahan pengambilan/tertukarnya sampel
c. Insiden kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
d. Kepuasan pelanggan
29
9. Rehabilitasi Medik
a. Insiden kesalahan tindakan rehabilitasi medik
b. Kepuasan Pelanggan
10. Farmasi
a. waktu tunggu pelayanan
- Obat Jadi
- Racikan
b. Insiden kesalahan pembacaan resep dokter
c. Insiden kesalahan pernberian obat
d. Insiden kesalahan perhitungan dosis obat
e. Insiden kesalahan penulisan etiket obat
f. Kepuasan pelanggan
g. Penulisan resep sesuai formularium
h. Angka pemakaian antibiotik di luar formularium RS
i. Angka pemakaian obat di luar formularium RS
j. Laporan pemakaian psikotropika dan narkotika
k. Laporan pemakaian obat generik
l. Angka kekosongan obat di gudang Instalasi Farmasi
11. Instalasi Gizi

a. Angka keterlambatan penyediaan makanan kepada pasien
b. Angka sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
c. Insiden kesalahan pemberian diet
12. Transfusi Darah

a. Insiden keterlambatan penyediaan darah untuk operasi elektif
b. Insiden kesalahan golongan darah
c. Insiden kesalahan jenis darah
d. Insiden reaksi transfusi
13. Instalasi Rekam Medik

a. Angka pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
b. Angka ketidaklengkapan Informed Concent setelah mendapatkan
informasi yang jelas
30
14. Pengelolaan Limbah
a. Pemantauan mutu limbah cair
b. Pengelolaan limbah padat infeksius
c. Pemantauan mutu air minum
15. Administrasi dan manajemen

a. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi
b. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
c. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
d. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
e. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun
f. Cost recovery
g. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
h. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat
inap
i. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan
waktu
16. Ambulance/Kereta Jenazah

Kecepatan pelayanan ambulance/Kereta jenazah
17. Pemulasaraan Jenazah

Waktu tanggap (response time) pelayanan pemulasaraan jenazah
18. Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit

a. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
b. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
c. Kalibrasi alat
19. Pelayanan Laundry

a. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
b. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
31
20. Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
a. Angka kejadian infeksi luka operasi
b. Angka kejadia dekubitus pasien rawat inap
c. Angka kejadian phlebitis
d. Angka pneumonia pada pemasangan ventilator
e. Tersedia APD di setiap instalasi/ departemen
f. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial/HAI (Health
Care Associated Infection) di RS
g. Angka kepatuhan cuci tangan
4.1.5. PENETAPAN FREKUENSI PENGUMPULAN DATA DAN
PELAPORAN
Frekuensi data dan pelaporan data RS Santa Maria adalah sebagai berikut :
NO INSTALASI INDIKATOR FREKUENSI PELAPORAN
Kemampuan menangani
SETIAP
life saving anak dan SETIAP HARI
BULAN
dewasa
1 IGD Waktu tanggap pelayanan SETIAP
SETIAP HARI
dokter di IGD BULAN
SETIAP
Kematian pasien < 24 jam SETIAP HARI
BULAN
Ketepatan dokter terhadap SETIAP
SETIAP HARI
jadwal praktek BULAN
Penegakan diagnosis TB
SETIAP
melalui pemeriksaan SETIAP HARI
2 Rawat Jalan BULAN
mikroskopik TB
Terlaksananya kegiatan
SETIAP
pencatatan dan pelaporan SETIAP HARI
BULAN
TB di RS
Kejadian infeksi luka SETIAP
SETIAP HARI
operasi BULAN
SETIAP
3 Rawat Inap Kejadian dekubitus SETIAP HARI
BULAN
SETIAP
Kejadian phlebitis SETIAP HARI
BULAN
32
Kejadian infeksi karena SETIAP
SETIAP HARI
pemasangan ventilator BULAN
Insiden pasien jatuh tanpa
SETIAP
cedera (Nursing Sensitive SETIAP HARI
BULAN
Care )
Insiden pasien jatuh
SETIAP
dengan cedera/kematian SETIAP HARI
BULAN
(Nursing Sensitive Care )
SETIAP
Kematian pasien > 48 jam SETIAP HARI
BULAN
SETIAP
Kejadian pulang paksa SETIAP HARI
BULAN
Penegakan diagnosis TB
SETIAP
melalui pemeriksaan SETIAP HARI
BULAN
mikroskopik TB
Terlaksananya kegiatan
pencatatan dan pelaporan SETIAP HARI SETIAP
TB di RS BULAN
Waktu tunggu operasi SETIAP
SETIAP HARI
elektif BULAN
Insiden kematian di meja SETIAP
SETIAP HARI
operasi BULAN
Insiden kejadian operasi SETIAP
SETIAP HARI
salah sisi BULAN
Insiden kejadian operasi SETIAP
SETIAP HARI
salah orang BULAN
4 Kamar Bedah Insiden kejadian tindakan SETIAP
SETIAP HARI
operasi BULAN
Insiden tertinggalnya
benda asing/lain pada
SETIAP HARI SETIAP
tubuh pasien setelah
BULAN
operasi
33
Insiden komplikasi
anastesi karena OD,reaksi SETIAP
SETIAP HARI
anastesi dan salah BULAN
penempatan anastesi ETT
Insiden efek samping
SETIAP
penggunaan anastesi dan SETIAP HARI
BULAN
sedasi
Kematian ibu karena SETIAP
SETIAP HARI
persalinan BULAN
Kemampuan menangani SETIAP
SETIAP HARI
BBLR 1.500 -2.500 g BULAN
5 Perinatologi
SETIAP
Angka seksio sesaria SETIAP HARI
BULAN
SETIAP
Pelayanan ASI Eksklusif SETIAP HARI
BULAN
Rata-rata pasien kembali
6 Unit intensif dengan kasus sama < 72 SETIAP HARI SETIAP
jam BULAN
Waktu tunggu hasil SETIAP
SETIAP HARI
pelayanan radiologi BULAN
SETIAP
7 Radiologi Angka kerusakan film SETIAP HARI
BULAN
Insiden kesalahan posisi SETIAP
SETIAP HARI
pemeriksaan BULAN
SETIAP HARI SETIAP
BULAN
Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium
Insiden kesalahan SETIAP HARI SETIAP

Instalasi BULAN
8 pengambilan sampel
Laboratorium
Insiden kesalahan
penyerahan hasil SETIAP
SETIAP HARI
pemeriksaan laboratorium BULAN
34
Insiden kesalahan tindakan SETIAP
SETIAP HARI
rehabilitasi medik BULAN
Waktu tunggu pelayanan SETIAP

SETIAP HARI
9 Rehabilitasi BULAN
Medik
Insiden kesalahan SETIAP
SETIAP HARI
pembacaan resep dokter BULAN
BULAN
pernberian obat
BULAN
perhitungan dosis obat
SETIAP HARI
penulisan etiket obat BULAN
Penulisan resep sesuai SETIAP HARI SETIAP
BULAN
formularium
Instalasi Ketepatan waktu
10 SETIAP
Farmasi pemberian makanan SETIAP HARI
BULAN
kepada pasien
Angka pemakaian
SETIAP
antibiotik di luar SETIAP HARI
BULAN
formularium
Angka pemakaian obat di SETIAP
SETIAP HARI
luar formularium BULAN
Laporan pemakaian SETIAP
SETIAP HARI
narkotika dan psikotropika BULAN
Angka kekosongan obat di SETIAP
SETIAP HARI
gudang Instalasi Farmasi BULAN
Angka sisa makanan yang SETIAP
SETIAP HARI
tidak termakan oleh pasien BULAN
SETIAP HARI
11 Instalasi Gizi pemberian diet BULAN
Angka keterlambatan
SETIAP
pemberian makanan pada SETIAP HARI
BULAN
pasien
35
SETIAP HARI
golongan darah BULAN
Insiden keterlambatan
SETIAP
penyediaan darah untuk SETIAP HARI
Transfusi BULAN
12 operasi elektif
darah
Insiden kesalahan jenis SETIAP
SETIAP HARI
darah BULAN
Insiden reaksi transfusi SETIAP
SETIAP HARI
BULAN
Angka ketidaklengkapan
SETIAP HARI SETIAP
Informed Concent
BULAN
Instalasi Angka kelengkapan
13 SETIAP HARI SETIAP
Rekam Medis pengisian rekam medik 24
BULAN
jam setelah selesai
pelayanan
14 Pengolahan Pemantauan mutu limbah SETIAP HARI SETIAP
BULAN
limbah cair
Pemantauan mutu air SETIAP
SETIAP HARI
minum BULAN
Pengolahan limbah padat SETIAP HARI
padat infeksius
Tindak lanjut penyelesaian SETIAP SETIAP
BULAN BULAN
hasil pertemuan
15 Administrasi Kelengkapan laporan SETIAP SETIAP
BULAN BULAN
dan akuntabilitas kinerja
Manajemen Ketepatan waktu
SETIAP
pengusulan kenaikan SETIAP HARI
BULAN
pangkat
Ketepatan waktu SETIAP
SETIAP HARI
pengurusan gaji berkala BULAN
Karyawan yang mendapat
SETIAP SETIAP
pelatihan minimal 20 jam
TAHUN TAHUN
setahun
SETIAP
SETIAP HARI
Cost recovery BULAN
36
Ketepatan waktu
SETIAP
penyusunan laporan SETIAP HARI
BULAN
keuangan
Kecepatan waktu
pemberian informasi SETIAP
SETIAP HARI
tentang tagihan pasien BULAN
rawat inap
Ketepatan waktu
pemberian imbalan SETIAP
SETIAP HARI
(insentif) sesuai BULAN
kesepakatan waktu
Kecepatan pelayanan SETIAP
SETIAP HARI
ambulance/ kereta jenazah BULAN
16 Ambulance/ Waktu tanggap (response
SETIAP
Kereta time) pelayaan SETIAP HARI
BULAN
Jenazah pemulasaraan jenazah
17 Pemulasaraan Kecepatan waktu SETIAP
SETIAP HARI
Jenazah menanggapi kerusakan alat BULAN
18 Pelayanan Ketepatan waktu SETIAP
SETIAP HARI
Pemeliharaan pemeliharaan alat BULAN
Sarana Kalibrasi Alat SETIAP
SETIAP HARI
Rumah Sakit BULAN
Angka kejadian linen yang SETIAP
SETIAP HARI
hilang BULAN
19 Pelayanan Ketepatan waktu
SETIAP
Laundry pemeliharaan alat SETIAP HARI
BULAN
Insiden kejadian linen

SETIAP
yang hilang SETIAP HARI
BULAN
20 Pencegahan Angka kejadian dekubitus SETIAP

SETIAP HARI
dan pasien rawat inap BULAN
pengendalian Angka kejadian infeksi SETIAP
infeksi (PPI) luka operasi SETIAP HARI BULAN
37
Angka kejadian phlebitis SETIAP
SETIAP HARI
pasien rawat inap BULAN
Angka pneumonia karena SETIAP
SETIAP HARI
pemasangan ventilator BULAN
Angka kepatuhan cuci SETIAP
SETIAP HARI
tangan BULAN
Tersedia APD di instalasi / SETIAP
SETIAP HARI
unit BULAN
Kegiatan pencatatan dan
SETIAP
pelaporan infeksi SETIAP HARI
BULAN
nosokomial di RS
4.1.6. PENGOLAHAN DATA
4.1.6.1. Analisis data indikator penilaian

Data yang telah dikumpulkan dianalisis dan diubah menjadi informasi yang
berguna dengan melibatkan orang yang paham manajemen informasi sesuai dengan
struktur organisasi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Santa Maria
yang terampil dalam mengumpulkan data sampai menggunakan metode-metode
stastistik, baik menggunakan tabel, grafik atau tabel Paretto yang kesemuanya
berguna untuk memahami kecenderungan dan penyimpangan di pelayanan
kesehatan. Analisis dapat dilakukan dengan :
1. Membandingkan secara internal
Rumah sakit membandingkan dengan dirinya sendiri dalam waktu tertentu
BULAN
DATA KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
…….. Membandingkan
…….. kecenderungan dari bulan ke
……… bulan
2. Membandingkan dengan rumah sakit lain

RS Santa Maria bekerja sama dengan rumah sakit yang bernaung di bawah
Perdhaki untuk mendapatkan data – data pembanding.
38
Data-data tersebut adalah :
a. Pelayanan laboratorium
No Indikator
1 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium.
2 Insiden kesalahan pengambilan/tertukarnya sampel
3 Insiden kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
b. Instalasi Farmasi
No Indikator
1 Waktu tunggu pelayanan
2 Insiden kesalahan pernberian obat
3 Insiden kesalahan perhitungan dosis obat
4 Insiden kesalahan penulisan etiket obat
5 Kepuasan pelanggan
6 Penulisan resep sesuai formularium
c. Infeksi nosokomial
No Indikator
1 Angka kejadian dekubitus
2 Angka infeksi luka operasi
3 Angka kejadian phlebitis
4 Angka pneumonia karena pemasangan ventilator
d. Instalasi Rekam Medis

No Indikator
1 Angka kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah
selesai pelayanan
2 Angka ketidaklengkapan Informed Concent
3 Kepuasan pelanggan
39
e. Instalasi Kamar Bedah
No Indikator
1 Waktu tunggu operasi elektif
2 Insiden kejadian kematian di meja operasi
3 Insiden kejadian operasi salah sisi
4 Insiden kejadian operasi salah orang
5 Insiden kejadian salah tindakan pada operasi
6 Insiden kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh
7 Insiden komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi,
dan salah penempatan anestesi endotracheal tube
8 Insiden efek samping penggunaan anastesi dan sedasi
3. Membandingkan dengan standar

Rumah sakit mengacu pada :
 Standar Pelayanan Minimal sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan
RI No.129/Menkes/SK/II/2008
 Indikator Kinerja Rumah Sakit, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
(DepKes) tahun 2005
4. Membandingkan dengan praktek yang ada dengan standar yang berlaku di RS

Santa Maria, mulai dari kesesuaian dengan Kebijakan sampai dengan standar
prosedur yang ditetapkan
4.1.6.2. Validasi
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan
penting untuk menetapkan tingkat kepercayaan/confidence level dari pengambil
keputusan terhadap data itu sendiri.
Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas
evaluasi, memilih apa yang harus dievaluasi, memilih dan mengkaji indikator,
mengumpulkan data, validasi data dan menggunakan data untuk meningkatkan mutu
Untuk memastikan bahwa data yang diterima benar dan bermanfaat maka
perlu dilakukan validasi data secara internal.
40
Validasi data menjadi penting dalam hal :
- Evaluasi baru yang dilakukan terutama evaluasi terhadap upaya klinik yang
tujuannya untuk menolong rumah sakit melakukan evaluasi terhadap proses
dan outcome dari upaya klinik penting
- Data dimuat di website rumah sakit atau dengan cara lain agar diketahui publik
- Data yang berasal dari evaluasi yang ada berubah tanpa ada penjelasan
- Sumber data berubah
- Subyek dari pengumpulan data berubah
Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup :
a. Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya
b. Menggunakan sampel statistik sahih dari catatan kasus dan data lain
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali
d. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100 (Nilainya 90%)
e. Jika data yang ditemukan ternyata tidak sama, tidak diketahui sebabnya
f. Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan
4.1.6.3.Alur Pelaporan
a. Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien
( Lampiran 3. Alur Pelaporan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien )
b. Insiden Keselamatan Pasien
( Lampiran 4. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien )
4.2. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Bekerja sama dengan Bagian Pendidikan dan Latihan RS Santa Maria
mengadakan pelatihan untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan karyawan
RS Santa Maria baik secara internal maupun eksternal.
4.3. PELAKSANAAN KEGIATAN

Setiap instalasi/unit/ Tim melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman
pelayanan masing-masing unit yang telah ditetapkan dengan tetap mengacu pada
Pedoman ini seperti terlampir.
41
BAB V
KESELAMATAN PASIEN
5.1.PENGERTIAN
Keselamatan Pasien merupakan isu yang sedang gencar disosialisasikan di
kalangan lembaga pelayanan kesehatan. Ada lima isu penting yang terkait dengan
keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu :
1. Keselamatan pasien (patient safety)
2. Keselamatan pekerja atau petugas kesehatan
3. Keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak
terhadap keselamatan pasien dan petugas
4. Keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan
5. Keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup
rumah sakit.
Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di
setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit tidak dapat
berjalan apabila tidak ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas
utama untuk dilaksanakan, dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra rumah
sakit. Agar dapat dipahami dan tidak menimbulkan kesalahan dalam interprentasi
maka berikut merupakan pengertian atau istilah istilah yang sering digunakan dalam
pembahasan keselamatan pasien.
Tabel Istilah – istilah dalam keselamatan pasien rumah sakit
No Istilah Definisi/penjelasan
1 Keselamatan Pasien Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan
Rumah Sakit (Patient pasien lebih aman. Hal ini merupakan asesmen
Safety) resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
42
2 Kejadian tidak diharapkan Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
(KTD) (Adverse Event) mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil dan bukan karena penyakit
dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat
diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis karena tidak dapat dicegah
3 Kejadian Nyaris Cedera Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
(KNC) (Near Miss) (Commission ) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission) yang dapat
mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi.
Karena “keberuntungan” (mis. Pasien terima suatu
obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat).
Karena “pencegahan ‘ (suatu obat dengan overdosis
lethal akan diberikan tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkan sebelum obat diberikan atau
“peringatan” (suatu obat dengan overdosis lethal
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotenval)
4 KPC ( Kondisi Potensial Adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
Cedera) menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
5 Kesalahan Medis (Medical Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis
errors) yang mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan
termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu
rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk
mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan
suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission)
6 Insiden Keselamatan Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak
Pasien (Patient Safety diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau
incident) berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien
7 Pelaporan Insiden Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden yang

Keselamatan Pasien tidak disengaja dan tidak diharapkan yang
Rumah Sakit mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
43
cedera pada pasien.
Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian –
kejadian yang tidak konsisten dengan operasional
rutin rumah sakit atau asuhan pasien
8 Analisis Akar Masalah Suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi
(Root Cause Analysis) factor penyebab atau faktor yang berpengaruh
terhadap terjadinya penyimpangan kinerja termasuk
KTD
9 Manajemen Risiko (Risk Dalam hubungannya dengan operasional rumah sakit,
Management) istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas
perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman
yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian
keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik
medis
10 Kejadian Sentinel (Sentinel Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
Event) cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian
yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yang
salah.
Sembilan Solusi Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah sbb.:

1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike
Medication Names)
2. Pastikan Identifikasi pasien
3. Komunikasi secara benar saat serah terima/pengoperan pasien
4. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar
5. Kendalikan cairan elektrolit pekat (concentrated)
6. Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan
7. Hindari salah kateter dan salah sambung slang (tube)
8. Gunakan alat injeksi sekali pakai
9. Tingkatkan kebersihan tangan (Hand hygiene) untuk pencegahan infeksi
nosokomial
44
Penyebab terjadinya KTD :
1. Active failures (factor manusia)
2. Latent conditions (faktor manajemen, proses organisasi, kultur corporate,
lingkungan kerja dan team-work)
Active failure merupakan unsafe acts yang dilakukan oleh manusia (dokter,
perawat, dsb) yang secara langsung kontak dengan pasien atau sistem. Active failure
dapat terjadi dimana dokter melakukan kelalaian misalnya terlambat dalam
melakukan investigasi, dagnosis/terapi, atau telah melakukan error dalam diagnosis/
terapi. Mereka melakukan penyimpangan prosedur kelalaian, kegagalan, tidak teliti,
sembrono, dsb. Active failure biasanya bersifat unpredictable dan bersifat jangka
pendek
Latent condition dapat diibaratkan bakteri oportunistik dalam tubuh, suatu saat
menjadi sumber infeksi bila ada faktor pencetusnya suatu bahaya laten. Kondisi laten
tersebut bisa bermanifestasikan dalam :
(1) Institusi rumah sakit (kurangnya komitmen rumah sakit terhadap masalah
keamanan pasien, tidak adanya regalasi safety, dsb)
(2) Organisasi dan manajeman (penempatan staf mutu/safety tidak ada, komite
medik dan SMF tidak berfungsi, dukungan financial dalam mendukung policy mutu
tidak memadai
(3) Lingkungan kerja (overioad bebas kerja, pengaturan shift tidak berjalan,
jumlah staf yang kurang, lingkungan kerja yang serius dan stress, alat medis tidak
memadai
(4) Team-work (komunikasi kurang terbina dengan baik, supervise terhadap staf
junior tidak berjalan
(5) Individu (kompetensi kurang, kurang terampil, kelelahan, dsb)
(6) Task (tidak adanya protocol, guideline)
(7) Factor pasien (misalnya kondisi pasien berat, hambatan komunikasi).
Kondisi laten tersebut merupakan ancaman kronis yang berada dalam sistem dan
baru kemudian menimbulkan adverse events setelah berinteraksi dengan active
failure. Tidak seperti active failure yang tidak diprediksi kehadirannya. Kondisi laten
dapat diidentifikasi dan dapat diperbaiki. Melakukan identifikasi dan kemudian
melakukan pebaikan kondisi laten berarti telah melakukan manajemen resiko secara
proaktif
KTD baru terjadi apabila faktor manusia melakukan kelalaian atau tidak mentaati
prosedur. Harus diakui bahwa 80 % KTD disebabkan oleh human error. Tetapi
45
masalahnya mengapa human error terjadi? Human error terjadi karena latent
condition tidak didesign untuk melindungi kesalahan dari factor manusia. KTD baru
akan terjadi bila semua sistem pertahanan atau barrier telah dilanggar atau tidak
ditaati sebagaimana digambarkan oleh Reason sebagai fenomena Swiss Cheese.
Pada table berikut dapat dilihat penyebab KTD berdasarkan evaluasi dari Joint
commission
No Penyebab Contoh Kesalahan
1 Masalah Komunikasi - Kegagalan komunikasi baik verbal/tertulis,
miskomunikasi antar staf
- Informasi tidak didokumentasikan dengan
baik/hilang
- Terjadi salah komunikasi antar unit/team atau
dengan pasien
2 Arus komunikasi yang - Tidak tersedianya informasi yang kritis saat akan
merumuskan keputusan keputusan penting
tidak adekuat
- Komunikasi tidak tepat waktu dan dapat diandalkan
pada saat dibutuhkan
- Informasi penting tidak disertakan pada saat pasien
dirujuk/dikirim ke unit lain
3 Masalah SDM - Gagal mengikuti kebijakan, SOP dan proses

- Sistem pendokumentasian dan labeling spesismen
yang buruk
- SDM jumlah kurang, tidak berkompeten, underskill
- Overload dalam pekerjaan
4 Hal – hal yang - Identifikasi pasien yang tidak tepat

- Penilaian pasien yang tidak adekuat
berhubungan dengan
- Kegagalan memperoleh consent
pasien - Pendidikan pasien yang tidak adekuat
5 Transfer pengetahuan - Kurang pelatian dan orientasi

- Tingkat pengetahuan staf dalam menjalankan
di rumah sakit
6 Kegagalan teknis - Kekurangan /kegagalan dalam mengoperasikan
alat/kelengkapan
- Komplikasi/kegagalan implant atau grafts
- Instruksi tidak adekuat
7 Pola SDM - Supervise kurang adekuat
8 Kebijakan dan - Tidak adanya prosedur /kebijakan
- Tidak ditaatinya prosedur/kebijakan
prosedur
Dari uraian diatas jelas bahwa terjadinya adverse event/KTD bersifat multi
faktorial. Dalam prakteknya setiap terjadi error yang disalahkan individu (dokter
paramedic) yang melakukan kesalahan, tanpa melihat sistem secara keseluruhan.
46
Oleh sebab itu dalam memecahkan persoalan error harus berdasarkan sistem
bukan pendekatan personal. Pendekatan sisten didasari pada premis bahwa manusia
mempunyai keterbatasan sehingga manusia dapat berbuat salah dan error dapat
terjadi sekalipun di dalam organisasi yang telah dikelolah dengan baik. Sehingga
dalam solusinya pendekatan sistem mempunyai asumsi bahwa kita tidak dapat
merubah kondisi manusianya yang perlu dirubah adalah kondisi dimana manusianya
tersebut bekerja. Sehingga apabila terjadi error bukan siapa yang salah tetapi
bagaimana dan mengapa sistem pertahanan terhadap safety sampai gagal. Sasaran
pendekatan sistem dalam mencari penyebab dan pemecahan tidak semata mata hanya
faktor personal saja, melainkan juga faktor tim work, workplace dan peralatan, task
(SOP, guideline), leadership dan proses manajerial serta bagaimana komitmen
manajerial dalam program. Dalam pendekatan sistem setiap individu mempunyai
peran yang sama besar.
Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah sebagai berikut:
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit :
RS Santa Maria telah memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang
harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-
langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang
harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarga
 RS Santa Maria telah memiliki kebijakan dan prosedur yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana ada insiden.
 RS Santa Maria telah berupaya menumbuhkan budaya pelaporan dan
belajar dari insiden yang terjadi di rumah sakit.
 Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian keselamatan
pasien.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim :
1. Pastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara mengenai
kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada insiden
2. Demonstrasikan kepada seluruh personil ukuran-ukuran yang dipakai di
RS Santa Maria untuk memastikan semua laporan dibuat secara
47
terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan/solusi yang tepat
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA

Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang
Keselamatan Pasien di seluruh jajaran RS Santa Maria.
Langkah penerapan :
 Direksi bertanggung jawab atas keselamatan pasien
 Telah dibentuk Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien yang
ditugaskan untuk menjadi “penggerak” dalam gerakan keselamatan
pasien
 Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat jajaran
Direksi maupun rapat-rapat manajemen rumah sakit
 Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program orientasi
dan pelatihan di RS Bhayangkara Pusdik Brimob. dan dilaksanakan
evaluai dengan pre dan post test.
Tingkat Unit Kerja/Tim :
 Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan Keselamatan
Pasien
 Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan pentingnya
serta manfaat bagi mereka dengan menjalankan gerakan
Keselamatan Pasien
 Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO

Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan
identifikasi dan asesmen hal yang potensial bermasalah
Langkah penerapan:
 Telaah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen risiko
klinis dan non klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan
terintegrasi dengan Keselamatan Pasien dan staf
 Kembangkan indikator-indikator kinerja mutu dan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP) bagi sistem pengelolaan risiko yang
48
dapat dimonitor oleh Direksi/Manajer RS Bhayangkara Pusdik
Brimob
 Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan insiden dan asesmen risiko untuk dapat secara proaktif
meningkatkan kepedulian terhadap pasien.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim:
 Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi tentang
hal-hal yang berkaitan dengan Keselamatan Pasien guna
memberikan umpan balik kepada Manajer terkait
 Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses
asesmen risiko rumah sakit
 Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan
akseptabilitas setiap risiko, dan ambilah langkah-langkah yang
tepat untuk memperkecil risiko tersebut
 Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke
proses asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan
kejadian/insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS)
Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit
Sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar rumah sakit
mengacu pada Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
(KKP-RS)
Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif
melaporkan setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah
tetapi tetap terjadi juga, karena mengandung bahan pelajaran yang
penting.
49
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
Langkah penerapan :
 RS Santa Mariamemiliki kebijakan dan pedoman yang jelas tentang
cara-cara komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang insiden
dengan para pasien dan keluarganya.
 Seluruh staf RS Santa Maria terkait harus mampu memastikan
bahwa pasien dan keluarga mendapat informasi yang benar dan
jelas bilamana terjadi insiden.
 Seluruh jajaran manajerial harus mampu memberi dukungan,
pelatihan dan dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka
kepada pasien dan keluarganya.
 Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung keterlibatan
pasien dan keluarganya bila telah terjadi insiden.
 Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana
terjadi insiden, dan segera berikan kepada mereka informasi yang
jelas dan benar secara tepat.
 Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada
pasien dan keluarganya.
6. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG

KESELAMATAN PASIEN
Seluruh staf harus mampu untuk melakukan analisis akar masalah untuk
belajar bagaimana dan mengapa KTD itu timbul.
Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit:
 Pastikan staf yang tekait telah terlatih untuk melakukan kajian
insiden secara tepat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi
penyebab
 Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria
pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA)
yang mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali per
50
tahun melakukan melakukan Failure Modes and Effects Analysis
(FMEA) untuk proses risiko tinggi.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim:
 Diskusikan dalam jajaran unit/tim pengalaman dari hasil analisis
insiden.
 Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di
masa depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM

KESELAMATAN PASIEN
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
Langkah Penerapan:
 Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta analisis,
untuk menentukan solusi.
 Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (inputr
dan proses), penyesuaian pelatihan staf dan/atau kegiatan klinis,
termasuk penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan
pasien.
 Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang
direncanakan.
 Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKP-RS
 Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil
atas insiden yang dilaporkan.
 Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara
untuk membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
 Telaah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan
pastikan pelaksanaannya.
 Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap tindak
lanjut tentang insiden yang dilaporkan.
51
Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang
komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut
secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam pelaksanaan,
tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus serentak. Dapat dipilih
langkah-langkah yang paling strategis dan paling mudah dilaksanakan. Bila langkah-
langkah ini berhasil maka kembangkan langkah-langkah yang belum dilaksanakan
Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan dengan baik maka dapat menambah
penggunaan metoda-metoda lainnya.
52
BAB VI
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Identifikasi pasien adalah mencocokkan pasien sesuai dengan identitas yang
ada sesuai dengan rekam medis pasien. Untuk itu diperlukan sedikitnya dua cara
untuk mengidentifikasi pasien, seperti gelang identitas yang tertulis nama pasien,
nomor rekam medis, tanggal lahir. Nomor kamar pasien atau lokasi tidak bisa
digunakan untuk identifikasi. Identifikasi pasien tersebut haruslah dapat diterapkan
pada setiap lokasi dan kondisi yang berbeda seperti pelayanan rawat jalan, instalasi
gawat darurat, atau kamar operasi, termasuk identifikasi pada pasien koma tanpa
identitas.
Identifikasi pasien dengan benar adalah salah satu bentuk profesionalisme
perawat yang saat ini terus ditingkatkan. Identifikasi pasien dengan benar sangat
diperlukan untuk memastikan tindakan dilakukan dengan benar pada pasien yang
benar, sehingga akan sangat mempengaruhi diagnosis, penanganan dan therapy yang
akan diterima pasien.
Keselamatan pasien (patient safety) mempunyai standar salah satunya yaitu
sasaran ketepatan identifikasi pasien dimana rumah sakit diharapkan dapat
mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan ketelitian
identifikasi pasien.
Kesalahan karena keliru pasien terjadi dihampir semua aspek/tahanan
diagnosis dan pengobatan. Kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi pada pasien
yang dalam keadaan terbius/tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar, bertukar
tempat tidur/kamar/lokasi di rumah sakit, adanya kelainan sensori, atau akibat situasi
lain. Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekan : pertama
untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau
pengobatan ; dan kedua, untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap
individu tersebut.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat dan
berdasarkan atas latar belakang itulah maka pelaksanaan program keselamatan pasien
di RS Santa Maria Pekanbaru perlu dilakukan. Untuk dapat meningkatkan mutu
pelayanan RS Santa Maria Pekanbaru terutama dalam melaksanakan keselamatan
pasien khususnya ketelitian identifikasi pasien sangat diperlukan pedoman yang
jelas sehingga angka kejadian KTD dapat dicegah sedini mungkin.
53
1.1.TUJUAN IDENTIFIKASI PASIEN
1.1.1. Tujuan Umum :
Sebagai pedoman bagi manajemen RS Santa Maria Pekanbaru untuk dapat
melaksanakan ketelitian identifikasi pasien dalam upaya meningkatkan
mutu pelayanan rumah sakit.
1.1.2. Tujuan Khusus :
1. Sebagai acuan yang jelas bagi manajemen RS Santa Maria Pekanbaru
didalam mengambil keputusan terhadap keselamatan pasien khususnya
dalam hal identifikasi pasien
2. Sebagai acuan bagi para dokter untuk dapat meningkatkan keselamatan
pasien khususnya dalam hal identifikasi pasien
3. Terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis dan
terarah khususnya dalam hal identifikasi pasien
1.2.MANFAAT
1. Dapat meningkatkan mutu pelayanan yang berkualitas dan citra yang
baik bagi RS Santa Maria Pekanbaru
2. Agar seluruh personil rumah sakit memahami tentang tanggung jawab
dan rasa nilai kemanuasiaan terhadap keselamatan pasien di RS Santa
Maria Pekanbaru
3. Dapat meningkatkan kepercayaan antara dokter dan pasien terhadap
tindakan yang akan dilakukan
4. Meningkatkan ketelitian identifikasi pasien dalam pelayanan di RS
Santa Maria sebelum pemberian obat, darah atau prosedur medis
lainnya.
5. Mengurangi terjadinya KTD di rumah sakit
Kegagalan yang meluas dan terus menerus untuk mengidentifikasi pasien

secara benar sering mengarah kepada kesalahan pengobatan, transfusi maupun
pemeriksaan; pelaksanaan prosedur yang keliru orang; penyerahan bayi kepada
bukan keluarganya, dsb. Rekomendasi ditekankan pada metode untuk verifikasi
terhadap identitas pasien, termasuk keterlibatan pasien dalam proses ini;
standardisasi dalam metode identifikasi di semua rumah sakit dalam suatu sistem
layanan kesehatan; dan partisipasi pasien dalam konfirmasi ini; serta penggunaan
protokol untuk membedakan identifikasi pasien dengan nama yang sama.
54
Dapat dilihat bahwa begitu besar perhatian yang diberikan terhadap
ketelitian dalam mengidentifikasi pasien. Dengan menerapkan hal-hal yang terlihat
mudah namun dapat berdampak besar dalam meningkatkan mutu pelayanan rumah
sakit pada aspek input, proses maupun output dan outcome. Namun harus diakui ,
pada pelayanan yang telah berkualitas tersebut masih terjadi KTD yang tidak jarang
berakhir dengan tuntutan hokum. Oleh sebab itu program untuk lebih memperbaiki
proses pelayanan , karena KTD sebagian dapat merupakan kesalahan dalam proses
pelayanan yang sebetulnya dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang
komprehensif dengan melibatkan pasien berdasarkan haknya. Jika sejak awal, pasien
diidentifikasi dengan baik, maka diharapkan KTD dapat dihindarka sedini mungkin,
sehingga tercipta kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit. Selain
itu juga berdampak mengurangi peningkatan biaya pelayanan , konflik antara
dokter/petugas kesehatan dan pasien, sengketa hokum, tuntutan dan proses hokum,
tuduhan malpraktek, blow-up ke media massa yang akhirnya menimbulkan opini
negatif terhadap pelayanan rumah sakit.
1.3. GELANG IDENTITAS

Kegunaan identitas pasien dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
- Aspek Administrasi
Identitas pasien mempunyai nilai administrasi, karena menyangkut
pemberian tindakan dan pemberian pelayanan dari tenaga medis dan
paramedis dalam meningkatkan budaya keselamatan pasien
- Aspek Medis
Identitas pasien mempunyai nilai medik, karena dipergunakan sebagai
dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
Kegunaan identitas pasien secara umum adalah:

a. Sebagai alat identitas pasien antara dokter dan tenaga medis lainnya yang
ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan
kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk membedakan rencana pengobatan/perawatan yang
harus diberikan antara pasien yang satu dengan pasien lainnya.
55
Secara umum, identifikasi pasien ini dapat dilakukan untuk :
- Pasien rawat inap : mengidentifikasi pasien sebelum memberikan obat,
darah, produk darah, ataupun melakukan tindakan medis atau prosedur
medis lainnya selama dalam masa perawatan
- Pasien rawat jalan : mengidentifikasi pasien sebelum memberikan obat,
tindakan medis atau prosedur medis
- Pasien ODS (One Day Surgery) : mengidentifikasi pasien sebelum
melakukan tindakan operatif
Mengingat bahwa hampir seluruh aspek rumah sakit bersinggungan dengan

pasien maka hal ini harus diterapkan pada seluruh bagian keperawatan, laboratorium,
radiologi dan ruang operasi.
1.4.PENYELENGGARAAN IDENTIFIKASI PASIEN

A. Sistim Identifikasi Pasien
1. Sistim Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan
pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke
rumah sakit. Di RS. Santa Maria menggunakan sistem penamaan langsung
yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan
kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara
terakhir.
2. Identifikasi bayi baru lahir

Identifikasi pasien baru lahir adalah pencatatan bayi yang baru lahir
digunakan untuk membedakan antara bayi yang satu dengan yang
lainnya.
Tujuan dari pencatatan bayi baru lahir tersebut adalah agar bayi tidak
tertukar antara satu dengan yang lainnya.
3. Identifikasi pasien tidak dikenal

Identifikasi pasien tidak dikenal adalah pencatatan identitas pasien yang
sah, dimana pasien tersebut dalam keadaan tidak sadar atau cacat.
56
Tujuan pencatatan tersbut adalah agar dalam pemberian atau perencanaan
pelayanan medis tidak tertukar dengan pasien yang lain.
B. Penulisan dan Pemakaian Gelang Identitas Pasien

1. Gelang identitas hanya diberikan pada pasien rawat inap atau pada pasien
One Day Care.
Gelang diisi oleh bagian penerimaan pasien disesuaikan dengan yang
tercantum dalam rekam medis.
2. Pemakaian Gelang identitas
a. Gelang identitas dipasang oleh perawat instalasi gawat darurat dan
wajib dipakai selama pasien tersebut dalam masa perawatan di RS
Santa Maria
b. Sebelum dipasang, petugas medis wajib mencocokkan kembali
identitas pasien dengan menanyakan langsung ke pasien atau kepada
keluarga pasien.
c. Jika identitas pasien telah benar, maka petugas medis wajib
menjelaskan kegunaan gelang identitas tersebut dan akibatnya jika
gelang tersebut dilepas.
d. Gelang identitas ini dipakai pada pergelangan tangan kanan atau kiri
yang tidak terpasang infus (disesuaikan dengan keadaan pasien), tidak
boleh terlalu longgar atau terlalu ketat.
C. Sarana dan fasilitas identifikasi pasien

Untuk menunjang identifikasi pasien, maka diperlukan suatu alat yang
menjelaskan identitas pasien yang jelas dan dapat membedakan antara pasien
satu dengan yang lainnya. Hal ini berlaku umum selama pasien tersebut
berada di rumah sakit Santa Maria.
Fasilitas yang berlaku di rumah sakit Santa Maria yang dapat dijadikan
sebagai alat identifikasi pasien yaitu :
1. Rekam medis
Rekam medis wajib dimiliki oleh semua pasien yang datang ke Rumah
Sakit Santa maria baik yang akan menjalani rawat jalan , rawat inap,
ataupun pasien one day surgery.
57
2. Gelang identitas pasien
Semua pasien rawat inap di RS Santa Maria harus mengenakan gelang
identitas yang berasal dari rumah sakit. Gelang terdiri dari empat warna
yaitu :
- Warna biru  untuk semua pasien berjenis kelamin laki-laki
- Warna pink  untuk semua pasien berjenis kelamin perempuan
- Warna kuning  untuk semua pasien yang mempunyai risiko jatuh
- Warna merah  untuk semua pasien yang mempunyai riwayat alergi
obat-obatan.
3. Form permintaan laboratorium, darah, dan radiologi
Semua pasien baik rawat jalan, rawat inap, ataupun one day surgery yang
akan berhubungan dengan pemeriksaan laboratorium, pemberian darah,
produk darah dan radiologi wajib mempunyai lembaran form permintaan
yang berisikan identitas jelas pasien dan jenis pemeriksaan yang diminta
D. Pengisian Identitas Pasien

1. Rekam medis
Setiap pasien yang datang ke RS Santa Maria baik yang sadar ataupun
tidak sadar wajib mendaftar ke bagian pendaftaran oleh yang
bersangkutan atau keluarga pasien atau untuk pasien yang tidak ada
identitas dan tidak sadar maka pendaftaran dilakukan langsung oleh
bagian pendaftaran. Alur pengisian ini sesuai dengan prosedur bagian
pendaftaran RS Santa Maria.
2. Gelang identitas pasien
Gelang ini diisi oleh petugas admission yang terdiri dari : nama (sesuai
KTP), umur, jenis kelamin dan nomor rekam medis. Warna gelang
identitas pasien ditentukan sesuai dengan keadaan pasien.
3. Form pemeriksaan penunjang dan darah
Diisi oleh petugas medis, ditulis identitas pasien lengkap dan jelas sesuai
dengan yang tertera pada rekam medis dan ataupun gelang identitas
pasien serta jenis pemeriksaan yang diminta ,darah atau produk darah
yang diminta.
58
E. Identifikasi Pasien Rawat Jalan
1. Di IGD
a. Setiap pasien yang berobat ke IGD dipanggil menurut identitas yang
tertulis di rekam medis
b. Pasien yang akan diperiksa oleh dokter IGD maupun yang akan
dikonsulkan ke dokter spesialis wajib ditanyakan identitasnya dan
dicocokkan dengan rekam medis.
c. Jika akan melakukan pemeriksaan darah atau radiologi, maka dibuat
lembaran form permintaan yang diisi oleh perawat IGD sesuai
dengan identitas pasien dan jenis pemeriksaan
d. Jika akan memberikan obat-obatan, wajib ditanyakan kembali
identitas pasien dan disesuaikan dengan rencana pengobatan yang
tertera pada rekam medis.
2. Poli umum atau spesialis
a. Setiap pasien yang berobat ke poli dipanggil menurut identitas yang
tertulis di rekam medis
b. Pasien yang akan diperiksa oleh dokter wajib ditanyakan identitasnya
dan dicocokkan dengan rekam medis.
c. Jika akan melakukan pemeriksaan darah atau radiologi, maka dibuat
lembaran form permintaan yang diisi oleh perawat IGD sesuai
dengan identitas pasien dan jenis pemeriksaan
d. Jika akan memberikan obat-obatan, wajib ditanyakan kembali
identitas pasien dan disesuaikan dengan rencana pengobatan yang
tertera pada rekam medis.
3. Farmasi
Petugas farmasi harus mencocokkan kartu identitas pasien dengan nama
pada resep sebelum memberikan obat pulang pada pasien atau keluarga
pasien
F. Identifikasi Pasien Rawat Inap/Rawat Intensif

1. Pemberian obat
Hal ini berlaku untuk pasien yang mandiri maupun yang tidak mandiri.
Jika pasien tersebut sadar, tanyakan terlebih dahulu nama pasien dan
cocokkan dengan gelang identitas pasien kecuali pada kondisi pasien
59
yang tidak memungkinkan untuk ditanyai, maka cocokkan gelang
identitas pasien tersebut dengan daftar obat yang hendak diberikan.
2. Memberikan darah atau produk darah
Pada pasien yang memerlukan darah atau produk darah lainnya, maka
sebelum pemberian, petugas medis harus :
a. mencocokkan apakah nama pasien yang tertulis di form permintaan
darah sudah benar
b. mencocokkan darah atau produk darah yang datang sesuai dengan
permintaan
c. memeriksa apakah ada kontraindikasi dalam memberikan darah atau
produk darah tersebut
3. Melakukan tindakan/prosedur klinis/pengambilan sampel/radiologi
a. Sebelum melakukan pengambilan darah, tindakan klinis, atau
pengambilan sampel, petugas medis harus memeriksa gelang identitas
pasien apakah sudah sesuai dengan yang direncanakan
b. Sebelum sampel dikirim ke laboratorium, petugas medis harus
memeriksa apakah form permintaan sudah diisi dengan benar sesuai
dengan identitas pasien yang tertera pada rekam medis dan gelang
identitas pasien
c. Pasien-pasien yang akan dijadwalkan untuk pemeriksaan radiologi,
maka petugas medis harus mencocokkan identitas pasien sesuai
dengan gelang identitas pasien dan pada rekam medis pasien
G. Identifikasi Pasien One Day Care

1. Pasien yang telah terjadwal untuk rencana One Day Surgery wajib
dipasangkan gelang identitas layaknya seperti pasien rawat inap
2. Gelang identitas ini diperiksa kembali oleh petugas admission kamar
operasi sebelum pasien memasuki kamar operasi
3. Sebelum operasi dimulai, petugas kamar operasi menanyakan kembali
identitas diri pasien dan mencocokkan dengan gelang identitas pasien
4. Jika ada sampel yang dikirm untuk pemeriksaan lebih lanjut, maka
sebelum dikirim petugas wajib mencocokkan sampel tersebut dengan
form permintaan pemeriksaan sampel
60
H. Identifikasi Pasien di Bagian Pemeriksaan Penunjang dan Bank Darah
a. Laboratorium
1. Setiap sampel klinis yang dikirim ke laboratorium harus diperiksa
kecocokan identitas pasien yang tertera pada wadah sampel dengan
form permintaan pemeriksaan oleh petugas laboratorium
2. Jika petugas laboratorium sendiri yang mengambil sampel klinis,
maka terlebih dahulu harus dicocokkan identitas pasien yang tertera
pada form permintaan pemeriksaan dan atau gelang identitas pasien
(khusus pasien rawat inap)
b. Radiologi
1. Sebelum melakukan pemeriksaan radiologi, maka petugas radiologi
harus mencocokkan identitas pasien dengan form permintaan
radilologi
2. Untuk pasien rawat intensif, petugas radiologi harus mencocokkan
identitas pasien sesuai yang tertera pada form permintaan radiologi
dan gelang identitas pasien
c. Bank Darah
Sebelum mengirim darah atau produk darah, maka cocokkan terlebih
dahulu identitas pasien yang tertera pada form permintaan darah dengan
darah yang akan dikirim
2. PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Komunikasi efektif yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami
oleh pasien, akan mengurangi kesalahan dan menghasilkan peningkatan keselamatan
pasien.
Komunikasi dapat berbentuk elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang
mudah terjadi kesalahan kebanyakan terjadi pada saat perintah diberikan secara lisan
atau melalui telpon. Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan yang lain adalah
pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti melaporkan hasil laboratorium
klinik cito melalui telpon ke unit pelayanan.
Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau
prosedur untuk perintah lisan dan telepon termasuk : mencatat / (memasukkan ke
komputer) perintah secara lengkap atau hasil pemeriksaan oleh penerima perintah
(WRITE BACK) ; kemudian penerima perintah membacakan kembali (READ
61
BACK) perintah atau hasil pemeriksaan; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah
dituliskan dan dibaca ulang adalah akurat (RECONFIRM/REPEAT BACK).
Kebijakan dan/atau prosedur pengidentifikasian juga menjelaskan bahwa
diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali (read back) bila tidak
memungkinkan seperti di kamar operasi dan situasi gawat darurat di IGD atau ICU.
Dokter dan perawat memiliki cara komunikasi yang berbeda. Sebagai contoh,
perawat cenderung menggunakan pendekatan naratif, sementara dokter lebih
menggunakan pendekatan yang lebih fokus untuk menentukan masalah dan
memperbaikinya. Meskipun metode yang satu tidak lebi efektif dari yang lain,
perbedaan komunikasi tersebut dapat menimbulkan kebingungan.
Faktor-faktor lain yang berkontribusi terhadap timbulnya miskomunikasi antara
dokter dan perawat adalah sebagai berikut:
 Perbedaan jenis kelamin
 Perbedaan budaya
 Banyaknya tugas
 Keterbatasan daya ingat jangka pendek
 Kelelahan
 Stres
 Bekerja di lingkungan intensif
 Intimidasi karena sistim hirarki organisasi unit kerja.
Untuk mencegah miskomunikasi, maka digunakanlah Teknik SBAR untuk

menentukan harapan apa yang akan dikomunikasikan di antara tenaga kesehatan.
Teknik Situasion-Background-Assessment-Recommendation (SBAR) dalam
dunia kesehatan dikembangkan oleh pakar patient safety dari Kaiser Permanente,
Oakland, California untuk membantu komunikasi antara dokter dan perawat.
Menurut pakarnya, teknik ini dapat menyimpulkan situasi dalam 5-10 detik.
Meskipun Teknik SBAR didisain untuk komunikasi dalam situasi berisiko
tinggi antara perawat dan dokter, teknik ini juga dapat digunakan untuk berbagai
bentuk operan tugas. Sebagai contoh, teknik ini dapat digunakan antar dokter, antar
perawat, perawat dengan pembawa pesan/ konsul agar dapat berinteraksi dan
mengajukan pertanyaan. Di Kaiser, tempat asalnya,Teknik SBAR tidak hanya
digunakan untuk operan/ serah terima tugas antar klinisi namun juga untuk berbagai
laporan oleh pimpinan unit kerja, untuk mengirim pesan via email atau voicemail
serta oleh bagian IT untuk mengatasi masalah. Makin sering digunakan, teknik ini
62
akan menjadi budaya yang akan sangat menolong dalam situasi emergensi yang
membutuhkanrespon cepat. Perlu disampaikan pada para dokter tentang manfaat
penerapan teknik ini seperti waktu telepon yang lebih singkat di tengah malam
karena singkatnya laporan dan berkurangnya tuntutan malpraktek karena kejadian
tidak diharapkan yang disebabkan oleh buruknya komunikasi.
3. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

Pengertian obat yang perlu diwaspadai (high-alert medication) adalah obat-
obatan yang beresiko tinggi menyebabkan terjadinya KTD (Kejadian Tidak
Diharapkan) atau Kejadian Sentinel.
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah suatu kejadian tidak diharapkan yang
mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya
atau kondisi pasien. Cedera yang diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
keselahan medis karena tidak dapat dicegah.
Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius. Biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima, seperti operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata sentinel
terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi sehingga pencarian fakta terhadap
kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan
prosedur yang berlaku.
Tujuan :
 Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
 Memastikan obat yang diberikan sesuai dengan instruksi dokter
Ruang Lingkup :
Proses ini berlaku untuk semua staf RS Santa Maria yang terkait dalam
memberi layanan kepada pasien. Ketepatan pemberian obat yang perlu
diwaspadai kepada pasien harus dimulai pada saat kontak pertama dengan pasien
dan itu merupakan tanggung jawab semua staf RS Santa Maria apakah itu klinisi
atau admisi.
63
Macam-macam Obat yang Perlu Diwaspadai (High-Alert Medication) :
Obat-obatan yang sering disebutkan dalam issue keselamatan pasien yang
termasuk obat yang perlu diwaspadai (high-alert medication) adalah
1. Larutan elektrolit konsentrat yaitu kalium klorida 2 meq/ml atau yang lebih
pekat, kalium fosfat, natrium klorida lebih pekat dari 0.9% dan magnesium
sulfat 50% atau lebih pekat
2. Obat-obatan yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa
dan Ucapan Mirip/NORUM atau Look Alike Sound Alike/LASA)
Elektrolit konsentrat tidak boleh disimpan di unit pelayanan pasien kecuali jika
dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang
kurang hati-hati di area tersebut sesuai kebijakan.
Elektrolit konsentrat yang disimpan di pada unit pelayanan pasien harus diberi
label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).
4. KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN

OPERASI/TINDAKAN
Pembedahan merupakan satu bidang perawatan kesehatan di mana kesalahan
medis dapat dicegah dan nyaris dapat terjadi. Laporan oleh Institute of Medicine
menyatakan bahwa dokter tidak mengetahui berapa banyak jumlah operasi terkait
cedera, kematian, dan nyaris terjadi karena tidak ada proses dasar pengakuan,
pelaporan dan pelacakan peristiwa ini.
Wrong Site Surgery (WSS), yang meliputi operasi yang dilakukan di sisi yang
salah, prosedur bedah yang salah, dan pembedahan dilakukan pada pasien yang
salah. Definisi ini juga mencakup "prosedur invasif yang mengekspos resiko
minimal, termasuk prosedur yang dilakukan dalam pengaturan selain [ruang operasi]
ATAU, seperti unit prosedur khusus, unit endoskopi dll.
WSS juga didefinisikan sebagai peristiwa sentinel (yaitu, suatu kejadian tidak
terduga yang melibatkan kematian atau melukai fisik atau psikologis yang serius,
atau resiko yang lebih banyak lagi) oleh JCI, yang menemukan WSSs menjadi ketiga
peringkat tertinggi.
Sasaran ini bertujuan untuk mengurangi kematian, kecacatan fisik ataupun
psikologis akibat kesalahan pembedahan dan juga bertujuan untuk meningkatkan
keselamatan pasien, dari tindakan praktek anestesi yang tidak aman, infeksi
pembedahan dan komunikasi yang rendah antar anggota tim.
64
Untuk membantu tim operasi dalam mengurangi jumlah kejadian, WHO telah
mengidentifikasi 10 hal dasar untuk pembedahan yang aman, hal tersebut dikenal
dengan nama checklis keselamatan pasien ( Safety patien checklist) yang meliputi ;
1. Global patient safety challenge ( Clen Care is Safer Care, Safe surgery safe
Lifes )
2. Patient for patient safety
3. Taxonomi for patient safety
4. Research for patient safety
5. Solusion for patient safety
6. Reporting and Learning
7. Safety in action
8. Tehnology for patient safety
9. Care of actuely ill patient
10. Patient safety knowledge at your finger
Tujuan dari cek list ini adalah sebagai alat yang digunakan oleh para klinisi
untuk meningkatkan keamanan dari operasi dan mengurangi kematian/kesalahan
akibat pembedahan dan komplikasi pembedahan.
1. Tujuan Umum
Mengembangkan dan memperkuat keterampilan dan kompetensi untuk
mencegah dan mengurangi efek samping dan insiden dalam prosedur
pembedahan di kamar operasi Rs Santa Maria
2. Tujuan Khusus
1. Menerapkan praktik yang mendukung terciptanya budaya kamar operasi
di RS Santa Maria untuk memastikan pencegahan terjadinya kesalahan
dengan memakai cek list
2. Mendeteksi kesalahan atau kegagalan dalam perawatan klinis yang dapat
menyebabkan terjadinya salah pasien menggunakan cek list
3. Mendeteksi kesalahan atau tindakan yang dapat menyebabkan kegagalan
dalam proses perawatan bedah.
4. Mengidentifikasi faktor yang berkontribusi (secara aktif) yang
mendukung terjadinya kesalahan prosedur bedah pasien
65
5. Mengidentifikasi kegagalan laten (organisasi dan budaya) dalam
perawatan pasien bedah.
6. Mengidentifikasi hambatan dan solusi keamanan untuk meningkatkan
keamanan dalam prosedur pembedahan
3. Ruang Lingkup
Sasaran dari Pedoman pelayanan tepat pasien, tepat lokasi dan tepat prosedur
adalah seluruh instalasi yang ada di dalam rumah sakit seperti :
a. Instalasi Kamar Bedah
b. Instalasi Gawat Darurat
c. Intensive Care Unit
d. Hight Care Unit
e. Unit rawat inap
f. Poliklinik gigi dan
g. Semua bagian pemeriksaan penunjang lainnya, spt: laboratorium,
radiologi, endoscopy, dll
4. Tahapan
Ada lima tahapan atau langkah untuk melakukan tepat pasien, tepat lokasi
dan tepat prosedur sebelum pembedahan, adalah sebagai berikut:
1. Memastikan bahwa persetujuan yang valid (SIO) telah diperoleh.
2. Konfirmasi identitas pasien,
3. Menandai lokasi operasi
4. Melakukan ‘time-out’ terakhir dalam ruang operasi
5. Pastikan dokumen yang benar dan gambar diagnostik yang akurat,
memberikan label identitas jika ada specimen yang akan diperiksakan.
Langkah I: Memastikan bahwa persetujuan yang valid (SIO) telah diperoleh.

Rumah sakit Santa maria Pekanbaru harus memiliki surat ijin operasi yang
berisi persetujuan akan tindakan yang akan dilakukan dan resiko dari tindakan
tersebut.
Langkah II: Konfirmasi identitas pasien

Rumah sakit Santa maria Pekanbaru harus mengakui bahwa pasien
merupakan bagian integral dalam proses verifikasi. Ketika pasien sedang
dipersiapkan untuk pengobatan atau tindakan maka dianjurkan melakukan time-out
66
yang terlibat dalam tahap awal prose verifikasi lima langkah. Proses ini dapat
dilakukan di kamar pasien atau ruang tunggu jika pasien adalah rawat jalan. Yang
perlu dikonfirmasi rincian berikut pasien adalah: Nama lengkap pasien dan tanggal
lahir (pasien diminta menyebutkan kembali identitasnya).
Langkah III: Menandai lokasi operasi

Tempat operasi atau prosedur invasif idealnya harus ditandai oleh orang yang
melakukan bedah atau intervensi prosedur. Jika pasien menolak tanda, maka ini
harus didokumentasikan dalam catatan medis pasien.
Dokter yang bertanggung jawab atas pasien untuk mempertahankan tanggung
jawab keseluruhan untuk memastikan bahwa lokasi operasi/prosedur invasif telah
diidentifikasi dengan benar dan ditandai. Semua prosedur yang melibatkan lateralita,
struktur ganda (misalnya jari, jari kaki atau lesi) atau tingkatan (misalnya tulang
belakang) harus ditandai dengan jelas dan cukup permanen sehingga tetap terlihat
sampai dengan proses drapping. Pemberian tanda dilakukan pada saat pasien terjaga,
tanda dapat tidak dilakukan pada situasi emergenci. Metode pemberian tanda/ simbol
harus dilakukan konsisten dan dipublikasaikan.
Pengecualian mungkin, dapat dilakukan pada prosedur misalnya kateterisasi
jantung, analgesia epidural atau spinal atau anastesi, dll. Prosedur yang dilakukan
pada organ tengah seperti pusar, perineum daerah anus. Sebuah pengecualian yang
jelas adalah tingkat dari sumsum tulang belakang yang memerlukan operasi,
endoskopi atau prosedur yang dilakukan melalui mulut atau anus, organ tunggal spt:
operasi caesar, garis tengan sternotomy, laparaskopi, laparatomi atau uretrotomi.
Tanda tidak diberikan pada bayi prematur karena akan membuat tato permanent,
pada luka yang traumati(situs bedah jelas).
Sangat disarankan pada pasien untuk operasi mata, penandaan mata dilakukan oleh
dokter mata.
Langkah IV: Melakukan ‘time-out’ terakhir dalam ruang operasi, perawatan atau
pemeriksaan daerah.
Ketika pasien tiba diruang operasi atau kamar perawatan, semua anggota tim
(misalnya proseduralist, dokter anastesi, perawat) harus berpartisipasi dalam tim
time-out final. Keberhasilan proses “time-out” benar-benat bergantung pada
komunikasi aktif diantara semua anggota tim klinis.
67
Terserah ke Dokter individu dalam Rumah sakit masing-masing/jasa kesehatan,
untuk menentukan apakah pasien harus dibius sebelum atau setelah tim final “time-
out” telah selesai.
Sebelum ke awal prosedur, semua anggota tim harus berpartisipasi dalam “time-out
final” dan memverifikasi rincian sebagai berikut:
Tepat pasien, jenis yang tepat dari prosedur yang akan dilakukan, bahwa daerah
operasi telah ditandai dan ketersediaan protesa yang benar/ peralatan khusus yang
benar. Prosedur akhir “time-out” harus dilakukan diruang tempat prosedur akan
dilakukan, sesaat sebelum memulai prosedur (operator, dokter anastesi dan perawat)
harus berhenti dan melakukan verifikasi akhir. Semua ini harus didokumentasikan.
Langkah V: Pastikan dokumen yang benar dan gambar diagnostik yang akurat,
memberikan label identitas jika ada specimen yang akan diperiksakan.
Kesalahan klinis yang disebabkan oleh dokumentasi mutu yang buruk atau
gambar diagnostik tidak benar adalah resiko untuk terjadi kesalahan.
Rumah sakit, dokter/petugas pelayan sama-sama memiliki tanggung jawab untuk
mengembangkan dan melaksanakan kebijakan dan prosedur untuk mengurangi
resiko. Pastikan bahwa dokument harus relevan dan konsisten satu sama lain,dengan
harapan paham tentang prosedur yang direncanakan atau pengobata juga.
Tim harus memastikan , sebelum dimulainya prosedur, bahwa dokumen harus
relevan termasuk x-ray, laboratorium, hasil patologi dan bahan klinis lainnya untuk
pasien yang benar, yang di beri label dengan benar dan baik. Jika ada perbedaan
dalam informasi tau perbedaan pendapat dalam verifikasi, maka prosedur harus
ditunda sampai masalah diselesaikan. Keputusan ini harus selaras dengan tingkat
urgensi prosedur. Konfirmasi harus tertulis dalam dokumentasi.
Hal yang harus diterapkan.

 Verifikasi identitas pasien sesuaikan dengan gelang identitas diruang
penerimaan dan sebelum pasien diberi pembiusan.
 Periksa dengan daftar periksa yang memiliki semua input dan fasilitas yang
dibutuhkan untuk operasi sehari sebelumnya melakukan itu.
 Cek kembali infomed consent pada status
 Siapkan seluruh instrumen/implant yang akan digunakan
 Lakukan time-out sebelum pembedahan
 Efektifkan komunikasi/ transmisi informasi dalam tim bedah
68
 Daftar periksa oleh ahli anestesi untuk memverifikasi pengoperasian semua
mesin anestesi dan adanya input yang diperlukan dan memverifikasi pasien
yang benar dan benar teknik anestesi.
 Menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi
lokasi operasi dan melibatkan pasien dalam proses penandaan.
 Melaksanakan daftar cheklist verifikasi bedah sebelum, selama dan setelah
prosedur bedah (bedah dari daftar WHO)
 Menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum incisi/time-out” tepat sebelum
dimuainya prosedur/tindakan pembedahan
 Hitung semua materi yang ditempatkan di atas meja instrumen, terutama
bahan putih(kasa)
 Hitung jumlah kasa,needle selama operasi, terutama jika ini adalah materi
lama atau putih banyak digunakan.
 Menghitung semua benda yang dipakai sebelum dan selesai pembedahan
 Memberi label pada specimen yang akan diperiksakan, sesuai dengan
identitas dan surat pengantar.
5. PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN

KESEHATAN
Kegagalan melakukan kebersihan tangan yang baik dan benar dianggap sebagai
penyebab utama infeksi nosokomial (HAIs) dan penyebaran mikroorganisme multi
resisten di fasilitas kesehatan dan telah diakui sebagai kontributor yang penting
terhadap timbulnya wabah (Boyce dan Pittet,2002), Infeksi nosokomial
menyebabkan penyakit yang serius, lama hari rawat yang meningkat, biaya tinggi
bahkan kematian, infeksi nosokomial bisa disebabkan dari pasien maupun dari luar
tubuh pasien, walaupun tidak semua dapat di cegah, tetapi dengan beberapa strategi
infesksi nosokomial dapat dicegah seperti melakukan kebersihan tangan yang baik
dan benar.
Menurut sudut pandang pencegahan dan pengendalian infeksi, praktek
membersihkan tangan adalah untuk mencegah infeksi yang ditularkan melalui
tangan. Tujuan kebersihan tangan adalah untuk menghilangkan semua kotoran den
debris serta menghambat atau membunuh mikroorganisme pada kulit.
Mikroorganisme pada tangan ini diperoleh dari kontak dengan pasien dan
lingkungan. Sejumlah mikoorganisme permanen juga tinggal di lapisan tersalam
69
permukaan kulit yaitu staphylokokus epidermis. Selain memahami panduan dan
rekomendasi untuk kebersihan tangan, para petugas kesehatan perlu memahami
indikasi dan keuntungan dari kebersihan tangan teruama keterbatasan, pemakaian
sarung tangan.
1. Tujuan Khusus
Agar Rumah Sakit dapat menerapkan pencegahan dan pengendalian infeksi
melalui kebersihan tangan, sehingga dapat melindungi setiap tenaga
kesehatan non kesehatan, pasien dan keluarga pasien dari resiko penularan
infeksi nosokomial
2. Tujuan Umum
Memberikan informasi kepada petugas kesehatan di rumah sakit mengenai:
 Definisi mencuci tangan
 Kebersihan Tangan
 Indikasi Kebersihan Tangan
 Persiapan membersihkan tangan
 Prosedur Standar Membersihkan Tangan
 Handrub Antisebtik
 Hal-Hal Yang Harus Diperhatikan dalam Menjaga Kebersihan
Tangan
KEBERSIHAN TANGAN
1) Mencuci tangan: Merupakan proses yang secara mekanik melepaskan
kotoran dan debris dari kulit ttangan dengan menggunakan sabun biasa
dan air
2) Flora transient: merupakan flora yang diperoleh melalui kontak dengan
pasien, petugas kesehatan yang lain dan permukaan lingkungan
(meja,kursi dll), organisme ini tinggal di lapisan luar kulit dan terangkat
dengan mencuci tangan menggunkan sabun biasa dan air mengalir
3) Flora residen: Merupakan flora yang tinggal di lapisan kulit yang lebih
dalam serta didalam folikel rambutdan tidak dapat dihilangkan
seluruhnya, bahkan dengan mencuci tangan dan menggunakanpembilasan
keras menggunakan sabun dan air bersih, tetapi pada sebagian besar kasus
flora residen punya kemungkinan kecil dengan kejadian infeksi yang
70
menular melalui udara, seperti flu burung. Tangan atau kuku dari petugas
kesehatan dapar tekolonisasi pada lapisandalam oleh organisme yang
menyebabkan infeksi seperti S. aureus, batang gram negative atau ragi
4) Air bersih: Merupakan air yang secara alami atau kimiawi dobersihkan
dan disaring sehingga aman untuk diminum, serta untuk pemakaina
lainnya, karena memenuhi standar kesehatan yang telah ditetapkan. Pada
keadaan minimal, air bersih harus bebas dari mikroorganisme dan
memiliki turbiditas rendah (jernih tidak berkabut)
5) Sabun: Produk-produk pembersih yang menurunkan tegangan permukaan
sehingga membantu melepaskan kotoran, debrisdanmikroorganisme yang
menempel sementara pada tangan, sabun biasa memerlukan gosokan
untuk melepas mikroorganisme secara mekanik, sementara antiseptik
selain melepas juga membunuh atau menghambat pertumbuhan dari
hamper sebagian besar mikroorganisme
6) Agen antiseptik : merupakan bahan kimia yang diaplikasikan di atas kulit
atau jaringan hidup lain untuk menghambat atau membunuh
mikrorganisme, sehingga mengurangi jumlah hitung bakteri total.contoh:
- Alkohol 60-90% (0etil dan isopropyl atau metal alkohol)
- Klorheksidin glitamat 2-3 % (Hibiclens, Hibiscrub, Hibitine)
- Klorheksidin glukonat dan cetrimide, dalam berbagai konsentrasi
(savlon)
- Yodium 3%, yodium dan produk alkohol berisi yodium atau tincture
(yosium tinktur), Iodofor 7,5-10%, berbagai konsentrasi (bethadine
atau wescodine)
- Klorksilenol 0,5-4% (para kloro metaksilenol atau PCMX)berbagai
kensentrasi (Dettol)
- Triklosan 0,2-2%
7) Emollien: merupakan cairan organic, seperti gliserol, propilen glikol atao
sorbitol yang ditambahkan pada handrub dan losion, kegunaan emollient
untuk melinakkan kulit dan membantu mencegah kerusakan kulit akibat
pencucian tangan dengan sabun dan air yang sering
71
Hal-hal yang perlu diperhatikan saat membersihkan tangan
1) Bila jelas terlihat kotor atau terkontaminasi oleh bahan yang
mengandung protein, tangan harus dicuci dengan sabun dan air
mengalir
2) Bila tangan TIDAK jelas terlihat kotor atau terkontaminasi, harus
digunakan antiseptik berbasis alkohol untuk dekontaminasi tangan
rutin
3) Pastikan tangan kering sebelum memulai pekerjaan
Indikasi kebersihan tangan :

a. Segera
Setelah tiba di tempat kerja
b. Sebelum
1) Kontak langsung dengan pasien
2) Memakai sarung tangan sebelum melakukan pemeriksaan klinis dan
tindakan invasive
3) Menyediakan/menyiapkan obat
4) Menyiapkan makanan
5) Memberi makan pasien
6) Meninggalkan rumah sakit
c. Diantara
Prosedur tertentu pada pasien yang sama dimana tangan
terkontaminasi, untuk menghindari kontaminasi silang
d. Setelah
1) Kontak dengan pasien
2) Melepas sarung tangan
3) Melepas alat pelindung diri
4) Kontak dengan darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi, eksudat luka
danperalatan yang diketahui atau kemungkinan terkontaminasi dengan
darah, cairan tubuh, ekskresi
5) Menggunakan toilet, menyentuh/melap hidung dengan tangan
72
Persiapan Membersihkan Tangan
a. Air mengalir
Sarana utama untuk mencuci tangan adalah air mengalir dengan saluran
pembuangan atau bak penampung yang memadai. Dengan guyuran air
mengalir tersebut maka mikroorganisme yang terlepas karena gesekan
mekanis atau kimiawi saat mencuci tangan akan terhalau dan tidak
menempel lagi di permukaan kulit. Air mengalir tersebut dapat berupa
kran ataupun dengan cara mengguyur dengan gayung, namun cara
mengguyur dengan gayung memiliki resiko cukup besar terjadi
pencemaran, baik melalui gagang gayung ataupun percikan air bekas
cucian kembali ke bak penampung air besih. Air kran bukan berarti harus
air PAM, namun dapat diupayakan secara sedehana dengan tangki
berkran di ruang pelayanan/perawatan kesehatan agar mudah dijangkau
oleh petugas kesehatan yang memerlukannya.
b. Sabun cair
Sabun tidak membunuh mokroorganisme tetapi menghambat dan
mengurangi jumlah mikroorganisme dengan jalan mengurangi tegangan
permukaan sehingga mikroorganisme terlepas dari permukaan kulit dan
mudah terbawa oleh air. Jumlah mikroorganisme semakin berkurang
dengan meningkanya frekuensi cuci tangan, namaun dengan seingnya
mencuci tangan menggunakan sabuin atau ditergen maka lapisan lemak
kulit akan hilang dan membuat kulit menjadi kering dan pecah-pecah.
c. Larutan antiseptik
Larutan antiseptik atau antimikroba topical, dipakai pada kulit atqau
jaringan hidup lainnya untuk menghambat aktivitas atau membunuih
mikroorganisme pada kulit. Antiseptik memiliki bahan kimia yang
memungkinkan untuk digunakan pada kulit dan selaput mukosa.
Antiseptik memiliki keragaman dalam hal efektifitas, aktivitas, akibat dan
rasa pada kulit setelah dipakai sesuai dengan keragaman jenis antiseptik
tersebut dan reaksi kulit masing-masing indifidu. Tujuan yang ingin
dicapai adalah menurunkan jumlah mikroorganisme pada kulit secara
maksimal terutama kuman transient
73
Kriteria memilih antiseptik :
1) Memiliki efek yang luas, menghambat atau merusak
mikroorganisme secara luas (gra positif dan gram negative, virus
lipofilik, basillus dan tumerkulosis, fungi, ewndospora)
2) Efektifitas
3) Kecepatan aktivitas awal
4) Efek residu, aksi yang lama setelah pemakaian untuk meredam
pertumbuhan
5) Tidak mengakibatkan iritasi kulit
6) Tidak menyebabkan alergi
7) Efektif sekali pakai, tidak perlu diulang
8) Dapat diterima secara visual maupun astetik
d. Lap tangan yang bersih dan kering
Hal-hal yang harus diperhatikan untuk pelaksanaan kebersihan tangan

menggunakan sabun cair dan air adalah:
a. Dispenser sabun harus dibersihkan terlebih dahulu sebelum pengisian
ulang
b. Jangan menambahkan sabun cair kedalam tempatnya bila masih ada isi,
penambahan ini dapat menyebabkan kontaminasi bakteri pada sabun yang
dimasukkan
c. Jangan menggunakan baskom yang berisi air, meskipun memakai
tambahan antiseptik (seperti dettol atau savlon), mikroorganisme dapat
bertahan dan berkembangbiak dalam larutan ini
d. Jika air mengalir tidak tersedia, gunakan wadah air dengan kran atau
gunakan ember dan gayung, tampung air yang telah digunakan dalam
sebuah ember dan buanglah di toilet
Penggunaan handrub antiseptik untuk tangan yang bersih efektif membunuh

floral residen dan flora transient daripada mencuci tangan menggunakan air mengalir
dan sabun cair, antiseptik ini mudah dan cepat digunakan serta menghsilkan
penurunan jumlah flora tangan awal yang lebih besar, handrub antiseptik juga
mengandung emolien seperti gliserin,glisol propelin atau sorbitol yang melindungi
dan melembutkan kulit
74
Handrub antiseptik tidak menghilangkan kotoran dan zat organik, sehingga
jika tangan sangat kotor atau terkontaminasi oleh darah atau cairan tubuh harus
mencuci tangan dengan sabun cair dan air mengalir terlebih dahulu, selain itu untuk
mengurangi kandungan emolier dalam tangan karena pemakaian antiseptik berulang,
tetap di perlukan mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir setelah 5-10 kali
menggunakan handrub, handrub yang hanya berisi alkohol sebagai bahan aktifnya
memiliki efek residual yang terbatas dibandingkan dengan handrub yang berisi
campuran alkohol dan antiseptik seperti khlorheksidin. Handrub yang mengiritasi
dapat dibuat dengan menambahkan gliserin,glikolpropilen atau sorbitol ke dalam
alkohol (2 ml dalam 100 ml etil atau isopropyl alkohol 60-90%)
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam Menjaga Kebersihan tangan

a. Jari tangan
Beberapa penelitian membuktikan bahwa kuku yang panjang dapat
berperan sebagai reservoir untuk bakteri gram negatif, jamur dan
pathogen lain. Kuku panjang baik yang alami maupun buatan lebih
mudah melobangi sarung tangan,oleh karena itu kuku harus dijaga tetap
pendek,tidak lebih dari 3 mm melebihi ujung jari
b. Kuku buatan
Kuku buatan (pembungkus kuku,ujung kuku, pemanjang akrilik) yang
dipakai oleh petugas kesehatan dapat berperan dalam infeksi nosokomial,
selain itu telah terbukti bahwa kuku buatan sebagai reservoir untuk
bakteri gram negative, pemakaian oleh petugas kesehatan harus dilarang
c. Cat kuku
Penggunaan cat kuku saat bertugas tidak diperkenankan
d. Perhiasan
Penggunaan perhiasan saat bertugas tidak diperkenankan
6. PENGURANGAN RISIKO PASIEN CEDERA AKIBAT JATUH

Jatuh adalah suatu peristiwa dimana seorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain, tak disengaja/tak direncanakan, dengan arah jatuh ke
lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor
fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin ).
75
Klasifikasi jatuh :
1. Kejadian jatuh tak disengaja: kejadian jatuh yang terjadi secara tidak sengaja
(misalnya terpeleset, tersandung). Pasien yang berisiko mengalami kejadian
ini tidak dapat diidentifikasi sebelum mengalami jatuh dan umumnya tidak
dikategorikan dalam risiko jatuh. Kejadian jatuh jenis ini dapat dicegah
dengan menyediakan lingkungan yang aman.
2. Kejadian jatuh yang tidak diantisipasi: kejadian jatuh yang terjadi ketika
penyebab fisik tidak dapat diidentifikasi.
3. Kejadian jatuh yang dapat diantisipasi (diperkirakan): kejadian jatuh yang
terjadi pada pasien yang memang berisiko mengalami jatuh (berdasarkan skor
asesmen risiko jatuh)
Proses Asesmen pasien risiko jatuh :

1. Asesmen awal / skrining
a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Resiko Jatuh Morse
dalam waktu 4 jam dari pasien masuk rumah sakit dan mencatat hasil
asesmen.
b. Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikandan dicatat
dalam Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah
skrining.
c. Skirining farmasi atau fisioterap dilakukan jika terdapat adanya resiko jatuh
pada pasien
2. Asesmen Ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang resiko jatuh setiap dua kali
sehari, saat transfer ke unit lain , adanya perubahan kondisi pasien, adanya
kejadian jatuh pada pasien.
b. Penilaian menggunakan Asesmen Resiko Jatuh Morse Rencan Keperawatan
Interdisiplin akan diperbaharui / dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen.
c. Untuk mengubah kategori resiko tinggi ke resiko rendah, diperlukan skor
< 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut – turut.
76
INTERVENSI PENCEGAHAN JATUH
1. Tindakan Pencegahan Umum ( untuk semua kategori )
a. Lakukan orientasi kamar ianp kepada pasien
b. Posisikan tempat tudur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan
tempat tidur terpasang dengan baik.
c. Ruangan Rapi.
d. Benda – benda pribadi berada dalam jangkauan ( telpon genggam, tombol
panggilan, air minum, kaca mata ).
e. Pencahayaan yang adekuat ( disesuaikan dengan kebutuhan pasien ).
f. Alat bantu berada dalam jangkauan ( tongkat , alat penopang ).
g. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih
dan berfungsi)
h. Pantau efek obat-obatan
i. Anjuran ke kamar mandi secara rutin
j. Sediakan dukungan emosional dan psikologisk Beri
k. Edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
2. Kategori risiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal

berikut ini.
a. Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’
b. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan
tangan pasien
c. Sandal anti-licin
d. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam (saat
pasien bangun), dan secara periodik (saat malam hari)
e. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
f. Nilai kebutuhan akan:
i. Fisioterapi dan terapi okupasi
ii. Alarm tempat tidur
iii. Tempat tidur rendah (khusus)
iv. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)
77
Strategi Rencana Keperawatan
1. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:
a. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun)
b. Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
c. Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk
mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan
d. Jangan ragu untuk meminta bantuan
e. Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
f. Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim
keperawatan
g. Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik,
misalnya fisioterapi
h. Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak
turun dari tempat tidur
2. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu:

a. Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
b. Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
c. Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
d. Kurangi suara berisik
e. Lakukan asesmen ulang
f. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
3. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu:

a. Lampu panggilan berada dalam jangkauan
b. Posisi tempat tidur rendah
c. Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
d. Pencahayaan yang adekuat
e. Ruangan rapi
f. Sarana toilet dekat dengan pasien
4. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh

a. Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi,
fraktur, cedera kepala)
b. Nilai tanda vital
78
c. Nilai adanya keterbatasan gerak
d. Pantau pasien dengan ketat
e. Catat dalam status pasien (rekam medik)
f. Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi
laporan insidens
g. Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi
pasien
5. Edukasi pasien/keluarga
a. Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko
jatuh dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah
ditetapkan. Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai
faktor risiko jatuh di lingkungan rumah sakit dan melanjutkan
keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien.
i. Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas
sebelum memulai penggunaan alat bantu
ii. Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan,
efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain.
Faktor yang dapat meningkatkan risiko jatuh:

a. Perasaan takut jatuh
b. Serangan Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA)
c. Penyakit Parkinson
d. Riwayat patah tulang / fraktur
e. Deformitas muskuloskletal atau miopati
f. Inkontinensi uri / alvi atau sering ke kamar mandi
g. Gangguan pendengaran
h. Dehidrasi
i. Riwayat jatuh sebelumnya
j. Penggunaan alat penahan diri/ pengekang (restraint)
k. Kesulitan dalam memahami instruksi
l. Aritmia jantung
m. Stroke
n. Delirium /agitasi
79
o. Depresi
p. Gangguan gaya berjalan atau mobilitas
q. Gangguan penglihatan
r. Vertigo / pusing
s. Hipoglikemia
t. Konsumsi obat-obatan multiple
u. Mengkonsumsi laksatif dan atau diuretic
v. Keterbatasan bahasa
80
BAB VII
MANAJEMEN RISIKO
7.1.PENGERTIAN
1. Risiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses
kegiatan saat sekarang atau kejadian dimasa datang.
2. Manajemen risiko dapat diartikan sebagai proses berkelanjutan dari
identifikasi secara sistemik, evaluasi dan penatalaksanaan risiko dengan
tujuan mengurangi dampak buruk bagi organisasi maupun individu. Dengan
penekanan pada perubahan budaya kerja dari yang reaksioner dan
penanggulangan menjadi pencegahan dan pengelolaan. Risiko yang dicegah
dalam pengelolaan manajemen risiko berupa risiko klinis dan non klinis
sifatnya.
3. Resiko klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian
pelayanan pasien yang bermutu tinggi, aman dan efektif.
4. Risiko non klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap
tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari rumah sakit sebagai
korporasi.
5. Risiko keuangan adalah (Financial Risk) berkaitan dengan kemampuan
perusahaan untuk memenuhi kewajiban pendanaan tetap (fixed financing
cost). Kewajiban pendanaan tetap adalah pembayaran oleh perusahaan
berkaitan dengan penggunaan sumber modal yang berbiaya modal tetap,
yakni hutang.
Rumah sakit adalah institusi yang komplek, padat karya, padat teknologi,
padat ilmu pengetahuan termasuk padat resiko. Di Rumah sakit resiko dapat
dikategorikan menjadi : resiko yang berhubungan dengan perawatan pasien,
resiko yang berhubungan dengan tenaga medis, resiko yang berhubungan
dengan karyawan, resiko yang berhubungan dengan property, resiko
keuangan dan kategori risiko lain.
7.2.Identifikasi Risiko
a. Risiko yang berhubungan dengan tenaga medis
Kredensial terhadap staf medis
Tindakan medis sesuai dengan kompetensi
81
b. Risiko yang berhubungan dengan karyawan
Risiko keselamatan dan kecelakaan kerja (Penyakit akibat kerja dan
kecelakaan akibat kerja)
Mempertahankan lingkungan yang aman :
Mengurangi risiko penyakit dan kecelakaan akibat kerja
Penyediaan pengobatan dan kompensasi bagi pekerja yang terpapar Penyakit
Akibat Kerja dan Kecelakaan akibat kerja.
c. Resiko yang berhubungan dengan perawatan pasien
Berhubungan langsung dengan pasien
Perawatan medis yang tidak tepat/benar
Kerahasiaan dan ketepatan informasi yang disampaikan
Informasi tentang risiko disampaikan kepada pasien
d. Risiko yang berhubungan dengan aset
Melindungi kehilangan asset akibat banjir/ kebakaran/dll
Back up data untuk melindungi dari kerusakan/kehilangan
Perlindungan asuransi terhadap aset
e. Risiko yang berhubungan dengan keuangan
Utang tak tertagih
Kondisi keuangan : cashflow
7.3.Area dalam manajemen risiko

a. Asesmen Risiko
b. Area Asesmen berdasarkan tipe insiden
c. Administrasi Klinik
d. Prosedur Klinik
e. Dokumentasi
f. Pencegahan dan control infeksi, surveilans dan pelaporan
g. Kesalahan Medis dan kejadian nyaris cidera
h. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medic
i. Medikasi, cairan infus
j. Penggunaan produk darah
k. Nutrisi
l. Sasaran Keselamatan Pasien
m. Oksigen/ Gas
n. Sumber daya
82
o. Laboratorium
p. Radiologi
q. Prosedur Bedah
Untuk tahun 2012 diprioritaskan kepada unit yang berhubungan langsung kepada
keselamatan pasien dan keselamatan tenaga kerja serta lingkungan kerja. Manajemen
risiko untuk keselamatan kerja dan lingkungan kerja akan dijelaskan di K3 RS.
83
BAB VIII
KESELAMATAN KERJA
Di era globalisasi menuntut pelaksanaan Kesehatan dan Keselamatan Kerja

(K3) di setiap tempat kerja termasuk di sektor kesehatan. Untuk itu kita perlu
mengembangkan dan meningkatkan K3 di sektor kesehatan dalam rangka menekan
serendah mungkin risiko kecelakaan dan penyakit yang timbul akibat hubungan
kerja, serta meningkatkan produktivitas dan efisiensi.
Dalam pelaksanaan pekerjaan sehari-hari karyawan/pekerja di sector
kesehatan tidak terkecuali di Rumah Sakit maupun perkantoran, akan terpajan
dengan risiko bahaya di tempat kerjanya. Risiko ini bervariasi mulai dari yang paling
ringan sampai yang paling berat tergantung jenis pekerjaannya.
Dalam Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan, pasal 23
mengenai kesehatan kerja disebutkan bahwa upaya kesehatan kerja wajib
diselenggarakan pada setiap tempat kerja, khususnya tempat kerja yang mempunyai
risiko bahaya kesehatan yang besar bagi pekerja agar dapat bekerja secara sehat
tanpa membahayakan diri sendiri dan masyarakat sekelilingnya, untuk memperoleh
produktivitas kerja yang optimal, sejalan dengan program perlindungan tenaga kerja.
Yang dimaksud dengan pemantauan keselamatan kerja adalah sekumpulan
kegiatan yang menganalisa, menilai, memberikan masukan dalam upaya menjamin
terciptanya kondisi produktivitas dapat ditingkatkan.
Ruang lingkup dari pemantauan keselamatan kerja di Rumah Sakit mengacu pada
perundang-undangan dan peraturan yang berlaku, meliputi :
a) Penyediaan air bersih dan air minum
Merupakan air yang mempunyai kualitas minimal sebagaimana yang terlampir
dalam PERMENKES NO.416 TAHUN 1990. Pemantauan air bersih dan air
minum dilakukan dengan cara :
 Memeriksa dan menjamin ketersediaan air bersih dan air minum yang
dilakukan setiap hari pada penampungan air bersih dan gudang air minum
 Mengirimkan sampel air minum ke laboratorium ___ dengan frekuensi
pengiriman sebanyak __ kali setahun dengan parameter bakteriologi dan
kimia yang merujuk pada keputusan Dirjen P2MPLP Nomor :
HK.00.06.6.44 tahun 1993 tentang persyaratan dan petunjuk teknis tata
cara penyehatan lingkungan rumah sakit dengan hasil yang segera di
evaluasi dan ditindaklanjuti
84
b) Pengelolaan limbah
Pengelolaan terhadap semua air buangan dan tinja hasil kegiatan operasional
Rumah sakit. Pengelolaan air limbah ini dibantu oleh pihak ketiga dengan aerob
dan an-aerob bio filter system.
Pemantauan pengelolaan air limbah dilakukan dengan cara :
 Pemeriksaan setiap hari terhadap fungsi IPAL dengan memperhatikan
parameter fisik dan bau
 Pemeriksaan setiap hari tempat penyimpanan limbah B3
 Mengirimkan sampel air limbah dari outlet IPAL dengan hasil segera
dievaluasi dan ditindaklanjuti
c) Pengelolaan sampah
Pengelolaan terhadap semua sampah baik sampah medis maupun sampah non
medis yang dihasilkan dalam kegiatan operasional RSSM sehingga memenuhi
persyaratan yang tercantum dalam SK Dirjen P2MPLP NO.281-II/PD.03.04.LP
tahun 1989 tentang persyaratan kesehatan pengelolaan sampah.
Untuk kategori sampah non medis dilakukan pengelolaan dengan cara
dimasukkan ke dalam kantong plastik berwarna hitam. Untuk kategori medis,
pengelolaan sampah dimasukkan ke dalam kantong plastik berwarna kuning.
Pemantauan pengelolaan sampah dilakukan dengan cara :
 Pemeriksaan kebersihan TPS non medis dan medis setiap hari
 Pengawasan dan pemeriksaan terhadap proses pemisahan sampah medis
d) Pengendalian serangga dan binatang pengganggu

Kegiatan yang bertujuan menekan kepadatan populasi serangga, tikus, kucing,
cacing, rayap atau hewan yang menjadi perantara menularkan penyakit tertentu.
Pengendalian ini dilakukan dengan cara memakai jasa dari pihak ketiga
(Terminix), yang dilakukan sebulan sekali
e) Sanitasi makanan
Upaya memantau faktor makanan, petugas, tempat dan perlengkapan yang
mungkin dapat menimbulkan penyakit terhadap pasien dan pegawai rumah sakit.
Kegiatan dilakukan di dapur dan pantry sebagai tempat pengolahan dan
pengelolaan makanan. Pemantauan terhadap sanitasi makanan dilakukan dengan
cara :
85
 Pemantauan terhadap pelaksanaan 6 prinsip hygiene sanitasi makanan
dengan mengisi lembar kontrol yang tersedia setiap bulan.
 Pemeriksaan kesehatan khusus terhadap tenaga penjamah makanan
minimal sekali dalam setahun yang hasilnya segera di evaluasi dan
ditindaklanjuti
 Pemeriksaan sampel makanan ke BTKL setiap 3 bulan sekali dengan
hasil segera di evaluasi dan ditindaklanjuti.
 Pengukuran suhu dan kelembaban ruang dapur setiap 3 bulan sekali,
segera di evaluasi dan ditindaklanjuti
f) Penyehatan ruang laundry

Upaya penyehatan terhadap tempat dan sarana pencucian linen hingga linen siap
dipakai dalam kegiatan operasional rumah sakit. Pemantauan terhadap ruang
laundry meliputi :
 Proses pencucian dan penghalusan sesuai standar yang telah ditentukan
 Penggunaan APD di ruang laundry
 Pengukuran suhu dan kelembaban 3 bulan sekali dan dilakukan evaluasi
serta tindak lanjut dari hasil pengukuran
g) Infeksi Nosokomial
Kegiatan pemantauan Infeksi Nosokomial dilakukan dengan cara :
 Terhadap proses tindakan bagi pasien dengan standar yang telah
ditetapkan
 Pemeriksaan bakteriologis terhadap kualitas udara ruang, peralatan medis,
dilakukan setiap 1 tahun sekali, yang kemudian dievaluasi dan
ditindaklanjuti
h) Pencahayaan ruangan
Adalah pengaturan jumlah penyinaran pada suatu ruang bidang kerja yang
diperlukan untuk melaksanakan kegiatan secara efektif dan produktif di semua
bagian dalam dari gedung rumah sakit. Pemantauan dilakukan dengan cara
pengukuran kualitas pencahayaan setiap tahun sekali dengan parameter yang
telah ditentukan.
86
i) Penyehatan udara
Adalah upaya untuk melakukan penyehatan udara segar yang memadai untuk
menjamin kesehatan pemakai ruangan, diseluruh bagian gedung rumah.
Pemantauan dilakukan dengan cara mengukur tingkat suhu dan kelembaban
sebulan sekali dengan parameter yang telah ditentukan.
j) Kebisingan ruangan
Adalah upaya pengaturan tingkat kebisingan yang tidak dikehendaki sehingga
menggangu dan atau membahayakan kesehatan. Pemantauan dilakukan dengan
cara pengukuran tingkat kebisingan dengan parameter kebisingan, dan dilakukan
lagi, apabila ada penambahan luas gedung
k) Instalasi listrik
Adalah pusat jaringan pengendalian listrik sebagai sumber tenaga pembangkit
untuk melakukan kegiatan operasional rumah sakit. Pemantauan instalasi listrik
dilakukan dengan cara :
 Memeriksa amper, tegangan dan tahanan pada panel induk setiap hari
dengan parameter sesuai dengan daya yang tersedia dari pihak PLN.
l) Instalasi pemadam kebakaran

Suatu sistem pendeteksian dini terhadap ancaman terjadinya bahaya kebakaran
dengan alat pendeteksi berupa Heat Detector dan Smoke Detector yang
dilengkapi dengan Fire Alarm yang akan berbunyi secara otomatis jika terdeteksi
adanya bahaya kebakaran. Pemantauan terhadap fungsinya sistem pendeteksian
dini ancaman kebakaran dilakukan dengan cara simulasi terjadinya ancaman dini
bahaya kebakaran setahun sekali.
87
BAB IX
PENGENDALIAN MUTU
Mutu tidak akan pernah dicapai dalam jangka waktu yang singkat. Hal tersebut
memerlukan waktu yang sangat bervariasi tergantung dari pada standar mutu yang
dinginkan. Jaminan mutu melibatkan setiap orang yang berada dalam organisasi
untuk peningkatan pelayanan yang terus menerus dimana mereka akan memenuhi
kebutuhan standar dan harapan dari pada pelanggan, baik pelanggan intern ataupun
ekstern. Hal ini adalah suatu metode yang mengkombinasikan teknik manajemen,
keterampilan teknik, dan pemanfaatan penuh potensi sumber daya manusia dalam
organisasi rumah sakit.
A. ORIENTASI PADA PELANGGAN
Dalam pandangan tradisional, pelanggan berarti orang yang membeli dan
menggunakan produk suatu perusahaan/organisasi. Dalam hal ini pelanggan
tersebut berinteraksi dengan perusahaan setelah proses menghasilkan produk.
Sedangkan pihak pihak yang berhubungan dengan organisasi/perusahaan
sebelum tahap proses disebut sebagai pemasok.
Dalam konsep quality manajemen, pelanggan dan pemasok ada di dalam dan
di luar organisasi. Pelanggan dikenal sebagai pelanggan eksternal dan pelanggan
internal. Pelanggan eksternal adalah orang yang menggunakan produk atau jasa
perusahaan . Pemasok eksternal adalah orang di luar organisasi yang menjual
bahan mentah/bahan baku, informasi atau jasa lain kepada organisasi. Sedangkan
di dalam organisasi juga ada pelanggan internal dan pemasok internal. Misalnya
dalam pelayanan pasien di rumah sakit. Dalam pemeriksaan laboratorium
misalnya, dokter dan tenaga paramedis merupakan pelanggan internal dari pada
petugas laboratorium, sedangkan bagian logistik yang menyediakan bahan bahan
pemeriksaan dan peralatan lainnya merupakan pemasok internal. Oleh karena itu
kualitas pekerjaan dari bagian logistik akan mempengaruhi kualitas pekerjaan
petugas laboratorium sekaligus akan mempengaruhi kualitas pekerjaan dari pada
tenaga medis.
Pada hakikatnya tujuan dari pada bisnis adalah untuk menciptakan dan
mempertahankan para pelanggan. Demikian pula dalam kegiatan pelayanan
kesehatan, target utamanya adalah untuk kepuasan pelanggan dalam hal ini
kesembuhan dari penyakit. Oleh karena itu hanya dengan memahami proses dan
pelanggan maka organisasi dapat memahami dan menghargai makna dari pada
88
kualitas. Semua usaha manajemen dalam jaminan mutu diarahkan pada satu
tujuan utama yaitu terciptanya kepuasan pelanggan. Apapun yang dilakukan
manajemen tidak akan ada gunanya bila akhirnya tidak menghasilkan
peningkatan kepuasan pelanggan.
B. CONTINUOUS IMPROVEMENT
Persaingan global dan perubahan yang terjadi pada setiap pelanggan
merupakan alas an perlunya dilakukan perbaikan yang berkesinambungan. Untuk
mencapai perbaikan yang berkesinambungan, para manajer rumah sakit tidak
cukup hanya menerima ide perbaikan, akan tetapi juga secara aktif mendorong
setiap orang untuk mengidentifikasi dan menggunakan kesempatan perbaikan.
Pelaksanaan proses berkesinambungan ini meliputi penentuan dan pemecahan
masalah yang memungkinkan, pemilihan dan implementasi pemecahan yang
paling efektif dn efisien, serta evaluasi ulang, standarisasi dan pengulangan
proses.
Proses pembelajaran merupakan elemen yang penting dalam perbaikan.
Pembelajaran memberikan dasar rasional untuk bertindak dan merupakan elemen
penting kedua dalam perbaikan. Tingkat dan luasnya perbaikan dapat
ditingkatkan dengan membuat perbaikan proses dan sistem sebagai bagian dari
strategi organisasi, serta menciptakan suatu sistem untuk perbaikan. Sistem
tersebut haruslah mendukung pengembangan keterampilan dan pengetahuan
anggota organisasi untuk melaksanakan perbaikan. Hal hal yang harus
diperhatikan dalam merancang sistem perbaikan antara lain: pendidikan,
keteladanan manajer, tanggung jawab yang jelas, perbaikan diidentifikasi sebagai
strategi yang penting, identifikasi dan prioritas tindakan perbaikan, metode
sistematis untuk perbaikan, dan lain lain.
Perbaikan terhadap mutu yang berkesinambungan memerlukan beberapa
persyaratan yang harusdiperhatikan diantaranya adalah :
a. Perbaikan tersebut haruslah berdasarkan pada visi dan misi
rumah sakit.
Di dalam implementasi jaminan mutu di rumah sakit, visi dan misi
harus ditentukan dan merupakan dasar serta sentra yang harus
diperhatikan dalam pelaksanaan seluruh kegiatan. Visi dan misi
rumah sakit harus diinformasikan kepada semua karyawan mulai dari
tingkat manajer puncak sampai dengan pelaksana di tingkat front line.
89
Dengan harapan apabila setiap orang yang terlibat di rumah sakit
sudah mengetahui visi dan misi rumah sakit maka mereka akan
bekerja dengan suatu arah yang dan terencana dengan baik.
b. Mengikuti tahap strategi perbaikan.

Di dalam menerapkan perbaikan, dikenal berbagai proses. Tidak ada
satupun cara yang paling tepat untuk memperbaiki proses perbaikan,
baik itu dalam bidang manufaktur ataupun dalam bidang jasa.
Meskipun demikian ada beberapa strategi standar yang biasanya
digunakan.
Strategi tersebut antara lain :
· Menggambarkan proses yang ada
· Membakukan proses
· Menghilangkan kesalahan pada proses
· Merampingkan proses
· Mengurangi sumber sumber terjadinya variasi
· Menerapkan pengendalian proses statistikal
· Memperbaiki rancangan
C. SCIENTIFIC APPROACH
Pendekatan ilmiah merupakan langkah sistematis bagi setiap individu
maupun tim dalam proses pemecahan masalah dan perbaikan proses. Hal ini
berarti bahwa dalam pengambilan keputusan harus selalu berdasarkan pada data,
dan bukan merupakan perkiraan saja. Di samping itu harus pula melihat pada
akar permasalahan dan bukan hanya berdasarkan gejala gejala yang terlihat pada
permukaan. Demikian juga dengan pemilihan alternatif pemecahan masalah yang
dipilih haruslah betul merupakan alternatif solusi yang baik, jangan merupakan
solusi yang setiap saat harus diperbaiki.
Fokus pada pendekatan ilmiah adalah pengumpulan, pengolahan dan
pemanfaatan data. Dalam proses pengumpulan dan pemanfaatan data tersebut
tidak dianjurkan untuk menggunakan ilmu statistik yang rumit. Dengan hanya
menggunakan alat-alat statistik yang sederhana seperti Grafik, Bar Chart,
Perencanaan Waktu (TimePlot) dapat membantu para manajer atau petugas
kesehatan untuk menghasilkan suatu peningkatan mutu secara terus menerus dan
dengan demikian selanjutnya akan mengatasi seluruh permasalahan yang ada.
90
Banyak di antara kita telah bekerja selama bertahun tahun tanpa
menggunakan data. Kita datang dengan berbagai ide untuk meningkatkan kinerja
organisasi, akan tetapi kita hanya berangkat hanya berdasarkan pengalaman yang
diterapkan dalam pekerjaan sehari hari atau hanya berdasarkan pembicaraan
informal dengan para pasien atau pelanggan lainnya. Akibatnya adalah apabila
terjadi masalah di kemudian hari, kita akan menggunakan pengalaman tersebut
untuk mencari pemecahan masalahnya, maka kemungkinannya adalah bahwa
masalah tersebut mungkin teratasi atau sama sekali tidak teratasi.
Tidak ada yang menyalahkan pengambilan keputusan yang dilakukan
berdasarkan pengalaman, pengetahuan, perkiraan ataupun dengan intuisi seperti
diatas. Kalau demikian halnya mengapa ditekankan tentang pemanfaatan data?
Alasannya adalah sangat sederhana sekali yaitu bahwa pemanfaatan data adalah
alat yang sangat tangguh yang dapat diikutkan atau diperhitungkan dalam proses
pemecahan masalah dan pengambilan keputusan. Pemanfaatan data tidak dapat
menggantikan pengalaman ataupun pengetahuan dalam peningkatan proses
ataupun dalam pengambilan keputusan, akan tetapi pengalaman dan pengetahuan
tidaklah cukup untuk menghasilkan suatu keputusan yang tepat.
Apabila kita dihadapkan dengan masalah-masalah yang baru, biasanya kita
membentuk suatu teori tentang apa yang telah terjadi berdasarkan pengalaman.
Hal ini adalah suatu keadaaan yang normal. Akan tetapi kecenderungan yang
sering terjadi adalah bahwa kita sering kali hanya melihat terhadap kesamaan dari
pada kedua kejadian tersebut dan kita tidak melihat terhadap perbedaannya.
Dengan menggunakan data, kita dapat menghindarkan perangkap-perangkap
yang demikian. Penggunaan data dapat menolong kita untuk mengerti lebih
dalam apa yang telah terjadi pada proses, service maupun produk.
Dengan menggunakan data akan membantu kita dalam memfokuskan
permasalahan terhadap faktor-faktor yang betul-betul membuat suatu perbedaan
atau variasi. Disamping itu pemanfaatan data dapat membantu kita menghemat
waktu, energi dan penggunaan sumber daya yang lebih efektif.
D. PEMBENTUKAN TIM
Sekarang ini kita sudah memasuki lingkungan atau keadaan dimana
goncangan-goncangan atau gangguan menjadi sesuatu hal yang biasa dan
perubahan merupakan suatu yang tetap terjadi. Banyak faktor yang memaksa
pengelola suatu rumah sakit mencari jalan untuk memenuhi kebutuhan
91
pasar/pelanggan dengan cara efektif dan efisien. Faktor-faktor ini diantaranya
adalah termasuk kebutuhan untuk merespon perubahan teknologi yang begitu
cepat dan luas, kecenderungan globalisasi di semua sektor dan tekanan-tekanan
pengertian pasar termasuk keinginan dari pasien.
Untuk menghadapi kondisi tersebut dibutuhkan pengetahuan, ketrampilan,
pengalaman dan perspektif yang luas dan dilakukan secara bersama-sama dengan
orang orang yang bekerja atau berkaitan dengan rumah sakit. Dengan demikian
setiap rumah sakit diharapkan dapat mengatasi masalah yang dihadapi, membuat
keputusan yang baik dan menyampaikan solusi tersebut terhadap para costumer
(pelanggan).
Dengan perkataan lain dibutuhkan kerja sama dalam bentuk tim. Tim akan
menciptakan suatu kondisi dimana para anggota akan tetap mempertahankan
perubahan, mempelajari lebih banyak tentang kebutuhan dan memperoleh
ketrampilan dalam kerja sama.
Dalam suatu organisasi, tim dibutuhkan apabila :
· Tugas-tugas yang diemban sangat kompleks.
· Kreatifitas dibutuhkan
· Jalan yang harus ditempuh belum jelas
· Penggunaan sumber daya yang lebih efisien dibutuhkan
· Dibutuhkan belajar lebih cepat
· Mengerjakan komitmen yang tinggi
· Pelaksanaan dari rencana membutuhkan kerja sama dengan orang lain
· Tugas-tugas atau proses bersifat cross fungsional
Semakin banyak tugas-tugas yang berhubungan dengan hal diatas, maka
organisasi akan membentuk tim untuk mengatasi tantangan tersebut.
Perusahaan/Organisasi akan lebih tergantung pada tim bila mereka
menemukan bahwa metode pemecahan masalah yang tradisional, pengambilan
keputusan, komunikasi dan kompetensi tidak cepat atau cukup fleksibel untuk
merespon terhadap perubahan yang ada.
Rumah sakit menggunakan/memanfaatkan tim untuk mencapai tujuan-tujuan
dengan perbedaan yang luas, mengurangi penggunaan waktu yang tidak perlu,
menambah siklus, mengurangi kesalahan pelayanan pada pasien dan
melaksanakan pekerjaan sehari-hari, meningkatkan transaksi, merancang kembali
sistem yang ada, lebih mengerti tentang kebutuhan pasien dan pelanggan lainnya.
92
BAB X
PENUTUP
Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan suatu

kegiatan yang integral yang harus tersirat dalam setiap kegiatan pelayanan kesehatan.
Mutu harus dilihat dari berbagai dimensi, dan pemenuhan setiap dimensi mempunyai
persyaratan-persyaratan tertentu.
Untuk menghasilkan suatu pelayanan yang bermutu diperlukan waktu yang
relatif panjang dan membutuhkan kerja sama yang baik daripada semua unsur yang
terlibat dalam rumah sakit.
Beberapa prinsip dalam jaminan mutu yang harus diikuti adalah fokus pada
pelanggan, pendekatan ilmiah, perbaikan yang berkesinambungan dan pemanfaatan
Tim dalam pengambilan keputusan.
93
Lampiran 1. Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien
DIMENSI PMKP
INDIKATOR KLINIS SKP
MUTU
Keselamatan PMKP 3.1-
Kematian pasien penderita AMI selama
Asesmen
dirawat
Pasien
Kemampuan menangani life saving
Asesmen
anak dan dewasa
Pasien
Waktu tanggap pelayanan dokter di
dan Asesmen
IGD
efektifitas Pasien
dan Asesmen Kematian pasien di IGD < 24 jam
efektifitas Pasien
Akses PMKP 3.1-
Ketepatan dokter terhadap jadwal
Asesmen
praktek
Pasien
Akses dan PMKP 3.1-
Penegakan diagnosis TB melalui
efisiensi Asesmen SKP 5
pemeriksaan mikroskopik TB
Pasien
Akses dan PMKP 3.1-
Terlaksananya kegiatan pencatatan dan
efisiensi Asesmen SKP 5
pelaporan TB di RS
Pasien
dan Prosedur Kejadian infeksi luka operasi SKP 5
kenyamanan bedah
dan Pencegahan Kejadian dekubitus SKP 5
kenyamanan dan
Keselamatan pengendalian
dan infeksi,
kenyamanan surveilans Kejadian phlebitis SKP 5
dan
pelaporan
94
Keselamatan
Kejadian infeksi karena pemasangan
dan SKP 5
ventilator
kenyamanan
Keselamatan Insiden pasien jatuh tanpa cedera
SKP 6
PMKP 3.1- (Nursing Sensitive Care )
Keselamatan Asesmen Insiden pasien jatuh dengan
pasien cedera/kematian (Nursing Sensitive SKP 6
Care )
Keselamatan
SKP
dan Kematian pasien rawat inap > 48 jam
1,2,3,4,5
efektifitas PMKP 3.1-
Efektifitas Asesmen
dan pasien
Kejadian pulang paksa
kesinambung
an pelayanan
Efektifitas,
kesinambung
Waktu tunggu operasi elektif
an pelayanan
dan efisiensi
Keselamatan
dan PMKP 3.1- Insiden kematian di meja operasi
efektifitas Prosedur
Keselamatan bedah Insiden kejadian operasi salah sisi SKP
Keselamatan Insiden kejadian operasi salah orang 1,2,4
Keselamatan Insiden kejadian tindakan operasi
Keselamatan Insiden tertinggalnya benda asing/lain
pada tubuh pasien setelah operasi
Keselamatan PMKP 3.1- Insiden komplikasi anastesi karena

Prosedur OD,reaksi anastesi dan salah
bedah penempatan anastesi ETT
Penggunaan Insiden efek samping penggunaan SKP
anastesi dan anastesi dan sedasi 1,2,3,4
sedasi
95
Keselamatan Kematian ibu karena persalinan
PMKP 3.1-
Keselamatan
Asesmen Kemampuan menangani BBLR 1.500 -
dan
pasien 2.500 g
efektifitas
Efektifitas, PMKP 3.1-
keselamatan Prosedur Angka seksio sesaria (Perinatal Care)
dan efisiensi bedah
Efektifitas PMKP 3.1-
dan Asesmen
Pelayanan ASI Eksklusif
kesinambung pasien
an pelayanan
Efektifitas PMKP 3.1-
Rata-rata pasien kembali dengan kasus
Asesmen SKP 5
sama < 72 jam
pasien
Efektifitas,
PMKP 3.1-
kesinambung
Pelayanan Waktu tunggu hasil pelayanan radiologi
an pelayanan
Radiologi
dan efisiensi
dan
Efektifitas
diagnostic Angka kerusakan film
dan efisiensi
imaging
Keselamatan Insiden kesalahan posisi pemeriksaan SKP 1,2
Efektifitas, PMKP 3.1- Waktu tunggu hasil pelayanan
kesinambung Pelayanan laboratorium
an pelayanan Laboratorium
dan efisiensi
Keselamatan PMKP 3.1- Insiden kesalahan pengambilan sampel SKP 1,2
Pelayanan
Laboratorium
Keselamatan PMKP 3.1- Insiden kesalahan penyerahan hasil
Pelayanan pemeriksaan laboratorium SKP 1,2
Laboratorium
Keselamatan PMKP 3.1- Insiden kesalahan tindakan rehabilitasi
Asesmen medik
SKP 1,2
pasien
96
Efektifitas, PMKP 3.1- Waktu tunggu pelayanan farmasi
kesinambung Asesmen
an pelayanan pasien
dan efisiensi
Keselamatan Insiden kesalahan pembacaan resep
PMKP 3.1- dokter
Keselamatan Kesalahan Insiden kesalahan pemberian obat
Keselamatan medikasi dan Insiden kesalahan perhitungan dosis
KNC obat
Keselamatan Insiden kesalahan penulisan etiket obat
SKP
Efisiensi Indikator Penulisan resep sesuai formularium
1,2,3
manajerial –
pengadaan
rutin alkes
dan obat utk
kebutuhan
pasien
Efektifitas Angka pemakaian antibiotik di luar
dan efisiensi formularium
Efektifitas PMKP 3.1- Angka pemakaian obat di luar
dan efisiensi Penggunaan formularium
Efektifitas antibiotika Laporan pemakaian narkotika dan
dan efisiensi dan obat lain psikotropika
Efektifitas Laporan pemakaian obat generik
dan efisiensi
Kesinambung Indikator Angka kekosongan obat di gudang
an pelayanan manajerial – Instalasi Farmasi
pengadaan
rutin alkes
dan obat utk
kebutuhan
pasien
Efektifitas, PMKP 3.1- Angka keterlambatan pemberian
akses dan Asesmen makanan pada pasien SKP 1,2
kenyamanan pasien
97
Efektifitas, Angka sisa makanan yang tidak
akses dan termakan oleh pasien SKP 1,2
kenyamanan
Keselamatan Insiden kesalahan pemberian diet
SKP 1,2
dan efisiensi
Keselamatan Insiden kesalahan golongan darah SKP 1,2
PMKP 3.1-
Keselamatan Insiden keterlambatan penyediaan darah SKP
Penggunaan
untuk operasi elektif 1,2,4
darah dan
Keselamatan Insiden kesalahan jenis darah SKP 1,2
produk darah
Keselamatan Insiden reaksi transfusi SKP 1,2
Keselamatan PMKP 3.1- Angka ketidaklengkapan Informed SKP
1,2,4
Ketersediaan, Concent
Keselamatan isi dan Angka kelengkapan pengisian rekam
dan penggunaan medik 24 jam setelah selesai pelayanan
kesinambung rekam medis
an pelayanan pasien
Keselamatan Pemantauan mutu limbah cair SKP 5
Keselamatan Pemantauan mutu air minum SKP 5
Keselamatan Pengolahan limbah padat padat SKP 5
infeksius
Keselamatan Angka kejadian dekubitus pasien rawat
SKP 5
inap
Keselamatan PMKP 3.1- Angka kejadian infeksi luka operasi SKP 5
Keselamatan Pencegahan Angka kejadian phlebitis pasien rawat
SKP 5
dan inap
Keselamatan pengendalian Angka pneumonia karena pemasangan
SKP 5
infeksi,survei ventilator
Keselamatan lans dan Angka kepatuhan cuci tangan SKP 5
Keamanan pelaporan Tersedia APD di instalasi / unit
SKP 5
pasien,
petugas dan
Kegiatan pencatatan dan pelaporan
pengunjung
infeksi nosokomial di RS
98
Akses Kecepatan pelayanan ambulance/ kereta
PMKP 3.1-
jenazah
Asesmen
Kenyamanan Waktu tanggap (response time)
pasien
pelayaan pemulasaraan jenazah
Efektifitas, Kecepatan waktu menanggapi
efisiensi, kerusakan alat
kesinambung
an pelayanan
Efektifitas, Ketepatan waktu pemeliharaan alat
efisiensi,
kesinambung
an pelayanan
Indikator
Efektifitas, Kalibrasi Alat
manajerial –
efisiensi,
manajemen
kesinambung
penggunaan
an pelayanan
sumber daya
Efektifitas, Angka kejadian linen yang hilang
efisiensi
Efektifitas, Ketepatan waktu penyediaan linen
efisiensi untuk ruang rawat inap
Efektifitas, Kecepatan pelayanan ambulance/kereta
efisiensi jenazah
Efektifitas, Kecepatan pelayanan pemulasaraan
efisiensi jenazah
Efektifitas, Tindak lanjut penyelesaian hasil
efisiensi pertemuan direksi
Efektifitas, Kelengkapan laporan akuntabilitas
efisiensi kinerja
Indikator
Efektifitas, Ketepatan waktu pengusulan kenaikan
manajerial –
efisiensi pangkat
manajemen
Efektifitas, Ketepatan waktu pengurusan gaji
keuangan
efisiensi berkala
Efektifitas, Karyawan yang mendapat pelatihan
efisiensi min. 20 jam/tahun
99
Efektifitas, Cost recovery
efisiensi
Efektifitas, Ketepatan waktu penyusunan laporan
efisiensi keuangan
Efektifitas, Kecepatan waktu pemberian informasi
efisiensi tentang tagihan pasien rawat inap
Efektifitas, Ketepatan waktu pemberian imbalan /
efisiensi insentif sesuai kesepakatan waktu
100
Lampiran 2. Profil Indikator
1. Kematian pasien penderita AMI selama dirawat
Judul Kematian pasien penderita AMI selama dirawat

Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam menangani
pasien penderita AMI
Definisi AMI (Acute Myocardial Infarction) adalah nekrosis miocard
Operasional akibat aliran darah ke otot jantung terganggu.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kematian pasien penderita AMI di ICU
Denominator -
Sumber Data Catatan kematian pasien di ICU

Standar -
Penanggung jawab Kepala ICU
Pengumpulan data
2. Kemampuan menangani life saving di IGD
Judul Kemampuan menangani life saving di Gawat darurat

Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan
Pelayanan Gawat Darurat
Definisi Life Saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan
Operasional urutan Airway, Breath, Circulation
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life
saving di Gawat Darurat
Denominator Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life
saving di Unit Gawat Darurat
Sumber Data Rekam Medik di Gawat Darurat
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
Pengumpulan data
101
3. Waktu tanggap pelayanan dokter di IGD
Judul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah Kecepatan
Operasional pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat
pelayanan dokter (menit)
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan
semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dr.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)
Sumber Data Instalasi Gawat Darurat
Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia Mutu
4. Kematian pasien di IGD < 24 jam

Judul Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode
Operasional 24 jam sejak pasien datang
Frekuensi Tiga bulan sekali
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode = 24 jam sejak
pasien datang
Denominator Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 2 perseribu
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
5. Ketepatan dokter terhadap jadwal praktek

Judul Buka pelayanan sesuai ketentuan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja
di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Definisi Ketepatan waktu praktek adalah ketepatan kehadiran dokter
Operasional sesuai jadwal praktek dokter
Frekuensi Sebulan sekali
Pengumpulan Data
Numerator
Denominator
Sumber Data Register rawat jalan poliklinik spesialis
Standar ≤ 60menit
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat jalan/komite mutu/tim mutu
Pengumpulan data
102
6. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopik TB
Judul Kegiatan penegakan diagnosis Tuberculosis (TB)

Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan
Tujuan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis
TB
Definisi Penegakan diagnosis pasti T melalui pemeriksaan mikroskopis
Operasional pada pasien.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB dalam 3 minggu
Denominator Jumlah penegakan diagnosis TB dalam 3 bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar 60%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat inap dan rawat jalan
Pengumpulan data
7. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di RS
Judul Kegiatan pencatatan dan pelaporan Tuberculosis (TB) di

RS
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di RS
Definisi Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat ke
Operasional RS.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat inap yang dicatat dan
dilaporkan
Denominator Seluruh kasus TB di RS
Sumber Data Rekam Medis
Standar 60%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap dan Rawat Jalan
Pengumpulan data
103
8. Kejadian infeksi luka operasi
Judul Kejadian infeksi luka operasi

Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca
operasi yang bersih sesuai standar
Definisi Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada
Operasional semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan
di rumah sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor),
kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah
(pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
Pengumpulan Data
Periode Analisa Sebulan sekali
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan
Standar ≤ 1.5%
Penanggung jawab Ketua komite medik/komite mutu/tim mutu
Pengumpulan data
9. Kejadian infeksi nosokomial
Judul Angka kejadian infeksi nosokomial

Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit
Definisi Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialamioleh pasien
Operasional yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang meliputi
dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data Survei, laporan infeksi nosokomial
Standar ≤ 1.5%
Penanggung Ketua komite medik/komite mutu/tim mutu
jawab
Pengumpulan
data
104
10. Insiden pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian
Judul Insiden pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian

Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama
Operasional dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi,
dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah
pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
Pengumpulan data
11. Insiden pasien jatuh tidak yang berakibat kecacatan/kematian
Judul Insiden pasien jatuh yang tidak berakibat

kecacatan/kematian
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama
Operasional dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi,
dsb, yang tidak mengakibatkan kecacatan atau kematian
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah
pasien yang jatuh dan tidak berakibat kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
Pengumpulan data
105
12. Kematian Pasien > 48 Jam
Judul Kematian Pasien > 48 Jam

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit
yang aman dan efektif
Definisi Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi
Operasional sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah
sakit
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Standar ≤0,24 % ≤2,4/1000 (internasional) (NDR ≤25/1000, Indonesia)
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu
Pengumpulan data
13. Kejadian pulang paksa
Judul Kejadian pulang paksa

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan
rumah sakit
Definisi Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau
Operasional keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Standar ≤5%
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu
Pengumpulan data
106
14. Waktu tunggu operasi elektif
Judul Waktu tunggu operasi elektif

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Definisi Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai
Operasional dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai
dengan operasi mulai dilaksanakan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari
seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar ≤ 2 hari
Penanggung jawab Ketua instalasi bedah sentral
Pengumpulan data
15. Insiden kematian di meja operasi
Judul Insiden kematian di meja operasi

Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi
dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atas
Operasional meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan
oleh tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan
Frekuensi Tiap bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam
satu bulan
Standar ≤ 1%
Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
Pengumpulan data
107
16. Insiden kejadian operasi salah sisi
Judul Insiden kejadian operasi salah sisi

Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral
terhadap keselamatan pasien
Definisi Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien
Operasional dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya
dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi
adalah pada sisi kiri atau sebaliknya
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Standar ≤ 100%
Pengumpulan data
17. Insiden kejadian operasi salah orang
Judul Insiden kejadian operasi salah orang

Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral
terhadap keselamatan pasien
Definisi Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien
Operasional dioperasi pada orang yang salah
Pengumpulan Data
dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan
Standar ≤ 100%
Pengumpulan data
108
18. Insiden kejadian salah tindakan pada operasi
Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah
ditetapkan
Definisi Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian
Operasional pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan
yang direncanakan
Pengumpulan Data
dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan
operasi dalam waktu satu bulan
Standar ≤ 100%
Pengumpulan data
19. Insiden kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah
operasi
Judul Insiden kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh

Tujuan Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana
benda asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam
tubuh pasien akibat tindakan suatu pembedahan
Definisi Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian
Operasional pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan
yang direncanakan
Pengumpulan Data
dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda
asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan
Standar ≤ 100%
Pengumpulan data
109
20. Insiden komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anastesi dan salah
penempatan endotracheal tube
Judul Insiden komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi

anantesi dan salah penempatan endotracheal tube
Tujuan Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan
monitoring pasien selama proses penundaan berlangsung
Definisi Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan
Operasional sebagai akibat komplikasi anastesi antara lain karena over
dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam satu
bulan
Standar ≤ 6%
Pengumpulan data
21. Insiden efek samping penggunaan anastesi dan sedasi
Judul Insiden efek samping penggunaan anastesi dan sedasi

Tujuan Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan sedasi
Definisi Efek samping anastesi dan sedasi adalah kejadian yang tidak
Operasional diharapkan sebagai akibat anastesi
Frekuensi Tiap bulan dan insiden keselamatan pasien
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap bulan dan insiden keselamatan pasien
Numerator Jumlah pasien yang mengalami efek samping anastesi dan
sedasi dalam satu bulan
Denominator
Sumber Data Laporan insiden keselamatan pasien
Standar
Penanggung jawab Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Pengumpulan data
110
22. Kejadian kematian ibu karena persalinan
Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
persalinan.
Definisi Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan,
Operasional pre eklamsia, eklampsia, partus lama dan sepsis.
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan
semua skala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan
trimester kedua, pre-eklampsia dan elampsia merupakan
kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu :
- Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik
>110 mmHg
- Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan
kualitatif
- Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan
kejang dan atau penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani
dengan tepat oleh pasien atau penolong.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-
eklampsia/eklampsia dan sepsis
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-
eklampsia/eklampsia dan sepsis.
Sumber Data Rekam Medis Rumah Sakit
Standar Pendarahan < 1% pre-eklampsia < 30%, sepsis < 0,2%
Penanggung jawab Komite Medik
Pengumpulan data
23. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr
Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr

Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani
BBLR
Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500
Operasional gr
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani
Standar 100%
Penanggung jawab Komite medik/Komite mutu
Pengumpulan data
111
24. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
Judul Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

Dimensi Mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan
indikasi dan efisien
Definisi Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan
Operasional abdominal baik elektif maupun emergensi
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Standar ≤100%
Penanggung jawab Komite mutu
Pengumpulan data
25. Pelayanan ASI Ekskusif
Judul Pelayanan ASI Ekskusif

Dimensi Mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya pelayanan di rumah sakit yang mendukung
program ASI Ekslusif
Definisi ASI Eksklusif adalah pemberian ai susu ibu penuh selama 6
Operasional bulan semenjak kelahiran bayi
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah persalinan dalam 1 bulan
Denominator Jumlah ibu yang memberikan ASI Eksklusif dalam 1 bulan
Standar ≤75%
Penanggung jawab Perinatal
Pengumpulan data
112
26. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam
Judul Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif

dengan kasus yang sama < 72 jam
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap
Operasional dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1
bulan.
Standar < 3%
Penanggung jawab Komeite medik/mutu
Pengumpulan data
27. Waktu tunggu hasil pelayanan radiologi
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan radiologi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Waktu tunggu hasil pelayanan untuk pemeriksaan radiologi
Operasional adalah tenggang waktu mulai pasien dilakukan tindakan
radiologi sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan radiologi
pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di radiologi yang disurvey dalam
bulan tersebut.
Sumber Data Survei
Standar < 180 menit
Penanggung jawab Kepala Instalasi Radiologi
Pengumpulan data
113
28. Angka kerusakan film rontgen
Judul Angka kerusakan film rontgen
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Definisi Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak
Operasional dapat dibaca
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber Data Register di Instalasi Radiologi
Standar <2%
Pengumpulan data
29. Insiden kesalahan posisi pemeriksaan
Judul Insiden kesalahan posisi pemeriksaan
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi

Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Definisi Kesalahan posisi pemeriksaan rontgen adalah salahnya
Operasional mengambil bagian tubuh yang diperlukan untuk pemeriksaan
radiologi
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kesalahan posisi pemeriksaan dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber Data Register di Instalasi Radiologi
Standar 0%
Pengumpulan data
114
30. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
Operasional pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu
hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium
adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai
dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey
dalam bulan tersebut.
Sumber Data Survei
Standar < 140 menit (manual)
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
Pengumpulan data
31. Insiden kesalahan pengambilan sampel dan kesalahan penyerahan hasil

pemeriksaan laboratorium
Judul Insiden kesalahan pengambilan sampel dan kesalahan

penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan
Operasional hasil laboratorium pada salah orang.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu
bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah
orang dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan
tersebut
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
Pengumpulan data
115
32. Insiden kesalahan tindakan rehabilitasi medik
Judul Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi

medik
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi
medik
Definisi Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau
Operasional tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan
yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai
dengan pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik
dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami
kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik
dalam 1 bulan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
Pengumpulan data
33. Waktu tunggu pelayanan farmasi
Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Waktu tunggu pelayanan farmasi adalah tenggang waktu mulai
Operasional pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat pasien yang
disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
Sumber Data Survei
Standar ≤ 30%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
Pengumpulan data
116
34. Insiden kesalahan pembacaan resep dokter
Judul Insiden kesalahan pembacaan resep dokter
Tujuan Tergambarnya keselamatan pasien
Definisi Kesalahan pembacaan resep dokter adalah kesalahan
Operasional interpretasi resep dokter
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang mengalami
insiden kesalahan pembacaan resep dokter
Denominator -
Sumber Data Laporan IKP
Standar 0
Pengumpulan data
35. Insiden kesalahan pemberian obat
Judul Insiden kesalahan pemberian obat
Definisi Kesalahan pemberian obat meliputi :
Operasional 1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Pengumpulan Data
insiden kesalahan pemberian obat
Denominator -
Standar 0
Pengumpulan data
36. Insiden kesalahan perhitungan dosis obat
Judul Insiden kesalahan perhitungan dosis obat
Definisi Kesalahan menghitung dosis dan jumlah obat
Operasional
Pengumpulan Data
insiden kesalahan perhitungan dosis obat
Denominator -
Standar 0
Pengumpulan data
117
37. Insiden kesalahan penulisan etiket obat
Judul Insiden kesalahan penulisan etiket obat

Definisi Kesalahan membuat etiket obat yang meliputi salah nama,
Operasional salah cara pemakaian, dan salah aturan obat
Pengumpulan Data
insiden kesalahan penulisan etiket obat
Denominator -
Standar 0
Pengumpulan data
38. Penulisan resep sesuai formularium

Judul Penulisan resep sesuai formularium
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah
Operasional sakit.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah resep di luar formularium yang dibeli keluar
Denominator Jumlah seluruh resep rawat inap dan rawat jalan dalam satu
bulan
Sumber Data Buku pembelian obat keluar
Standar 100%
Pengumpulan data
39. Angka kekosongan obat di gudang

Judul Angka kekosongan obat di gudang
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Kekosongan obat adalah tidak tersedianya obat di gudang baik
Operasional karena kekosongan di PBF maupun karena tidak ada stok di
gudang
Pengumpulan Data
Numerator Nama obat kosong di gudang
Denominator
Sumber Data Buku catatan obat kosong
Standar 0%
Pengumpulan data
118
40. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Judul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Dimensi Mutu Efektifitas, akses, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Definisi Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah
Operasional ketepatan penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat
makanan tepat waktu dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap
Pengumpulan data
41. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak
Operasional dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi
rumah sakit)
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Standar ≥ 20%
Pengumpulan data
42. Insiden kesalahan dalam pemberian diet

Judul
Dimensi Mutu Keamanan, efisien
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam
Operasional memberikan jenis diet.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah
pemberian makanan yang salah diet
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Standar 100%
Pengumpulan data
119
43. Insiden keterlambatan penyediaan golongan darah untuk operasi elektif
Judul Insiden keterlambatan penyediaan golongan darah untuk

operasi elektif
Dimensi Mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menyediakan
kebutuhan darah.
Definisi Cukup jelas
Operasional
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
Sumber Data Survei
Standar 100%
Penanggung jawab Yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan bank darah
Pengumpulan data
44. Insiden reaksi transfusi
Judul Insiden reaksi transfusi

Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD
Definisi Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
Operasional terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi,
infeksi akibat transfusi, hemolisi akibat golongan darah tidak
sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian
transfusi darah.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu
bulan
Standar ≤ 0,01%
Penanggung jawab Kepala UTD
Pengumpulan data
120
45. Insiden kesalahan jenis/golongan darah
Judul Insiden kesalahan jenis/golongan darah

Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD
Definisi Kesalahan jenis/golongan darah adalah kejadian tidak
Operasional diharapkan (KTD) yang terjadi akibat kesalahan dalam
menentukan jenis/golongan darah
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kejadian salah jenis/golongan darah dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu
bulan
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala UTD
Pengumpulan data
46. Angka kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai

pelayanan
Judul Angka kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah

selesai pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik.
Definisi Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah
Operasional diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut
dan resume
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi
lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan.
Sumber Data Survei
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik/wadir pelayanan medik.
Pengumpulan data
121
47. Angka ketidaklengkapan informed concent
Judul Angka ketidaklengkapan informed concent setelah

mendapatkan informasi yang jelas
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan
tindakan medik yang dilakukan.
Definisi Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
Operasional pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
yang tidak mendapat informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
dalam 1 bulan
Sumber Data Survei
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik
Pengumpulan data
48. Baku mutu limbah cair
Judul Baku mutu limbah cair

Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan
limbah cair rumah sakit
Definisi Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang
Operasional dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas
yang ditolerir dan diukur dengan indikator :
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter
PH : 6-9
Pengumpulan Data
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang
sesuai dengan baku mutu.
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair.
Sumber Data Hasil pemeriksaan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala IPRS
Pengumpulan data
122
49. Pengolahan limbah padat infeksius
Judul Pengolahan limbah padat infeksius

Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di
rumah sakit
Definisi Limbah padat berbahaya adalah sampah pada akibat proses
Operasional pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad
renik yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat
mencederai, antara lain :
1. Sisa jarum suntik
2. Sisa ampul
3. Kasa bekas
4. Sisa jaringan
Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai
dengan aturan dan pedoman yang berlaku
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar
prosedur operasional yang diamati
Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati
Sumber Data Survei
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala IPRS / Kepala K3 RS
Pengumpulan data
50. Angka kepatuhan cuci tangan
Judul Angka kepatuhan cuci tangan

Dimensi Mutu Keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tujuan Tergambarnya kepatuhan cuci tangan petugas rumah sakit
Definisi Kegiatan pengamatan kepatuhan cuci tangan untuk mencegah
Operasional infeksi nosokomial, pengumpulan data (cek list) pada instalasi
yang tersedia di RS
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah petugas yang melakukan kepatuhan cuci tangan
Denominator Jumlah pengamatan
Sumber Data Survei
Standar 75%
Penanggung jawab Tim PPI RS
Pengumpulan data
123
51. Koordinasi APD
Judul Koordinasi APD

Dimensi Mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tujuan Tersedianya APD di setiap instalasi RS
Definisi Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga
Operasional kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di
RS seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu
boots dan gaun
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah instalasi yang menyediakan APD
Denominator Jumlah instalasi di rumah sakit
Sumber Data Survei
Standar 75%
Penanggung jawab Tim PPI
Pengumpulan data
52. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit
Judul Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di

rumah sakit
Dimensi Mutu Keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS
Definisi Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial,
Operasional pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia di RS,
minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK)
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan
Denominator Jumlah instalasi yang tersedia
Sumber Data Survei
Standar 75%
Penanggung jawab Tim PPI RS
Pengumpulan data
Keterangan :
ILO : Infeksi Luka Operasi
ILI : Infeksi Luka Infus
VAP : Ventilator Associated Pneumonie
ISK : Infeksi Saluran Kemih
124
53. Kecepatan pelayanan ambulance
Judul Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta

jenazah di rumah sakit
Dimensi Mutu Kenyamanan, keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan
kebutuhan pasien akan ambulance/kereta jenazah
Definisi Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah
Operasional adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan
ambulance/kereta jenazah diajukan oleh pasien/keluarga pasien
di rumah sakit sampai tersedianya ambulance/kereta jenazah.
Maksimal 30 menit
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang tepat waktu
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah dalam
satu bulan
Sumber Data Catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah
Standar 100%
Penanggung jawab Penanggungjawab ambulance/kereta jenazah
Pengumpulan data
54. Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
Judul Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah

Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan
pasien akan pemulasaraan jenazah.
Definisi Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktu
Operasional yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai
dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas.
Pengumpulan Data
Numerator Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah pasien
yang diamati dalam satu bulan
Denominator Total pasien yang diamati dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Standar ≤ 2 jam
Penanggung jawab Kepala instalasi pemulasaraan jenazah
Pengumpulan data
125
55. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Judul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan
alat
Definisi Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu
Operasional yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai
dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang
rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15
menit harus sudah ditanggapi.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau
sama dengan 15 menit dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Sumber Data Catatan laporan kerusakan alat
Standar ≥80%
Pengumpulan data
56. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
Judul Ketepatan waktu pemeliharaan alat

Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan
alat
Definisi Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan
Operasional periode pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai
ketentuan yang berlaku.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan
dalam satu bulan
Sumber Data Register pemeliharaan alat
Standar 100%
Pengumpulan data
126
57. Kalibrasi alat
Judul Kalibrasi alat

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium
Definisi Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan
Operasional peralatan laboratorium oleh Balai Pengamanan Fasilitas
Kesehatan (BPFK)
Frekuensi Setahun sekali
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setahun sekali
Numerator Jumlah seluruh alat yang dikalibrasi tepat waktu dalam satu
tahun
Denominator Jumlah alat yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun
Sumber Data Buku register
Standar 100%
Pengumpulan data
58. Angka kejadian linen yang hilang
Judul Angka kejadian kejadian linen yang hilang

Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi Linen adalah bahan / kain yang digunakan di rumah sakit untuk
Operasional kebutuhan pembungkus kasur, bantal, guling dan alat
instrument steril lainnya yang digunakan di rumah sakit.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah linen yang hilang tiap bulan .
Denominator Jumlah total linen dalam sebulan
Sumber Data Survei
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laundry
Pengumpulan data
127
59. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
Judul Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan
Operasional penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang
ditetapkan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat
waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laundry
Pengumpulan data
60. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Judul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi

Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan
pelayanan di rumah sakit
Definisi Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Operasional adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh
peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan yang
telah diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan
permasalahan pada bidang masing-masing
Pengumpulan Data
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam
satu bulan
Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu
bulan
Sumber Data Notulen rapat
Standar 100%
Penanggung jawab Direktur rumah sakit
Pengumpulan data
128
61. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
Judul Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja

Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit dalam
menunjukkan akuntabilitas kinerja pelayanan.
Definisi Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah
Operasional sakit untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan/kegagalan
pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai tujuan dan
sasaran yang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban
secara periodik. Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap
adalah laporan kinerja yang memuat pencapaian indikator-
indikator yang ada pada SPM (Standar Pelayanan Minimal),
indikator-indikator kinerja pada rencana strategik bisnis rumah
sakit dan indikator-indikator kinerja yang lain yang
dipersyaratkan oleh pemerintah daerah.
Laporan akuntabilitas kinerja minimal 3 bulan sekali.
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga tahun sekali
Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan
minimal 3 bulan dalam satu tahun
Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam
satu tahun
Sumber Data Bagian Tata Usaha
Standar 100%
Penanggung jawab Direktur
Pengumpulan data
62. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Judul Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat
kesejahteraan pegawai.
Definisi Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam
Operasional satu tahun yaitu bulan April dan Oktober
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode
kenaikan pangkat dalam satu tahun.
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan
pangkat dalam satu tahun.
Sumber Data Sub bagian kepegawaian
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha
Pengumpulan data
129
63. Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala
Judul Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala

Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kesejahteraan
pegawai
Definisi Usulan kenaikan berkala adalah kenaikan gaji secara periodik
Operasional sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku (UU No. 8/1974,
UU No. 43/1999)
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode
kenaikan pangkat dalam satu tahun.
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan
pangkat dalam satu tahun.
Standar 100%
Pengumpulan data
64. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun
Judul Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam

pertahun
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas
sumber daya manusia
Definisi Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi
Operasional karyawan yang dilakukan baik dirumah sakit ataupun di luar
rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal.
Minimal per karyawan 20 jam per tahun.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per
tahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit
Standar ≥ 60%
Pengumpulan data
130
65. Cost Recovery
Judul Cost Recovery

Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit
Definisi Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam
Operasional periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan
operasional dalam periode waktu tertentu.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Standar ≥ 40%
Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha/Keuangan

Pengumpulan data
66. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit
Definisi Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas
Operasional Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10
setiap bulan berikutnya
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal
setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga
bulan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha/Keuangan
Pengumpulan data
131
67. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
Judul Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan

pasien rawat inap
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran
pasien rawat inap
Definisi Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan
Operasional pelayanan yang telah diberikan.
Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat
inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh
dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien
rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Standar ≤ 2jam
Penanggung jawab Bagian keuangan
Pengumpulan data
68. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu
Judul Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai

kesepakatan waktu
Tujuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan
kesejahteraan karyawan.
Definisi Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai
Operasional dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan.
Frekuensi 6 bulan sekali
Pengumpulan Data
Periode Analisa 6 bulan sekali
Numerator Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif
Denominator 6
Sumber Data Catatan di bagian keuangan
Standar 100%
Penanggung jawab Bagian Keuangan
Pengumpulan data
132
Lampiran 3. Alur Pelaporan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien
Indikator Mutu &

Instalasi/ Tim Hasil Evaluasi Direktur
Unit Keselamatan Pasien PMKP
133
Lampiran 4. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
134

Pedoman

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

2. Definisi Mutu Pelayanan

3. Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu

5. Mutu Terkait dengan Input, Proses, Output

Program Jaminan Mutu dapat dibedakan dengan bentuk manajemen yang

6. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

2.1. KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

2.2. KOMPETENSI TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

2.3. SUSUNAN TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Kompetensi Sekretaris Tim :

Kompetensi Anggota Tim :

Jam kerja tim :

3.1.2. FASILITAS DAN PERALATAN

Laporan yang dihasilkan mengenai:

pelaksanaan tugas pengambilan keputusan yang bertujuan untuk menemukan

yang spesifik perubahan yang akan memberikan manfaat terbesar bagi

seperti menulis, pengambil keputusan. Teknik ini berguna dalam kondisi

3.3. DUKUNGAN ANGGARAN

4.1. KINERJA PELAYANAN

Indikator mutu RS Santa Maria terbagi atas :

5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

6. Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

7. Penggunaan anastesi dan sedasi

9. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien

10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan

4. Manajemen penggunaan sumber daya

5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

6. Harapan dan kepuasan staf

7. Demografi pasien dan diagnosis klinis

9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan

c. INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

SKP SKP SKP SKP SKP SKP

4.1.2. PRIORITAS KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN

Prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien difokuskan pada

Prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS Santa Maria

4.1.3. PRIORITAS EVALUASI KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN

Prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien selanjutnya akan

4.1.4. PENGUMPULAN DATA

11. Instalasi Gizi

12. Transfusi Darah

13. Instalasi Rekam Medik

15. Administrasi dan manajemen

16. Ambulance/Kereta Jenazah

17. Pemulasaraan Jenazah

18. Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit

19. Pelayanan Laundry

4.1.5. PENETAPAN FREKUENSI PENGUMPULAN DATA DAN

Insiden kesalahan SETIAP HARI SETIAP

Waktu tunggu pelayanan SETIAP

Insiden kejadian linen

20 Pencegahan Angka kejadian dekubitus SETIAP

4.1.6. PENGOLAHAN DATA

4.1.6.1. Analisis data indikator penilaian

2. Membandingkan dengan rumah sakit lain

d. Instalasi Rekam Medis

3. Membandingkan dengan standar

4. Membandingkan dengan praktek yang ada dengan standar yang berlaku di RS

4.2. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

4.3. PELAKSANAAN KEGIATAN

7 Pelaporan Insiden Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden yang

Sembilan Solusi Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah sbb.:

3 Masalah SDM - Gagal mengikuti kebijakan, SOP dan proses

4 Hal – hal yang - Identifikasi pasien yang tidak tepat