PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PURWODADI
Jl. Lingkar AMD Purwodadi - Pasuruan, Email : pkm.purwodadi1999@gmail.com
Telp : 0343 613 959, Fax : 0343 613 049

CEKLIST KEPATUHAN SCREENING PASIEN DENGAN RESIKO JATUH

NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
RUANGAN :

SKORING 1 SKORING 2 SKORING 3

NO PENGKAIAN SKALA
SAAT MASUK TANGGAL TANGGAL
Riwayat jatuh : Apakah pasien pernah Tidak 0
1
jatuh dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
Diagnosa sekunder : Apakah pasien Tidak 0
2
memiliki lebih dari satu penyakit Ya 15
Alat Bantu jalan :
- Bed rest / dibantu perawat 0
3 - Kruk / tongkat / walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar
Terapi Intravena : Apakah saat ini pasien Tidak 0
4
terpasang infus? Ya 20
Gaya berjalan / cara berpindah :
- Normal / bed rest / immobile ( tidak 0
dapat bergerak sendiri)
5
- Lemah ( tidak bertenaga ) 10
- Gangguan / tidak normal (pincang / 20
disertai)
Status Mental
- Pasien menyadari kondisi dirinya 0
6
- Pasien mengalami keterbatasan daya 15
ingat
Total Nilai
Paraf dan nama petugas yang menilai

Keterangan :

Tingkatan Risiko Nilai MPS Tindakan

Tidak Berisiko 0-24 Perawatan dasar

Risiko Rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
Risiko Tinggi ≥ 51 (memakai gelang berwerna kuning)