KORPS MARINIR

RUMKITAL MARINIR CILANDAK

DAFTAR CHECK LIST APOTEKER SUPERVISI

BAGIAN FARMASI RUMKITAL MARINIR CILANDAK

Hari / Tanggal :
Ruangan :

NO MATERI SUPERVISI BAIK TIDAK KETERANGAN

Kebersihan dan kerapihan

1
- Tempat dispensing (meja racikan)
Ruangan
a. Pencahayaan baik
2
b. Suhu ruangan < 25
c. Pemantauan suhu ruangan
Refrigerator
a. Jarak bagian belakang refrigerator dengan dinding 10-
3 15 cm
b. Suhu refrigerator sesuai dengan ketentuan
c. Pemantauan secara rutin
Ketepatan penempatan barang
4 a. Obat High Alert ( tempat khusus terlokalisir )
b. Obat LASA ( Look Alike Sound Alike )
5 Tidak ada obat rusak, BMHP kadaluarsa
6 Troly emergency terkunci / tersegel
7 Daftar jumlah obat dalam troly emergency
8 Obat LASA ( Look Alike Sound Alike ) diletakan berjauhan
9 Obat High Alert sudah diberi stiker High Alert
Ketepatan jenis & jumlah barang
10 a. Jenis barang sesuai daftar
b. Jumlah barang sesuai daftar
Pematauan
a. Form Emergency troly Checklist diisi dengan baik
setiap bulan dan saat Troly dibuka
11
b. Peralatan penunjang ( DC shock senter )
c. Gas Medis
d. B3
Penyimpanan
12 a. Obat Narkotika
b. Obat Psikotropika

Apoteker Supervisi
 KORPS MARINIR
RUMKITAL MARINIR CILANDAK

DAFTAR CHECK LIST SUPERVISI FARMASI

BAGIAN FARMASI RUMKITAL MARINIR CILANDAK

Hari / Tanggal :

NO MATERI SUPERVISI

1 Kebersihan dan kerapihan

Tempat dispensing (meja racikan)
2 Ruangan
a. Pencahayaan baik
b. Suhu ruangan < 25
c. Pemantauan suhu ruangan
3 Identifikasi pasien minimum dengan 2 identifikasi ( nama 2 kata dan tanggal lahir
4 Reftrigenator
a. Jarak dengan belakang refrigator dengan dinding 10-15 cm
b. Suhu refrigenator sesuai dengan ketentuan
c. Pemantauan secara rutin
d. Tidak ada obat yang di letakan di lantai
5 Ketepatan penempatan barang
a. Obat High Alert ( tempat khusus terlokalisir )
b. Obat LASA ( Look Alike Sound Alike )
6 Pelabelan
a. Obat High Alert sudah diberi stiker High Alert
b. Obat yang telah di rekonsitusi diberi identitas pasien komposisi tanggal
rekonstitusi dan tanggal kadaluarsa
7 Tidak ada obat rusak BMPHP / kadaluarsa
8 Troly emergency terkunci / tersegel
9 Daftar jumlah obat dalam troly emergency
10 Obat LASA ( Look Alike Sound Alike ) diletakan berjauhan
11 Obat High Alert sudah diberi stker High Alert
12 Ketepatan jenis & jumlah barang
a. Jenis barang sesuai daftar
b. Jumlah barang sesuai daftar
13 Pematauan

a. Form Emergency troly Checklist diisi dengan baik setiap bulan dan saat Troly dibuka
b. Peralatan penunjang ( DC shock senter )

Apoteker Supervisi
( )
ARMASI
CILANDAK

TIDAK
SESUAI KETERANGAN
SESUAI