RM 2a hal.

1 Rev 0

No. Rekam Medis :

Nama Pasien :
ASESMEN AWAL PASIEN Tgl. Lahir/ Umur :
RAWAT JALAN Jenis Kelamin : Laki- Laki/ Perempuan
DPJP Pasien :
Tempelkan stiker jika ada

PERAWAT / BIDAN* coret yang tidak perlu

Alergi □ Tidak □ Ya, sebutkan :_______________________________________________________
Skrining
Skrining Nyeri Skrining Gizi (beri tanda √ pada kategori yang sesuai) :
Skor Nyeri metode VAS □A-Gizi Baik □ B-Berisiko Malnutrisi □ C-Malnutrisi Berat

Psikologis dan Sosial Ekonomi

Pasien dalam kondisi : □ Baik □ Depresi □ Khawatir □ Sulit/Suka Melawan Perintah □ Berpotensi menyakiti diri/orang lain
Hubungan dengan anggota keluarga : Baik / Tidak*
Keinginan khusus pasien (misalnya : tidak ingin dijenguk, ingin dirawat dengan perawat dengan jenis kelamin sama, dll) :
__________________________________________________________________________________________
Hambatan sosial, budaya dan ekonomi dalam penyembuhan penyakit (misalnya : larangan dari keyakinan yang dianut,
mitos budaya setempat, pembiayaan pengobatan dari bantuan yang terbatas, dll) : ____________________________
Kebutuhan Cairan
Minum : _________________ cc / hari; Perasaan haus berlebihan: Ya / Tidak*; Mukosa Mulut : Normal / Kering *
Turgor Kulit : Kembali cepat / kembali lambat*; Edema : Ya / Tidak*
Kebutuhan Eliminasi
Frekuensi BAK:_______ x / hari; Jumlah _______ cc
Frekuensi BAB: _______ x / hari: Warna : ________; Bau :__________; Konsistensi :________ ;
Tgl. Terakhir BAB : ________
Kebutuhan Persepsi / Sensori
Penglihatan : Baik / Tidak*; Pendengaran : Baik / Tidak*; Penciuman : Baik / Tidak*;
Pengecapan : Baik / Tidak*; Perabaan : Baik / Tidak*
Kebutuhan Komunikasi
Berbicara : Lancar/Tidak*; Jika tidak apa penyebabnya :_________________; Pembicaraan : Koheren / Inkoheren*
Disorentasi :Ya / Tidak*, jika Ya termasuk disorientasi : _______________; Menarik diri :Ya /Tidak*; Apatis :Ya / Tidak*
Kebutuhan Spiritual
Kegiatan ibadah sehari-hari yang dilakukan : _________________________________________________________
Membutuhkan bantuan dalam menjalankan kegiatan ibadah : Ya / Tidak*, Jika Ya dalam bentuk: _______________
Kebutuhan Istirahat
Jumlah tidur : ______ Jam/ hari; Obat tidur : Ya / Tidak*, Jika Ya, jenisnya: __________________Dosis:_____________
Tanda Vital
TD : …...…mmHg Nadi : ..….x/ menit RR: …...x/ menit Suhu : ….oC TB : …...cm BB : .... gr / Kg*
DOKTER
Riwayat Penyakit
Riwayat didapatkan dari □ Anamnesis □ Alloanamnesis, dengan Nama : ________________________
Hubungan dengan Pasien : ___________________________
Keluhan Utrama :

Riwayat Penyakit :
 RM 2a hal. 2 Rev 0

Obat-obatan yang Sedang Dikonsumsi dan/atau Dibawa Pasien Saat Ini :

Hasil Pemeriksaan Penunjang yang telah ada:

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kondisi Umum : □ Baik □ Tampak Sakit □ Sesak □ Pucat □ Lemah □ Kejang □ Lainnya:____________
Sistem Kardiorespirasi :

Status Lokalis (Pemeriksaan terkait keluhan saat ini) :

Informasi Tambahan :
Diagnosis Kerja/Diagnosis Banding:

Instruksi Awal Dokter:

............, Tanggal : ______________Jam : _______ .............., Tanggal : ______________Jam : _______

Tanda Tangan DPJP Tanda Tangan Perawat

Nama : Nama :