NAMA :
TTL :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
TINGGI BADAN : Cm BERAT BADAN : Kg
PENYAKIT :
DENYUT NADI/menit :
Dnyt.NADI Istirahat :
Dnyt.NADI Aktifitas :
Keterangan *:
………………………….. ………………………………