Purbalingga ,02 September 2019

Perihal : Pemohonan Perpanjangan Kepada

Masa Berlaku Surat Izin Praktek Yth. Kepala Dinas Penanaman
Perawat (SIPP) Modal Terpadu Satu Pintu (DPMTSP)
Kabupaten Purbalingga
Di Purbalingga

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Pradika Gustianing Tiyas, AMK
Tempat, Tanggal Lahir : Purbalingga, 28 Agustus 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : AKPER Yakpermas Banyumas
Tahun Lulus : 2017
Nomor STR : 140152118-2280097
Tempat Bekerja : RSU Harapan Ibu Purbalingga
Alamat Rumah : Jln Ketapang Rt 03 Rw 08 Kalimanah Wetan Kalimanah, Purbalingga
Dengan ini mengajukan pemohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP)`
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Foto Copy Legalisir STR yang masih berlaku
2. Foto Copy Ijazah terakhir legalisir
3. Foto Copy KTP
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter
5. Pas Foto ukuran 4x6 @(3lbr)
6. Surat Keterangan atau Surat Tugas dari pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan yang menyatakan
tanggal mulai bekerja
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi PPNI Cabang Purbalingga
8. SPPL / DPLH
Demikian atas bantuan dan perhatiannya, kami ucapkan banyak terimakasih

Pemohon ,

Pradika Gustianing Tiyas, AMK

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Pradika Gustianing Tiyas, AMK

Tempat, Tanggal Lahir : Purbalingga, 28 Agustus 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln Ketapang Rt 03 Rw 08 Kalimanah Wetan Kalimanah, Purbalingga
Lulusan : AKPER Yakpermas Banyumas
Tahun Lulus : 2017

No. STR : 140152118-2280097

Jenis Izin Praktik : Perawat
Nama Fasilitas Kes : RSU Harapan Ibu Purbalingga

Alamat Praktik : Jln. Mayjend Soengkono KM I Purbalingga

Menyatakan Bahwa : Dalam pengisian kelengkapan permohonan izin praktik ini apabila tidak benar
dan atau tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku,maka saya bersedia di
cabut Surat Izin Praktik yang saya miliki dan dituntut sesuai peraturan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Purbalingga , 02 September 2019

Yang menyatakan

Pradika Gustiyaning Tiyas, AMK


Perihal : Pemohonan Perpanjangan
Masa Berlaku Surat Izin Praktek
Bidan ( SIPB)
Purbalingga , 02 September 2019
Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman
Modal Terpadu Satu Pintu (DPMTSP)
Kabupaten Purbalingga
Di Purbalingga

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ardiyana Dwi Arum Kusumawati, Amd.Keb

Tempat, Tanggal Lahir : Purbalingga, 14 Januari 1995

Jenis Kelamin : Perempuan

Lulusan : Poltekkes Kemenkes Semarang
Tahun Lulus : 2016
Nomor STR : 140252017-2092928

Tempat Bekerja : RSU Harapan Ibu Purbalingga

Alamat Rumah : Padamara Rt 06 Rw 01 Purbalingga
Dengan ini mengajukan pemohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Foto Copy Legalisir STR yang masih berlaku
2. Foto Copy Ijazah terakhir legalisir
3. Foto Copy KTP
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter
5. Pas Foto ukuran 4x6 @(3lbr)
6. Surat Keterangan atau Surat Tugas dari pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan yang menyatakan
tanggal mulai bekerja
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi IBI Cabang Purbalingga
8. SPPL / DPLH
Demikian atas bantuan dan perhatiannya, kami ucapkan banyak terimakasih

Pemohon ,

Ardiyana Dwi Kusumawati, Amd.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ardiyana Dwi Arum Kusumawati, Amd.Keb

Tempat, Tanggal Lahir : Purbalingga, 14 Januari 1995

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Padamara Rt 06 Rw 01 Purbalingga
Lulusan : Poltekkes Kemenkes Semarang
Tahun Lulus : 2016

No. STR : 140252017-2092928

Jenis Izin Praktik : Bidan

Nama Fasilitas Kes : RSU Harapan Ibu Purbalingga

Alamat Praktik : Jl.Mayjend Soengkono KM I Purbalingga

Menyatakan Bahwa : Dalam pengisian kelengkapan permohonan izin praktik ini apabila tidak benar
dan atau tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku,maka saya bersedia di
cabut Surat Izin Praktik yang saya miliki dan dituntut sesuai peraturan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Purbalingga , 02 September 2019

Yang menyatakan

Ardiyana Dwi Arum Kusumawati, Amd.Keb