SURAT KUASA

Walikota Jambi berkedudukan di Jalan Jenderal Basuki rachmat No. 01 Kelurahan Paal Lima,
Kecamatan Kota Baru, Kota Jambi, sebagai Pemberi Kuasa, dengan ini memberi Kuasa
kepada:

Nama : Khusnul Ikhsana, S.H.,M.H

Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan Penggugat : Advokat
Alamat : Jalan Basuki, Simpang IV Sipin, Kecamatan Telanai Pura,
Kelurahan Kenali Besar

Sebagai Penerima Kuasa,

................................................................KHUSUS................................................................

Untuk mewakili dan atas nama serta kepentingan Pemberi Kuasa sebagai TERGUGAT di
dalam perkara gugatan Register Nomor 120/2015/PTUN Jambi di dalam perkara yang
bersangkut paut dengan penerbitan Surat Keputusan Nomor 06/II/1180/2015 tanggal 2
Februari 2015, yang diajukan oleh PENGGUGAT:

Nama : Selly Winda Puspitasari, S.E

Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Lorong Pattimura, Komplek Guru, Nomor 07, RT. 041, RW.
001, Kelurahan Kenali Besar, Kecamatan Kota Baru Jambi
Pekerjaan : Wiraswasta

Dan untuk itu penerima kuasa berhak untuk melakukan tindakan :

 Menghadap ke instansi-instansi Pemerintah atau Swasta yang dirasa perlu.
 Mengajukan eksepsi, jawaban, duplik, bukti-bukti surat-surat, saksi-saksi, saksi ahli,
serta kesimpulan dan juga untuk memohon pemeriksaan lainnya yang dirasa perlu.
 Meminta Putusan Hakim dan meminta kepada Hakim untuk mengambil tindakan
yang dirasa perlu.
 Menyatakan Banding, mebuat, menandatangani dan mengajukan Memori Banding
dan atau Memori Banding.
 Menyatakan Kasasi, membuat, menandatangani dan mengajukan Memori Kasasi dan
atau Kontra Kasasi.
 Melakukan tindakan atau mengajukan sesuatau yang dianggap perlu sehubungan
dengan pemeriksaan perkara tersebut diatas.
 Surat Kuasa Khusus ini diberikan hak subsitusi.

Jambi, 8 Maret 2015

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Khusnul Ikhsana, S.H.,M.H Walikota Jambi

Drs. Muhammad Farez, S.E.,M.E