LAPORAN PENDAHULUAN SISTEM INTEGUMEN

PADA Ny N DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN VULNUS ICTUM

DI RUANGAN LONTARA 2 ATAS BELAKANG
RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO

Oleh:

ANIS ASTARI ARMAN, S.Kep

NIM: 70900119007

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(...........................................) (...........................................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UIN ALAUDDIN MAKASSAR

2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur alhamdulillah kami panjatkan ke hadirat Allah SWT, karena telah
melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya berupa kesempatan, kesehatan dan pengetahuan
sehingga laporan pendahuluan dengan judul “Vulnus Ictum’ ini bisa selesai pada
waktunya.

Terima kasih juga kami ucapkan kepada teman-teman yang telah

berkontribusi dengan memberikan ide-ide serta saran dan masukannya sehingga
laporan pendahuluan ini bisa diselesaikan dan disusun dengan baik dan rapi.

Selayaknya kalimat yang menyatakan bahwa tidak ada sesuatu yang

sempurna, Kami berharap semoga laporan pendahuluan ini bisa menambah
pengetahuan bagi para pembaca maupun penulis sendiri.Maka dari itu kami
penulis mengharapakan masukan berupa kritik dan saran yang membangun demi
penyusunan laporan pendahuluan yang lebih baik lagi.

Akhir kata, kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah
berperan serta dalam penyusunan laporan pendahuluan ini dari awal sampai
akhir.Semoga Allah SWT senantiasa meridhai segala usaha kita.Amin.

Makassar, 23 Sptember 2019

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ......................................................................................... 2

DAFTAR ISI ....................................................................................................... 3

BAB I KONSEP DASAR MEDIS ...................................................................... 4

A. Definisi ..................................................................................................... 4
B. Etiologi ...................................................................................................... 4
C. patofisiologi ............................................................................................. 4
D. Penyimpangan KDM .................................................................................5
E. Gambaran Klinis ...................................................................................... 6
F. Pemeriksaan Diagnostik ............................................................................ 6
G. Komplikasi ................................................................................................ 7
H. Penatalaksanaan………………………………………………………….7
I. Pencegahan ………………………………………………………………8

BAB II KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN ............................... 9

A. Pengkajian ................................................................................................ 9
B. Diagnosa Keperawatan ............................................................................. 10
C. Rencana Tindakan .................................................................................... 10

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 14

 BAB 1
KONSEPDASARMEDIS
A. Definisi
Vulnus atau luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal
akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan
mengenai organ tertentu (Potter & Parry, 2010)
Vulnus I tum adalah luka ke il dengan dasar yang sukar dilihat.!isebabkan
oleh tertususuk paku atau benda yang run ing, lukanya ke il, dasar sukar dilihat,
tetapi pada luka ini kuman tetanus gampang masuk. Penyebab adalah benda run ing
ta"am atau sesuatu yang masuk ke dalam kulit, merupakan luka terbuka dari luar
tampak ke il tapi di dalam mungkin rusak berat
B. Etiologi
Luka tusuk dapat disebabkan oleh :
a. Benda tajam dengan arah lurus pada kulit
b. Suatu gerakan aktif maju yang cepat atau dorongan pada tubuh dengan suatu
alat yang ujungnya panjang
Berat ringannya luka tusuk tergantung dari dua factor yaitu :
a. Lokasi anatomi injury
C. Patofisiologi
Vulnus ictum terjadi akibat penusukan benda
tajam,sehinggamenyebabkan kontuiniutas jaringan terputus. Pada umumya
respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi.
Dalam hal ini ada peluang besar terjadinya infeksi hebat. Proses yang terjadi
secara alamiah bila terjadi luka dibagi menjadi 3 fase :
a. Fase inflamsi atau ‘lagphase’
berlangsung sampai 5 hari. akibat luka ter"adi pendarahan, ikut
keluar sel-sel trombosit radang. Terjadi Vasekontriksi dan proses
penghentian pendarahan. sel radang keluar dari pembuluh darah dan menuru
daerah luka secara khemotaksis. Dengan demikian timbul tanda-tanda
radang leukosit, limfosit dan monosit menghan urkan dan menahan
kotoran dan kumas
 b. Fase proferasi atau fase fibriflasi
berlangsung dari hari 6-3minggu. Tersifat oleh proses preforasi.
Serat-serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang tidak perlu dihancurkan
dengan demikian luka mengkerut-mengecil.Pada fase ini luka diisi oleh sel
radang, fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler baru yang membentuk
jaringan kemerahan dengan permukaan tidak rata, disebut jaringan
granulasi.pitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya dan pindah
menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan kepermukaan
yang rata dan lebih rendah, tak dapat naik, pembentukan jaringan granulasi
berhenti setelah seluruh permukaan tertutup epitel dan mulailah proses
pende/asaan penyembuhan luka(Ganong, 2012).
c. Fase “ remodeling
fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan. !ikatakan berahir bila
tanda-tanda radang sudah hilang.Parut dan sekitarnya berwarna pucat, tipis,
lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal.
D. Penyimpangan KDM
E. Gambaran Klinis
Apabila seseorang terkena luka maka dapat terjadi gejala setempat (lokal) dan
gejala umum
a. Gejala Lokal
1) Nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf sensoris.
Intensitas atau derajat rasa nyeri berbeda-beda tergantung pada berat-
luas
2) Perdarahan, hebatnya perdarahan tergantung pada lokasi luka,
jenis pembuluh darah yang rusak
3) Gangguan fungsi, fungsi anggota badan akan terganggu oleh
karena rasa nyeri
b. Gejala umum :
GeJala-tanda umum pada perlukaan dapat terjadi akibat komplikasi yang
terjadi seperti syok akibat nyeri dan atau perdarahan yang hebat.
F. Pemeriksaan diagnostic
Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan terutama jenis tes darah
lengkap untuk mengetahui terjadinya infeksi.Pemerksaan X-ray Jika terdapat
fraktur atau dicurigai terdapat benda asing (Kartika, 2011).
a) Hitung darah lengkap
Peningkatan Ht aWal menunjukan hemokonsentrasi sehubungan dengan
perpindahan-kehilangna cairan. Selanjutnya penurunan Ht dan SDM
dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh panas tehadap
endothelium pembuluh darah.
b) GDA
Penurunan PaO2/peningkatan PaCo2 mungkin terradi pada retensi
karbonmonoksida.Asidosis dapat terjadi sehubungan dengan penurunan
ginjal dan kehilangan mekanisme kompensasi pernapasan.
c) Elektrolit serum
Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cidera jaringan-
kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal.
 d) Urine
Adanya albumin, Hb, dan immunoglobulin menunjukan kerusakan
jaringan dalam dan kehilangan protein. Karna hitam kemerahan pada urin
sehubungan dengan mioglobulin..
e) Bronkoskopi
Berguna dalam diagnose luas Cidera inhalasi, hasil dapat meliputi edema,
pendarahan, dan tukak pada saluran pernapasan.
f) EKG
Tanda iskemia miokardial- disritmia dapat terjadi pada luka bakar listrik
G. Komplikasi
1. kerusakan arteri
Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya
nadi, CRT menurun, sianosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan
dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting,
perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan

2. Kompartement Syndrom
Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena
terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut.
Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan
pembuluh darah.
3. Infeksi
Sistem pertahanan tubuh rusak bila ada trau ma pada Jaringan
4. Shock
Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya
permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi.
H. Penatalaksanaan
a) Penatalaksaanaan pada luka
1. Hemostasis
Meengontrol pendarahan akibat laserasi dengan cara menekan luka dengan
menggunakan balutan steril. setelah pendarahan reda, tempelkan sepotong
 perban perekat atau kasa diatasluka laserasi sehingga memungkinkan tepi luka
menutup dan bekuan darah terbebtu
2. Pembersihan luka
3. Factor pertumbuhan (penggunaan obat)
4. Perlindungan (memberikan balutan steril atau bersih dn memobilisasi bagian
tubuh
5. Berikan profilaksis tetanus sesuai ketentuan, berdasarkan
kondisi luka dan status imunisasi pasien.
b) Penatalaksanaan pada pasien
1. Perhatikan kepatenan jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.
2. Melengkapi pengkaJian survey primer dengan cara mengevaluasi
tingkat kesadaran pasien, ukuran, dan reaksi pupil.
3. Mengidentifikasi adanya luka lain yang mungki memerlukan
perawatan
4. Mengontrol pendarahan dengan cara penekanan langsung pada area
luka, elevasi.
5. Mengidentifikasi adanya syok hemoragik.
6. MengkaJi status imunisasi tetanus pada pasien.
7. Menilai kondisi hipotermia, terutama pada saat kulit kehilangan bagian
yang luas (Djuanda Adhi, 2011)
I. Pencegahan
1. Tindakan antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan kulit.
untukmelakukan pencucian-pembersihan luka biasanya digunakan c.
airan atau larutan antiseptic, misalnya alkohol, halogen, yodium, oksidansia,
logam berat dan asam berat.
2. Pembersihan luka, tucuan dilakukannya pembersihan luka adalah
meningkatkan, memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka,
menghindari terjadinya infeksi, membuang jaringan nekrosis.
3. Pembalutan luka, luka bersih dan diyakini tidak mengalami
infeksi serta berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan
 luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya
dibiarkan sembuh per sekundam atau per tertiam
4. Penutupan luka, adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik
pada luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.
5. Pemberian antibiotic, prinsipnya pada luka bersih tidak perlu
diberikan antibiotik dan pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu
diberikan antibiotic.
konsep dasar asuhan keperawatan
A. Pengkajian
Asuhan keperawatan merupakan aspek legal bagi seorang perawat
dalam melakukan pendokumentasian asuhan kepera/atan kepada klien,
memberikan informasi secara benar dengan memperhatikan aspek legal etik
yang berlaku
1. Identitas (umur,pekerjaan,pendidikan)
2. Keluhan utama riwayat penyakit
3. Pemeriksaan fisik
Meliputi :
a) Inspeksi, palpasi,perkusi,asukultasi
b) TTV
4. Pemeriksaan lengkap
a) . A k t i f i t a s a t a u i s t i r a h a t
Gejala :merasa lemah, lelah.
Tanda :perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan
keterbatasaan rentang gerak, perubahan aktifitas
b) Sirkulasi
Gejala :perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekuensi jantung takikardi atau bradikardi
c) Integrtitas ego
Gejala : perubahan tingkah lku dan kepribadian
Tanda : ketakutan,cemas,gelisah
 d) Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensu urine
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari
e) Neurosensori
Gejala : vertigo, tinnitus, kesemutan, nyeri
Tanda :sangat sensitive terhadap sentuhan,gerakan, pusing,nyeri pada
daerah cidera, kemerah-merahan
f) Nyeri
Gejala : nyeri pada daerah luka bila disentuh atau ditekan
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada ragsangan nyeri yang
hebat, gelisah tidak bias tidur
g) Kulit
Gejala : nyeri, panas
Tanda : pada luka warna kemerahan, bau,edema
B. Diagnosa Keperawatan
1.Nyeri berhubungan dengan diskontunitas jaringan.
2.Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ot ot.
3.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan prim er
tubuh yang tidak adekuat.
C. Rencana Keperawatan
Diagnosa 1 : Nyeri berhubungan dengan diskontunitas jaringan
INTERVENSI RASIONAL
Manajemen Nyeri
1. Observasi
a. identifikasi lokasi, karakteristik, Untuk mengetahui karakteristisk
durasi, frekuensi, kualitas, nyeri
intensitas nyeri
b. identifikasi skala nyeri Mengetahui skala nyeri yang
c. identifikasi respon nyeri non verbal dirasakan pasien
d. identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan Mengetahui penyebab dan
 nyeri mengatasi nyeri
2. Terapeutik
a. berikan tehnik nonfarmokologis Dapat mengurangi rasa nyeri
untuk mengurangi rasa nyeri (mis. yang dirasakan pasien
Tens, hipnosis, akupresur, terapi
musik, terapi pijat,aromaterapi,
tehnik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin)
b. kontrol lingkungan yang Untuk menghindarai lingkungan
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu yang dapat menyebabkan nyeri
ruangan,pencahayaan, kebisingan)
c. fasilitasi istirahat dan tidur Agar pasien bisa beristirahat dan
3. Edukasi memulihkan luka
a. jelaskan strategi meredakan nyeri Untuk mengetahui cara
meredakan nyeri
c. anjurkan menggunakan analgetik Untuk penyembuhan luka
secara tepat
d, ajarkan teknik nonfarmakologi Agar nyeri yang dirasakan pasien
untuk mengurangi rasa nyeri dapat berkurang
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik, Kolaborasi dengan dokter dan
jika perlu perawat dalam pemberian obat
analgetik

Diagnosa 2 : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

kelemahan otot
INTERVENSI RASIONAL
Dukungan Ambulasi
1. Observasi
a. Identifikasi adanya nyeri atau Untuk mengetahui keluhan
 keluhan fisik lainnya yang dirasakan pasien
b. Monitor frekuensi jantung dan Mengukur TTV pada pasien
tekanan darah sebelum
memulai ambulasi
c. Minitor kondisi umum Memantaui kondisi pasien
melakukan ambulasi
2. Terapeutik
a. Fasilitasi aktivitas ambulasi Untuk meringkan aktivitas
dengan alat bantu pasien
(mis.tongkat,kruk)
b. Fasilitas melakukan mobilisasi Melatih kekuatan ooto
fisik,jika perlu pasien
c. Libatkan keluarga untuk Agar pasien lebih mudah
membantu pasien dalam untuk melakukan kegiatan
meningkatkan ambulasi ambulasi
3. Edukasi Agar pasien memahami
a. Jelaskan tujuan dan prosedur tentang ambulasi
ambulasi
b. Anjurkan melakukan ambulasi Untuk mengurangi rasa
dini nyeri
c. Ajarkan ambulasi sederhana Agar cepat memulihkan luka
yang harus dilakukan (mis. pada pasien
Berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari
tempat tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)

Diagnosa 3 : Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan

pertahanan primer tubuh yang tidak adekuat
 INTERVENSI RASIONAL
1. Observasi
a. Monitor karakteristik luka (mis. Mengetahui kondisi luka pada
Drainase,warna,ukuran,bau) pasien
b. Monitor tanda-tanda infeksi Melihat apakah ada terjadi
infeksi atau tidak
2. Terapautik
a. Lepaskan balutan dan plester Agar mudah dalam
secara perlahan membersihkan luka
b. Bersihkan dengan cairan Agar mudah dalam
NaCL/mempembersih nontoksin membersihkan luka
sesuai kebutuhan
c. Bersihkan jaringan nekroit Membersihkan kulit jaringan
d. Berikan salep yang sesuai ke yang mati
kulit/lesi,jika perlu
e. Pasang balutan sesuai jenis luka Menutup luka agar tdak
3. Edukasi terkontaminasi
a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi Agar pasien mengetahui tanda
dan gejala infeksi
b. Anjurkan mengkonsumsi makanan Untuk menjaga agar tubuh lebih
tinggi kalori dan protein sehat dan terhindar dari penyakit
4. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotik,jika Kolaborasi dengan dokter dan
perlu perawat dalam pemberian obat
a. antibiotik.
 DAFTAR PUSTAKA

Djuanda Adhi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin edisi keenam. FKUI, 2011)

Ganong, 2012. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 22. Jakarta: EGC

Kartika Ayu, 2011. Teks-Atlas Kedokteran Kedaluratan jilid 1. Erlangga.

Jakarta
Sudoyo Aru, dkk 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 3 edisi
keempat. Internal Publishing, Jakarta