No Variabel Indikator Mutu BULAN :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Jml pasien dgn Dekubitus
2 Jml pasien yang resiko terjadi dekubitus
3 Jml reaksi transfusi darah
4 Jml pemasangan transfusi darah
5 Jml pasien yg diasesmen awal medis dalam 24 jam
6 Jml pasien yg diasesmen awal keperawatan dlm <24 jam
7 Jml pasien yang diasesmen nutrisi
8 Jml pasien yang dilakukan manajemen nyeri
9 Jml pasien yang diasesmen nyeri
10 Jml pasien yang diasesmen awal risiko jatuh
11 Jml pasien jatuh di pelayanan rumah sakit
12 Jml pasien jatuh dengan cidera
13 Jml pasien pulang rujuk
14 Jml pasien pulang atas permintaan sendiri (PAPS)
15 Jml pasien pulang atas izin dokter (PAID)
16 Jml dokter vicite SEBELUM jam 12.00
17 Jml dokter vicite SETELAH jam 13.00
18 Jml pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat
19 Jml pasien meninggal seluruhny
20 Jml penggunaan terapi DOTS pada pasien TB
21 Jml pasien TB
22 Jml pemberian aspirin pada pasien AMI
23 Pasien AMI yang meninggal
24 Jml pasien AMI
25 Jml pelaksanaan identifikasi lengkap pada pasien ranap
26 Nilai kritis hasil laboratorium dilapor ke dokter
27 Nilai kritis hasil radiologi dilapor ke dokter
28 Jml terpasang gelang identitas pasien rawat inap
29 Jml tidak terpasang gelang identitas pasien ranap
30 Pelaksanaan kom. SBAR/ tulbakor yg diverifikasi DPJP
31 Pelaksanaan kom. SBAR/ tulbakor yg tdk diverifikasi DPJP
32 Penggunaan furosemid pada kasus heart failure
33 Jml pasien heart failure
34 Jml pasien stroke
35 Pemeriksaan CT-Scan pada kasus stroke
36 Jml pasien masuk sesuai sensus
37 Jml pasien masuk pindah ruangan sesuai sensus
38 Jml pasien yang dipindahkan
39 Jml pasien terpasang restrain
40 Jml yang cidera akibat restrain
No Variabel Indikator Mutu BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Persalinan Normal
2 Persalinan S. Caesaria
3 Persalinan karena
Perdarahan
4 Persalinan karena Pre-
eklampsia/ eklampsia
5 Persalinan dengan Sepsis
6 E. Vakum
7 Kematian Pasien Persalinan
Karena Perdarahan
8 Kematian pasien persalinan
karena pre-eklampsia/
9 Kematian pasien persalinan
karena sepsis
10 KJDK BB > 2500 gr
11 KJDK BB < 2500 gr
12 Kelahiran hidup BB 1000 -
1500 gr
13 Kelahiran hidup BB 1000gr

14 Kelahiran hidup BB 1500 -

2500 gr
15 Jumlah bayi baru lahir
16 Jml persalinan S.Caesaria ≤
30 menit
No Variabel Indikator Mutu BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Angka penundaan operasi
2 Marking atau penandaan
3 Angka kepatuhan proses sign in
4 Angka kepatuhan proses time out
5 Angka kepatuhan proses sign out
6 Kejadian kematian di meja operasi
7 Kejadian operasi salah sisi
8 Kejadian operasi salah orang
9 Kejadian salah tindakan pada operasi
10 Kejadian tertinggalnya benda asing/ lain pada
tubuh pasien setelah operasi
11 Angka informed consent
12 Angka kelengkapan laporan operasi
13 Angka operasi bersih tanpa antibiotik
14 Jumlah tindakan / operasi bersih
15 Jumlah tindakan / operasi seluruhnya
16 Jml waktu tunggu operasi terencana ≤ 2 hari dari
seluruh pasien yang operasi elektif
17 Jml seluruh pasien yang dioperasi yang terencana
18 Jml pelaksanaan surgical checklist pasien TB pada
pemasangan WSD
19 Jml seluruh tindakan pemasangan WSD pada
pasien TB
20 Angka pelaksanaan assesmen pra bedah
21 Angka pelaksanaan diskrepensi diagnosis pre dan
post operasi
No Variabel Indikator BULAN :
Mutu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Jml waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium ≤
140 menit
2 Jml pasien yang diperiksa laboratorium

3 Jml kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

4 Jml pengulangan
pengambilan sampel
darah
5 Jml pasien yang diambil darahnya

6 Jml specimen laboratorium yang diperiksa

7 Jml specimen yang

tertukar
8 Jml hasil lab yang diverifikasi hasilnya

9 Jml pelaporan nilai kritis hasil

laboratorium ≤ 30
menit

10 Jml keterlambatan penyerahan pemeriksaan laboratorium

11 Jumlah pemeriksaan nilai kritis laboratorium

12 Jml pelaporan hasil sputum BTA oleh lab ke ranap ≤ 1 hari dari pengantaran spesimen

13 Jml pemeriksaan sputum

BTA
No Variabel Indikator Mutu BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Jumlah pasien True Emergency yang gawat yang meninggal di IGD

2 Jumlah seluruh pasien True Emergency

yang gawat

3 Jumlah pasien resusitasi dan gawat darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu ≤ 5 menit

4 Jumlah seluruh pasien resusitasi dan gawat darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan

5 Jumlah penggunaan aspilet pada kasus

AMI di IGD
6 Jumlah pasien kasus AMI

7 Jumlah kegagalan pemasangan infus

8 Jumlah pemasangan infus

9 Jumlah pasien dengan assesmen awal medis yang tidak terisi lengkap

10 Jumlah pasien baru di IGD

No Variabel Indikator Mutu BULAN :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Jlh foto rontgen yg di ekspertise

2 Jlh foto rontgen yg di ulang

3 Jlh foto rontgen yg terlambat dibaca
4 Jlh foto rontgen
5 Jlh kumulatif hasil foto thorax ≤ 3 jam
6 Jlh pasien yg di foto thorax
7 Jlh pasien yg di foto dgn pelabelan benar

8 Jlh seluruh pasien yg di foto

9 Jlh pelaporan nilai kritis hasil radiologi <
15 menit

10 Jumlah pemeriksaan nilai kritis radiologi

11 Jml pemeriksaan foto thorax untuk pasien
TB yang dilaporkan
12 Jml seluruh pemeriksaan foto thorax untuk pasien TB

No Variabel Indikator Mutu BULAN :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Ketersediaan obat yang ada
di rumah sakit sesuai
formularium
2 Jumlah obat formularium
di RS
3 Jumlah kejadian kesalahan
pemberian obat oleh
tenaga farmasi
4 Jumlah penulisan resep yang tidak sesuai formularium

5 Angka kelengkapan penulisan resep obat

6 Jumlah layanan resep (R/)

7 KNC peresepan
8 Waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien rawat jalan (≤ 15 menit)

9 Waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien rawat inap (< 60 menit)

10 Waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien rawat jalan (< 30 menit)

11 Jumlah resep yang tidak

terbaca
No Variabel Indikator Mutu BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Jumlah pasien yang menyisakan
makanan
2 Jumlah pemberian makanan yang salah diet

3 Jumlah pasien yang disurvey yang mendapatkan makanan tepat waktu

4 Jumlah pasien yang tidak puas

5 Jumlah total pasien yang mendapatkan makanan

6 Jumlah total pasien yang di survey

7 Jml total pasien yang puasa

(Mbf)
8 Jml pemberian gizi TKTP pada pasien TB

9 Jml seluruh pasien TB yang mendapatkan makanan

No Variabel Indikator Mutu BULAN :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Jml linen hilang
2 Jml linen pada saat stock
opname
3 Jml ruangan yg mendapat distribusi linen bersih tepat waktu sesuai jadwal

4 Jml ruangan yang

mendapat distribusi linen
bersih
5 pengelolaan linen
infeksius yg dilakukan
benar
6 Jml linen steril yg dapat disediakan utk kamar operasi

7 Jml permintaan atau kebutuhan linen steril utk kamar operasi

8 Jumlah seluruh tempat

tidur yang ada di rumah
sakit
No Variabel Indikator Mutu BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Jumlah kasus kehilangan di RS
Vita Insani

2 Jumlah kasus kekerasan fisik di

RS Vita Insani
3 Jumlah pasien kabur/ belum bayar di RS Vita Insani

4 Jumlah respon keluhan ≤ 15 menit

5 Jumlah semua keluhan

6 Jumlah pasien dalam pengawasa

7 Kepatuhan melakukan patroli

8 Jlh paket/ surat masuk

9 Jlh paket yang hilang
No Variabel Indikator Mutu BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Jumlah pasien yang terinfeksi
VAP

2 Jumlah hari rawat

3 Jumlah kasus infeksi saluran kencing (ISK)

4 pemakaian kateter urin menetap

5 jumlah seluruh petugas

yang melakukan kepatuhan
kebersihan tangan
6 jumlah seluruh petugas
7 Jumlah pasien yang
mengalami infeksi aliran darah
primer (IADP)
8 jumlah total hari
pemasangan kateter vena
sentral
9 Jumlah pasien dan
pengunjung yang mendapat
pendidikan kebersihan tangan

10 Jumlah pasien
11 Jumlah pasien yang phlebitis
12 Jml petugas yang
menggunakan masker N95
diruang isolasi
13 Jml petugas diruang isolasi
14 Jml pasien yang menggunakan masker pada pasien dan keluarga pasien

15 Jml pasien di ruang isolasi

No Variabel Indikator Mutu BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Jlh insiden jatuh (pre, intra, post HD)
2 Jlh terlepasnya jarum vena fistula intra dialisis
3 Jlh tindakan HD
4 Jlh insiden dialiser tertukar
5 Jlh tindakan HD yang menggunakan dialiser ulang
6 Jlh tenaga perawat dengan sertifikat perawat mahir Dialisis
7 Jlh seluruh perawat yang melakukan pelayanan Dialisis
8 Jlh pasien HD yang menyatakan puas
9 Jlh seluruh pasien rawat HD yang disurvey
10 Jlh pasien dengan URR ≥ 80%
11 Jlh pasien dengan Kt/V ≥ 1,8
12 Jlh seluruh pasien HD 2x seminggu yang dilakukan penilaian
13 Jlh pasien dengan kadar serum Albumin ≥ 4gr/dl
14 Jlh seluruh pasien HD yang dilakukan pemeriksaan
15 Jlh pasien yang menggunakan AVF/ AVG
16 Jlh seluruh pasien HD
17 Jlh pasien dengan kadar fosfat darah 3,5 – 5,5 mh/dl
18 Jlh pasien yang dilakukan pemeriksaan kadar fosfat darah
19 Jlh pasien yang mengalami kejadian transfusi
20 Jlh semua tindakan transfusi darah
21 Jlh petugas yang melakukan cuci tangan 6 langkah 5 momen
22 Jlh seluruh petugas yang melakukan pelayanan
23 Jlh petugas HD yang menggunakan APD
24 Jlh petugas yang memberikan pelayanan HD
25 Jlh kejadian clotting
26 Jlh kejadian petugas tertusuk jarum
27 Jlh kejadian mesin HD terpapar virus HbsAg
28 Jlh keseluruhan mesin HD
29 Jumlah pasien HD yang teridentifikasi dengan benar
30 Jumlah obat High Alert yang diberikan stiker merah
31 Jlh semua obat High Alert
32 Jlh laporan kerusakan alat / mesin yang ditanggapi ≤ 15 menit
33 Jlh seluruh laporan kerusakan alat/ mesin
No Variabel Indikator Mutu BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Jml pasien dgn Dekubitus
2 Jml pasien yang resiko terjadi dekubitus
3 Jml reaksi transfusi darah
4 Jml pemasangan transfusi darah
5 Jml pasien yg diasesmen awal medis dalam 24 jam
6 Jml pasien yg diasesmen awal keperawatan dlm <24 jam
7 Jml pasien yang diasesmen nutrisi
8 Jml pasien yang dilakukan manajemen nyeri
9 Jml pasien yang diasesmen nyeri
10 Jml pasien yang diasesmen awal risiko jatuh
11 Jml pasien jatuh di pelayanan rumah sakit
12 Jml pasien jatuh dengan cidera
13 Jml pasien pulang rujuk
14 Jml pasien pulang atas permintaan sendiri (PAPS)
15 Jml pasien pulang atas izin dokter (PAID)
16 Jml dokter vicite SEBELUM jam 12.00
17 Jml dokter vicite SETELAH jam 13.00
18 Jml pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat
19 Jml pasien meninggal seluruhny
20 Jml pelaksanaan identifikasi lengkap pada pasien ranap
21 Nilai kritis hasil laboratorium dilapor ke dokter
22 Nilai kritis hasil radiologi dilapor ke dokter
23 Jml terpasang gelang identitas pasien rawat inap
24 Jml tidak terpasang gelang identitas pasien ranap
25 Pelaksanaan kom. SBAR/ tulbakor yg diverifikasi DPJP
26 Pelaksanaan kom. SBAR/ tulbakor yg tdk diverifikasi DPJP

27 Jml pasien masuk sesuai sensus

28 Jml pasien masuk pindah ruangan sesuai sensus
29 Jml pasien yang dipindahkan
30 Jml bayi BB 1000 - 1500 gr
31 Kelahiran hidup BB 1000 - 1500 gr
32 Jml bayi BB 1500 - 2500 gr
33 Kelahiran hidup BB 1500 - 2500 gr
34 Jumlah bayi baru lahir di luar RS
35 Jlh bayi lahir di luar RS ≥ 1 hari - ≤ 28 hari
36 Bayi yang dilakukan KMC
37 Ketidakmampuan menangani BBLR (Exsit)
No Variabel Indikator Mutu BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Jlh pengambilan limbah padat
non medis yang tepat waktu

2 Jlh pengambilan limbah padat

medis yang tepat waktu

3 Jlh hasil pemeriksaan air limbah yang sesuai dengan baku mutu

4 Jlh ruangan rawat inap yang sesuai dengan indikator kebersihan

5 Jlh wadah/ tempat sampah yang

tepat pemilahan sampah medis
dan non medis

No Variabel Indikator Mutu BULAN :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Jlh seluruh pasien rawat jalan yang disurvey

2 Jlh seluruh pasien TB rawat

jalan yg dicatat dan dilaporkan

3 Jlh seluruh kasus TB rawat jalan di RS

4 Jlh semua pasien TB rawat jalan yang ditangani dengan strategi DOTS

5 Jlh praktek dokter tepat waktu

6 Jlh jadwal praktek dokter yang diamati

7 Jlh dokter yang datang terlambat ≥ 15 menit

8 Jlh seluruh dokter yang praktek dalam waktu yang sama

9 Waktu tunggu pasien rawat jalan ≤ 60 menit

No Variabel Indikator Mutu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
 1 Jml pasien dgn Dekubitus
2 Jml pasien yang resiko terjadi dekubitus
3 Jml reaksi transfusi darah
4 Jml pemasangan transfusi darah
5 Jml pasien yg diasesmen awal medis dalam 24 jam
6 Jml pasien yg diasesmen awal keperawatan dlm <24 jam
7 Jml pasien yang diasesmen nutrisi
8 Jml pasien yang dilakukan manajemen nyeri
9 Jml pasien yang diasesmen nyeri
10 Jml pasien yang diasesmen awal risiko jatuh
11 Jml pasien jatuh di pelayanan rumah sakit
12 Jml pasien jatuh dengan cidera
13 Jml pasien pulang rujuk
14 Jml pasien pulang atas permintaan sendiri (PAPS)
15 Jml pasien pulang atas izin dokter (PAID)
16 Jml dokter vicite SEBELUM jam 12.00
17 Jml dokter vicite SETELAH jam 13.00
18 Jml pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat
19 Jml pasien meninggal seluruhnya
20 Jml penggunaan terapi DOTS pada pasien TB
21 Jml pasien TB
22 Jml pemberian aspirin pada pasien AMI
23 Pasien AMI yang meninggal
24 Jml pasien AMI
25 Jml pelaksanaan identifikasi lengkap pada pasien ranap
26 Nilai kritis hasil laboratorium dilapor ke dokter
27 Nilai kritis hasil radiologi dilapor ke dokter
28 Jml terpasang gelang identitas pasien rawat inap
29 Jml tidak terpasang gelang identitas pasien ranap
30 Pelaksanaan kom. SBAR/ tulbakor yg diverifikasi DPJP
31 Pelaksanaan kom. SBAR/ tulbakor yg tdk diverifikasi DPJP
32 Penggunaan furosemid pada kasus heart failure
33 Jml pasien heart failure
34 Jml pasien stroke
35 Pemeriksaan CT-Scan pada kasus stroke
36 Jml pasien masuk sesuai sensus
37 Jml pasien masuk pindah ruangan sesuai sensus
38 Jml pasien yang dipindahkan
39 Jml pasien terpasang restrain
40 Jml yang cidera akibat restrain
41 Jml tempat tidur yg dilengkapi dgn peralatan monitoring dan ventilator
42 Jml tempat tidur
43 Jml pasien ICU yg terkena infeksi nosokomial
44 Jlm pasien yg kembali ke perawatan intensif dgn kasus yg sama dlm waktu < 72 jam
45 Jml dokter yang visite pasien baru ≤ 3 jam
No Variabel Indikator Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Jml pasien baru dengan TB yg diasesmen awal medis dalam 24 jam
2 Jml pasien baru dengan TB yg diasesmen awal keperawatan dlm < 24 jam
3 Jml ketersediaan alkes emergency untuk pasien TB
4 Jml seluruh alkes emergency untuk pasien TB
5 Jml terpasang gelang identitas pasien TB di rawat inap
6 Jml tidak terpasang gelang identitas pasien TB di ranap
No Variabel Indikator Mutu BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Jml keterlambatan rekam
medik dalam waktu 1x24 jam
setelah pasien keluar rumah
sakit pada rawat
2 Jml pasien rawat jalan
3 Jml rekam medik yg tidak lengkap 1x24 jam pada rawat inap

4 Jml seluruh rekam medis

pada rawat inap
5 Jml keterlambatan rekam medik dlm waktu 1x24 jam setelah pasien keluar dari rumah sakit pada rawat inap

6 Jml pasien rawat inap yang keluar rumah sakit

7 Jml berkas rekam medis

rawat jalan yg berobat ulang
tersedia dalam ≤ 10 menit
8 Jml seluruh pasien yang berobat jalan ulang

9 Jml rekam medik yang

resume pasien pulangnya telah
diisi lengkap
10 Jml rekam medik pasien
pulang
11 Jml kejadian kematian
pasien rawat inap > 48 jam

12 Jml seluruh pasien rawat

inap yang keluar hidup dan
mati
13 Jml RM terdistribusi tepat waktu (≤ 10 menit)

14 Jml permintaan rekam

15 Jml kelengkapan pengisian
rekam medis pasien TB (RI03,
RI05, RI11, RI12, RI32)

No Variabel Indikator Mutu BULAN :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Jml pasien dgn Dekubitus
2 Jml pasien yang resiko terjadi dekubitus
3 Jml reaksi transfusi darah
4 Jml pemasangan transfusi darah
5 Jml pasien yg diasesmen awal medis dalam 24 jam
6 Jml pasien yg diasesmen awal keperawatan dlm <24 jam
7 Jml pasien yang diasesmen nutrisi
8 Jml pasien yang dilakukan manajemen nyeri
9 Jml pasien yang diasesmen nyeri
10 Jml pasien yang diasesmen awal risiko jatuh
11 Jml pasien jatuh di pelayanan rumah sakit
12 Jml pasien jatuh dengan cidera
13 Jml pasien pulang rujuk
14 Jml pasien pulang atas permintaan sendiri (PAPS)
15 Jml pasien pulang atas izin dokter (PAID)
16 Jml dokter vicite SEBELUM jam 12.00
17 Jml dokter vicite SETELAH jam 13.00
18 Jml pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat
19 Jml pasien meninggal seluruhnya
20 Jml penggunaan terapi DOTS pada pasien TB
21 Jml pasien TB
22 Jml pemberian aspirin pada pasien AMI
23 Pasien AMI yang meninggal
24 Jml pasien AMI
25 Jml pelaksanaan identifikasi lengkap pada pasien ranap
26 Nilai kritis hasil laboratorium dilapor ke dokter
27 Nilai kritis hasil radiologi dilapor ke dokter
28 Jml terpasang gelang identitas pasien rawat inap
29 Jml tidak terpasang gelang identitas pasien ranap
30 Pelaksanaan kom. SBAR/ tulbakor yg diverifikasi DPJP
31 Pelaksanaan kom. SBAR/ tulbakor yg tdk diverifikasi DPJP
32 Jml pasien masuk sesuai sensus
33 Jml pasien masuk pindah ruangan sesuai sensus
34 Jml pasien yang dipindahkan
35 Jml pasien terpasang restrain
36 Jml yang cidera akibat restrain
37 Jml pasien yg tertunda pelayanannya
38 Jml seluruh pasien
No Variabel Indikator Mutu BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Jml pasien baru dengan TB yg diasesmen awal medis
dalam 24 jam
2 Jml pasien baru dengan TB yg diasesmen awal
keperawatan dlm < 24 jam
3 Jml ketersediaan alkes emergency untuk pasien TB
4 Jml seluruh alkes emergency untuk pasien TB
5 Jml terpasang gelang identitas pasien TB di rawat inap
6 Jml tidak terpasang gelang identitas pasien TB di ranap
No Variabel Indikator Mutu BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Jml pasien dgn Dekubitus
2 Jml pasien yang resiko terjadi dekubitus
3 Jml reaksi transfusi darah
4 Jml pemasangan transfusi darah
5 Jml pasien yg diasesmen awal medis dalam 24 jam
6 Jml pasien yg diasesmen awal keperawatan dlm <24 jam
7 Jml pasien yang diasesmen nutrisi
8 Jml pasien yang dilakukan manajemen nyeri
9 Jml pasien yang diasesmen nyeri
10 Jml pasien yang diasesmen awal risiko jatuh
11 Jml pasien jatuh di pelayanan rumah sakit
12 Jml pasien jatuh dengan cidera
13 Jml pasien pulang rujuk
14 Jml pasien pulang atas permintaan sendiri (PAPS)
15 Jml pasien pulang atas izin dokter (PAID)
16 Jml pasien yg tidak di visite DPJP 1x24 jam
17 Jml dokter vicite SEBELUM jam 12.00
18 Jml dokter vicite SETELAH jam 13.00
19 Jml pasien meninggal > 48 jam setelah dirawa
20 Jml pasien meninggal seluruhnya
21 Jml penggunaan terapi DOTS pada pasien TB
22 Jml pasien TB
23 Jml pemberian aspirin pada pasien AMI
24 Pasien AMI yang meninggal
25 Jml pasien AMI
26 Jml pelaksanaan identifikasi lengkap pada pasien ranap
27 Nilai kritis hasil laboratorium dilapor ke dokter
28 Nilai kritis hasil radiologi dilapor ke dokter
29 Jml terpasang gelang identitas pasien rawat inap
30 Jml tidak terpasang gelang identitas pasien ranap
31 Pelaksanaan kom. SBAR/ tulbakor yg diverifikasi DPJP
32 Pelaksanaan kom. SBAR/ tulbakor yg tdk diverifikasi DPJP
33 Penggunaan furosemid pada kasus heart failure
34 Jml pasien heart failure
35 Jml pasien stroke
36 Pemeriksaan CT-Scan pada kasus stroke
37 Jml pasien masuk sesuai sensus
38 Jml pasien masuk pindah ruangan sesuai sensus
39 Jml pasien yang dipindahkan
40 Jml pasien terpasang restrain
41 Jml yang cidera akibat restrain
BULAN :
No Variabel Indikator Mutu BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Jml reaksi transfusi darah
2 Jml pemasangan transfusi darah
3 Jml px yg diasesmen awal medis dalam 24 jam
4 Jml px yg diasesmen awal keperawatan dlm
5 Jml px yang diasesmen nutrisi
6 Jml px yang dilakukan manajemen nyeri
7 Jml px yang diasesmen nyeri
8 Jml px yang diasesmen awal risiko jatuh
9 Jml px jatuh di pelayanan rumah sakit
10 Jml px jatuh dengan cidera
11 Jml px pulang rujuk
12 Jml px pulang atas permintaan sendiri (PAPS)
13 Jml px pulang atas izin dokter (PAID)
14 Jml px yg tidak di visite DPJP 1x24 jam
15 Jml dokter vicite SEBELUM jam 12.00
16 Jml dokter vicite SETELAH jam 13.00
17 Jml px meninggal > 48 jam setelah dirawa
18 Jml px meninggal seluruhnya
19 Jml plksn identifikasi lengkap pada px ranap
20 Nilai kritis hasil laboratorium dilapor ke dokter
21 Nilai kritis hasil radiologi dilapor ke dokter
22 Jml terpasang gelang identitas px rawat inap
23 Jml tidak terpasang gelang identitas px ranap
24 Plksn kom. SBAR/ tulbakor yg diverifikasi DPJP
25 Plksn kom. SBAR/ tulbakor yg tdk diverifikasi DPJP

26 Jml px masuk sesuai sensus

27 Jml px masuk pindah ruangan sesuai sensus
28 Jml px yang dipindahkan
29 Jml px terpasang restrain
30 Jml yang cidera akibat restrain
31 Jml bayi yang mendapat ASI Eksklusif 0-3 hari
32 Jml bayi sehat
33 Jml bayi yang IMD
34 Jml bayi yang rawat gabung
35 Jml bayi yang dilakukan KMC
36 Jml bayi lahir sehat diberi susu formula
No Variabel Indikator Mutu BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Jml pasien baru dengan TB yg diasesmen awal medis dalam 24 jam

2 Jml pasien baru dengan TB yg diasesmen awal keperawatan dlm < 24 jam

3 Jml ketersediaan alkes emergency untuk pasien

TB
4 Jml seluruh alkes emergency untuk pasien TB

5 Jml terpasang gelang identitas pasien TB di rawat inap

6 Jml tidak terpasang gelang identitas pasien TB

di ranap
No Variabel Indikator Mutu BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Jml pasien dgn Dekubitus
2 Jml pasien yang resiko terjadi dekubitus
3 Jml reaksi transfusi darah
4 Jml pemasangan transfusi darah
5 Jml pasien yg diasesmen awal medis dalam 24 jam
6 Jml pasien yg diasesmen awal keperawatan dlm <24 jam
7 Jml pasien yang diasesmen nutrisi
8 Jml pasien yang dilakukan manajemen nyeri
9 Jml pasien yang diasesmen nyeri
10 Jml pasien yang diasesmen awal risiko jatuh
11 Jml pasien jatuh di pelayanan rumah sakit
12 Jml pasien jatuh dengan cidera
13 Jml pasien pulang rujuk
14 Jml pasien pulang atas permintaan sendiri (PAPS)
15 Jml pasien pulang atas izin dokter (PAID)
16 Jml dokter vicite SEBELUM jam 12.00
17 Jml dokter vicite SETELAH jam 13.00
18 Jml pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat
19 Jml pasien meninggal seluruhnya
20 Jml penggunaan terapi DOTS pada pasien TB
21 Jml pasien TB
22 Jml pemberian aspirin pada pasien AMI
23 Pasien AMI yang meninggal
24 Jml pasien AMI
25 Jml pelaksanaan identifikasi lengkap pada pasien ranap
26 Nilai kritis hasil laboratorium dilapor ke dokter
27 Nilai kritis hasil radiologi dilapor ke dokter
28 Jml terpasang gelang identitas pasien rawat inap
29 Jml tidak terpasang gelang identitas pasien ranap
30 Pelaksanaan kom. SBAR/ tulbakor yg diverifikasi DPJP
31 Pelaksanaan kom. SBAR/ tulbakor yg tdk diverifikasi DPJP
32 Penggunaan furosemid pada kasus heart failure
33 Jml pasien heart failure
34 Jml pasien stroke
35 Pemeriksaan CT-Scan pada kasus stroke
36 Jml pasien masuk sesuai sensus
37 Jml pasien masuk pindah ruangan sesuai sensus
38 Jml pasien yang dipindahkan
39 Jml pasien terpasang restrain
40 Jml yang cidera akibat restrain
41 Jml resep obat pulang yg penyerahannya≤ 60 menit
42 Jml seluruh resep
No Variabel Indikator Mutu BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Jml pasien baru dengan TB yg diasesmen awal medis dalam
24 jam
2 Jml pasien baru dengan TB yg diasesmen awal keperawatan
dlm < 24 jam
3 Jml ketersediaan alkes emergency untuk pasien TB
4 Jml seluruh alkes emergency untuk pasien TB
5 Jml terpasang gelang identitas pasien TB di rawat inap
6 Jml tidak terpasang gelang identitas pasien TB di ranap

No Variabel Indikator Mutu BULAN :

No Variabel Indikator Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Jml pasien dgn Dekubitus
2 Jml pasien yang resiko terjadi dekubitus
3 Jml reaksi transfusi darah
4 Jml pemasangan transfusi darah
5 Jml pasien yg diasesmen awal medis dalam 24 jam
6 Jml pasien yg diasesmen awal keperawatan dlm <24 jam
7 Jml pasien yang diasesmen nutrisi
8 Jml pasien yang dilakukan manajemen nyeri
9 Jml pasien yang diasesmen nyeri
10 Jml pasien yang diasesmen awal risiko jatuh
11 Jml pasien jatuh di pelayanan rumah sakit
12 Jml pasien jatuh dengan cidera
13 Jml pasien pulang rujuk
14 Jml pasien pulang atas permintaan sendiri (PAPS)
15 Jml pasien pulang atas izin dokter (PAID)
16 Jml dokter vicite SEBELUM jam 12.00
17 Jml dokter vicite SETELAH jam 13.00
18 Jml pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat
19 Jml pasien meninggal seluruhnya
20 Jml penggunaan terapi DOTS pada pasien TB
21 Jml pasien TB
22 Jml pemberian aspirin pada pasien AMI
23 Pasien AMI yang meninggal
24 Jml pasien AMI
25 Jml pelaksanaan identifikasi lengkap pada pasien ranap
26 Nilai kritis hasil laboratorium dilapor ke dokter
27 Nilai kritis hasil radiologi dilapor ke dokter
28 Jml terpasang gelang identitas pasien rawat inap
29 Jml tidak terpasang gelang identitas pasien ranap
30 Pelaksanaan kom. SBAR/ tulbakor yg diverifikasi DPJP
31 Pelaksanaan kom. SBAR/ tulbakor yg tdk diverifikasi DPJP
32 Penggunaan furosemid pada kasus heart failure
33 Jml pasien heart failure
34 Jml pasien stroke
35 Pemeriksaan CT-Scan pada kasus stroke
36 Jml pasien masuk sesuai sensus
37 Jml pasien masuk pindah ruangan sesuai sensus
38 Jml pasien yang dipindahkan
39 Jml pasien terpasang restrain
40 Jml yang cidera akibat restrain
41 Jml ketepatan finish infus
42 Jml pasien terpasang infus
No Variabel Indikator Mutu BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Jml pasien baru dengan TB yg diasesmen awal medis dalam
24 jam
2 Jml pasien baru dengan TB yg diasesmen awal keperawatan
dlm < 24 jam
3 Jml ketersediaan alkes emergency untuk pasien TB
4 Jml seluruh alkes emergency untuk pasien TB
5 Jml terpasang gelang identitas pasien TB di rawat inap

6 Jml tidak terpasang gelang identitas pasien TB di ranap

No Variabel Indikator Mutu BULAN :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Jml pasien dgn Dekubitus
2 Jml pasien yang resiko terjadi dekubitus
3 Jml reaksi transfusi darah
4 Jml pemasangan transfusi darah
5 Jml pasien yg diasesmen awal medis dalam 24 jam
6 Jml pasien yg diasesmen awal keperawatan dlm <24 jam
 7 Jml pasien yang diasesmen nutrisi
8 Jml pasien yang dilakukan manajemen nyeri
9 Jml pasien yang diasesmen nyeri
10 Jml pasien yang diasesmen awal risiko jatuh
11 Jml pasien jatuh di pelayanan rumah sakit
12 Jml pasien jatuh dengan cidera
13 Jml pasien pulang rujuk
14 Jml pasien pulang atas permintaan sendiri (PAPS)
15 Jml pasien pulang dari jam 12:00-14:00 WIB
16 Jml pasien pulang atas izin dokter (PAID)
17 Jml dokter vicite SEBELUM jam 12.00
18 Jml dokter vicite SETELAH jam 13.00
19 Jml pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat
20 Jml pasien meninggal seluruhnya
21 Jml penggunaan terapi DOTS pada pasien TB
22 Jml pasien TB
23 Jml pemberian aspirin pada pasien AMI
24 Pasien AMI yang meninggal
25 Jml pasien AMI
26 Jml pelaksanaan identifikasi lengkap pada pasien ranap
27 Nilai kritis hasil laboratorium dilapor ke dokter
28 Nilai kritis hasil radiologi dilapor ke dokter
29 Jml terpasang gelang identitas pasien rawat inap
30 Jml tidak terpasang gelang identitas pasien ranap
31 Pelaksanaan kom. SBAR/ tulbakor yg diverifikasi DPJP
32 Pelaksanaan kom. SBAR/ tulbakor yg tdk diverifikasi DPJP
33 Penggunaan furosemid pada kasus heart failure
34 Jml pasien heart failure
35 Jml pasien stroke
36 Pemeriksaan CT-Scan pada kasus stroke
37 Jml pasien masuk sesuai sensus
38 Jml pasien masuk pindah ruangan sesuai sensus
39 Jml pasien yang dipindahkan
40 Jml pasien terpasang restrain
41 Jml yang cidera akibat restrain
No Variabel Indikator Mutu BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Jml pasien baru dengan TB yg diasesmen awal medis dalam
24 jam
2 Jml pasien baru dengan TB yg diasesmen awal keperawatan dlm < 24 jam

3 Jml ketersediaan alkes emergency untuk pasien TB

4 Jml seluruh alkes emergency untuk pasien TB
5 Jml terpasang gelang identitas pasien TB di rawat inap

6 Jml tidak terpasang gelang identitas pasien TB di ranap

No Variabel Indikator Mutu BULAN :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Jml pasien dgn Dekubitus
2 Jml pasien yang resiko terjadi dekubitus
3 Jml reaksi transfusi darah
4 Jml pemasangan transfusi darah
5 Jml pasien yg diasesmen awal medis dalam 24 jam
6 Jml pasien yg diasesmen awal keperawatan dlm <24 jam
7 Jml pasien yang diasesmen nutrisi
8 Jml pasien yang dilakukan manajemen nyeri
9 Jml pasien yang diasesmen nyeri
10 Jml pasien yang diasesmen awal risiko jatuh
11 Jml pasien jatuh di pelayanan rumah sakit
12 Jml pasien jatuh dengan cidera
13 Jml pasien pulang rujuk
14 Jml pasien pulang atas permintaan sendiri (PAPS)
15 Jml pasien pulang atas izin dokter (PAID)
16 Jml dokter vicite SEBELUM jam 12.00
17 Jml dokter vicite SETELAH jam 13.00
18 Jml pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat
19 Jml pasien meninggal seluruhnya
20 Jml penggunaan terapi DOTS pada pasien TB
21 Jml pasien TB
22 Jml pemberian aspirin pada pasien AMI
23 Pasien AMI yang meninggal
24 Jml pasien AMI
25 Jml pelaksanaan identifikasi lengkap pada pasien ranap
26 Nilai kritis hasil laboratorium dilapor ke dokter
27 Nilai kritis hasil radiologi dilapor ke dokter
28 Jml terpasang gelang identitas pasien rawat inap
29 Jml tidak terpasang gelang identitas pasien ranap
30 Pelaksanaan kom. SBAR/ tulbakor yg diverifikasi DPJP
31 Pelaksanaan kom. SBAR/ tulbakor yg tdk diverifikasi DPJP
32 Penggunaan furosemid pada kasus heart failure
33 Jml pasien heart failure
34 Jml pasien stroke
35 Pemeriksaan CT-Scan pada kasus stroke
36 Jml pasien masuk sesuai sensus
37 Jml pasien masuk pindah ruangan sesuai sensus
38 Jml pasien yang dipindahkan
39 Jml pasien terpasang restrain
40 Jml yang cidera akibat restrain
41 Jml pemeriksaan CT-Scan kontras
42 Jml seluruh pemeriksaan CT-Scan
No Variabel Indikator Mutu BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Jml pasien baru dengan TB yg diasesmen awal medis dalam
24 jam
2 Jml pasien baru dengan TB yg diasesmen awal keperawatan
dlm < 24 jam
3 Jml ketersediaan alkes emergency untuk pasien TB
4 Jml seluruh alkes emergency untuk pasien TB
5 Jml terpasang gelang identitas pasien TB di rawat inap

6 Jml tidak terpasang gelang identitas pasien TB di ranap

No Variabel Indikator Mutu BULAN :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Jml pasien dgn Dekubitus
2 Jml pasien yang resiko terjadi dekubitus
3 Jml reaksi transfusi darah
4 Jml pemasangan transfusi darah
5 Jml pasien yg diasesmen awal medis dalam 24 jam
6 Jml pasien yg diasesmen awal keperawatan dlm <24 jam
7 Jml pasien yang diasesmen nutrisi
8 Jml pasien yang dilakukan manajemen nyeri
9 Jml pasien yang diasesmen nyeri
10 Jml pasien yang diasesmen awal risiko jatuh
11 Jml pasien jatuh di pelayanan rumah sakit
12 Jml pasien jatuh dengan cidera
13 Jml pasien pulang rujuk
14 Jml pasien pulang atas permintaan sendiri (PAPS)
15 Jml pasien pulang atas izin dokter (PAID)
16 Jml dokter vicite SEBELUM jam 12.00
17 Jml dokter vicite SETELAH jam 13.00
18 Jml pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat
19 Jml pasien meninggal seluruhnya
20 Jml penggunaan terapi DOTS pada pasien TB
21 Jml pasien TB
22 Jml pemberian aspirin pada pasien AMI
23 Pasien AMI yang meninggal
24 Jml pasien AMI
25 Jml pelaksanaan identifikasi lengkap pada pasien ranap
26 Nilai kritis hasil laboratorium dilapor ke dokter
27 Nilai kritis hasil radiologi dilapor ke dokter
28 Jml terpasang gelang identitas pasien rawat inap
29 Jml tidak terpasang gelang identitas pasien ranap
30 Pelaksanaan kom. SBAR/ tulbakor yg diverifikasi DPJP
31 Pelaksanaan kom. SBAR/ tulbakor yg tdk diverifikasi DPJP
32 Penggunaan furosemid pada kasus heart failure
33 Jml pasien heart failure
34 Jml pasien stroke
35 Pemeriksaan CT-Scan pada kasus stroke
36 Jml pasien masuk sesuai sensus
37 Jml pasien masuk pindah ruangan sesuai sensus
38 Jml pasien yang dipindahkan
39 Jml pasien terpasang restrain
40 Jml yang cidera akibat restrain
41 Jml penempatan pasien TB sesuai dgn kriteria penunjang
42 Jml pasien TB
No Variabel Indikator Mutu BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Jml pasien baru dengan TB yg diasesmen awal medis dalam
24 jam
2 Jml pasien baru dengan TB yg diasesmen awal keperawatan
dlm < 24 jam
3 Jml ketersediaan alkes emergency untuk pasien TB
4 Jml seluruh alkes emergency untuk pasien TB
5 Jml terpasang gelang identitas pasien TB di ruang isolasi
6 Jml tidak terpasang gelang identitas pasien TB di ruang
isolasi
7 Jml pemberian informasi etika batuk pada pasien di ruang
isolasi
No Variabel Indikator Mutu BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Jml pasien dgn Dekubitus
2 Jml pasien yang resiko terjadi dekubitus
3 Jml reaksi transfusi darah
4 Jml pemasangan transfusi darah
5 Jml pasien yg diasesmen awal medis dalam 24 jam
6 Jml pasien yg diasesmen awal keperawatan dlm <24 jam
7 Jml pasien yang diasesmen nutrisi
8 Jml pasien yang dilakukan manajemen nyeri
9 Jml pasien yang diasesmen nyeri
10 Jml pasien yang diasesmen awal risiko jatuh
11 Jml pasien jatuh di pelayanan rumah sakit
12 Jml pasien jatuh dengan cidera
13 Jml pasien pulang rujuk
14 Jml pasien pulang atas permintaan sendiri (PAPS)
15 Jml pasien pulang atas izin dokter (PAID)
16 Jml dokter vicite SEBELUM jam 12.00
17 Jml dokter vicite SETELAH jam 13.00
18 Jml pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat
19 Jml pasien meninggal seluruhnya
20 Jml penggunaan terapi DOTS pada pasien TB
21 Jml pasien TB
22 Jml pemberian aspirin pada pasien AMI
23 Pasien AMI yang meninggal
24 Jml pasien AMI
25 Jml pelaksanaan identifikasi lengkap pada pasien ranap
26 Nilai kritis hasil laboratorium dilapor ke dokter
27 Nilai kritis hasil radiologi dilapor ke dokter
28 Jml terpasang gelang identitas pasien rawat inap
29 Jml tidak terpasang gelang identitas pasien ranap
30 Pelaksanaan kom. SBAR/ tulbakor yg diverifikasi DPJP
31 Pelaksanaan kom. SBAR/ tulbakor yg tdk diverifikasi DPJP
32 Penggunaan furosemid pada kasus heart failure
33 Jml pasien heart failure
34 Jml pasien stroke
35 Pemeriksaan CT-Scan pada kasus stroke
36 Jml pasien masuk sesuai sensus
37 Jml pasien masuk pindah ruangan sesuai sensus
38 Jml pasien yang dipindahkan
39 Jml pasien terpasang restrain
40 Jml yang cidera akibat restrain
41 Jml kerusakan sarana/prasarana yg dilihat ≤ 15 menit
42 Jml pelaporan kerusakan sarana/ prasarana
No Variabel Indikator Mutu BULAN :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Jml pasien baru dengan TB yg diasesmen awal medis dalam
24 jam
2 Jml pasien baru dengan TB yg diasesmen awal keperawatan
dlm < 24 jam
3 Jml ketersediaan alkes emergency untuk pasien TB
4 Jml seluruh alkes emergency untuk pasien TB
5 Jml terpasang gelang identitas pasien TB di rawat inap

6 Jml tidak terpasang gelang identitas pasien TB di ranap

No Variabel Indikator Mutu BULAN :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Jml pegawai yang hadir

2 Jml pegawai yang puas

3 Jml pegawai yang keluar

4 Jml pegawai seluruhnya

5 Jml kepuasan petugas di ruang isolasi

6 Jml petugas di ruang isolasi

No Variabel Indikator Mutu BULAN :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Jml waktu kecepatan pemberian pelayanan ambulans/ mobil jenazah yg diajukan oleh pasien

2 Jml kejadian kecelakaan

ambulans yg berakibat
kematian/ kecacatan

3 Jlh kejadian kecelakaan

ambulans
4 Jml pelayanan ambulans

No Variabel Indikator Mutu BULAN :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Jml skor pembersihan, desinfeksi dan sterilisasi

2 Jml maksimal skor pembersihan, desinfeksi dan sterilisasi instrumen

3 Jml kesalahan packing dan

labeling alat steril yg terjadi

4 Jlh semua alat yg digunakan

No Variabel Indikator Mutu BULAN :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Jml laporan kerusakan alat
yang ditanggapi ≤ 15 menit

2 Jml seluruh laporan kerusakan alat

3 Jml alat yg dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu

4 Jml seluruh alat yg seharusnya dilakukan pemeliharaan (service)

5 Jml pelayanan gas medis dgn waktu tunggu ≤ 10 menit

6 Jml pelayanan gas medis rawat inap

N:
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh
N:
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh
LAN :
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh

LAN :
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh
 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh
 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh

AN :
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh
AN :
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh

BULAN :
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh
 BULAN :
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh

23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh
AN :
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh
AN :
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh

BULAN :
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh
BULAN :
AN :
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh

AN :
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh
:
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh

:
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh

:
 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh

:
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh

:
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh
:
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh

:
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh
:
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh

:
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh
:
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh

:
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh
:
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jlh