Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Dokter Umum (DU) Dokter Spesialis

Sesuai Standar
Jml SpPD
bidan Jml Total JmlDU
Total Jml DU di Jml SpOG Jml SpA Jml SpAn
RSUD PKM Pustu (Penyakit
didesa PKM (Obgin) (Anak) (Anestesi) Dalam)

1 1

0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
Spesialis Bidan Dukun Beranak
Jml Dokter
Jml Total Jml Bidan Jml Bidan Jml BDD Jml BDD Jml
Sub Jml
Di Desa Tinggal di Punya Dukun
Spesialis Bidan di PKM Dukun
(BDD) Desa Bidan Kit Bermitra
Geriatri

1 1 1 1 4 2

0 0 1 1 1 1 4 2
 Jumlah Jumlah Posyandu Jumlah Puskesmas yang Jumlah Puskesmas Jumlah Puskesmas
Puskesmas yang
mempunyai Lansia / Posbindu melaksanakan pelayanan dengan Posyandu yang Melaksanakan
posyandu Lansia Lansia yang Aktif kesehatan santun lansia Lansia Aktif Home Care

1 1 1 1
Jumlah Pra Lansia
yang dibina / yang Jumlah Lansia yang
dibina / yang Jumlah Lansia dengan
mendapat tingkat kemandirian Jumlah Dugaan Kasus
mendapat pelayanan
pelayanan Kekerasan Terhadap Anak (0-
18 tahun) yang mendapat
umur 45 - 59 umur ≥ umur ≥ Tingkat Tingkat Tingkat Pelayanan Kesehatan
tahun 60 tahun 70 tahun Kemandirian A Kemandirian B Kemandirian C

-
 Jumlah Kasus Kekerasan Jumlah Pasangan
Calon Pengantin yang
Terhadap Perempuan (> 18
Mendapat Pelayanan
tahun) yang mendapat Kesehatan Reproduksi
Pelayanan Kesehatan Calon Pengantin

1
CAKUPAN KB AKTIF DAN KB PASCA SALIN
KABUPATEN Tasikmalaya
PUSKESMAS GIRIJAYA
TAHUN : 2018

Pelayanan Keluarga Berencana

NO BULAN
PUS 4 T ber KB Komplikasi Kegagalan Efek Samping Drop Out Kondom Pil

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER 25 0 0 0 3 2 92

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

JUMLAH
 Peserta KB Aktif Jumlah Peserta KB Paska Persalinan

Jml Peserta Kondom

Suntik AKDR Implan MOW MOP Pil Suntik AKDR Implan
KB Aktif

405 6 16 1 0 522 0 2 4 0 0
salinan
Jml Kb
MOW MOP Paska
Persalinan

0 0 6
KEMATIAN IBU, BAYI, DAN ANAK BALITA
KABUPATEN : TASIKMALAYA
PUSKESMAS : Bojongasih
TAHUN : 2018

SEBAB KEMATIAN IBU

JUMLAH
NO. BULAN KEMATIA HIPERTENSI
N IBU PARTUS
PERDARAHA DLM INFEKSI
ABORTUS LAMA
N KEHAMILAN

1 JANUARI

2 PEBRUARI

3 MARET

4 APRIL
N H
5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER
11 NOVEMBER

12 DESEMBER

JUMLAH
 JML BAYI LAHIR JML BAYI LAHIR
AN IBU Kematian Neonata
HIDUP MATI

GGN SISTEM
PEREDARAN Jumlah
GANGGUAN
DARAH LAIN2 L P L P Kematian Kematian
METABOLIK
(JANTUNG, Neonatal 0-6 hari
STROKE, DLL)

H I L
an Neonatal Sebab Kematian Neonatal

Kematian post
neonatal (29 hr
Kematian Tetanus Kelainan Lain- - 11 bln)
BBLR Asfiksia Sepsis
7-28 hari Neonatrum Bawaan lain
 Sebab Kematian Post Neonatal

Kematian Bayi (0-

11 bln) (neonatal +
Kelainan Lain- post neonatal)
Pneumonia Diare Tetanus Kelainan Malaria
Saluran lain
Saraf
Cerna
 Anak Balita (12 - 59 bln)
Sebab Kematian Anak Balita

Jumlah
Kematian Kajian
Anak Balita Lain- Kematian
(12-59 bulan) Diare Malaria Campak Difteri Ibu
Pneumonia Demam Lain
 Jumlah
Kajian
Kematian
Neonatal
 DATA KEMATIAN
DINAS KESEHATAN KABUPATE
PUSKESMAS : …Bojongasih………
BULAN / TAHUN : …September

Penolong Yankes Ibu (By

Ibu Kehamilan Name)
Nama Pekerjaan Tanggal
No Nama Ibu Umur Suami Usia
Suami Pddkn Ke Jarak Ke-1 Ke-2 Ke-3 Kematian
Nkh

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

N H
Nama Umur Anak Pekerjaa kead
DATA LAHIR M
BULAN / TAHUN : …Septemb
Tempat
L
BB Tgl Pddkn ibu bersalin
No JK n Ibu/ Kematian
Lahir Ibu (kompli Kema
Ibu/ Ayah Khmln Ibu Ke Ayah tian
kasi)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

N H
L
DATA KEMATIAN B
BULAN / TAHUN : …Septem

JK BB Saat Anak Nama Pddkn Pekerjaan

NO NAMA UMUR Lahir Ke
L/P Ayah Umur Ibu Umur Ayah Ibu Ayah
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

N H
DATA KEMATIAN
BULAN/ TAHUN : ……AGUSTU

Nama Umur Nama JK Anak Pekerjaan Tgl Pddkn

Umur
No (bl)
 Umur
No
ayah /ibu ayah ibu Anak (bl) L/P Ke Ayah Ibu Kmtn Ayah Ibu

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30-Dec 0

N H
DATA KEMATIAN IBU
ATAN KABUPATEN TASIKMALAYA
…Bojongasih…………………………………..
N : …September 2018………………….

Tgl masuk Tempat Terlambat

Penyebab Ibu Mati Saat Kondisi Alamat Jenis
Yankes Kematian Kematian Bayi lengkap Jaminan
PONED RS 1
Ibu

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

H I
L
DATA LAHIR MATI
HUN : …September 2018……………….
Penyebab Kematian
Penolong Kelahiran
IUFD Dlm Alamat Jenis
Proses Terlambat Lengkap
tdk Lain2 (sebutkan) Jaminan
maserasi maserasi Persalin 1 2 3
an
14 15 16 17 18 19 20 21 22 25
0 0 0 0 0 0 0 0 0

I
L
ATA KEMATIAN BAYI/ANAK
AHUN : …September 2018………………

Pekerjaan Penolong Kelahiran (by name) Sebab Tempat Jenis

Tgl Kematian Kematian Alamat
Kematian Jaminan
Ibu 1 2 3 4
30-Dec 30-Dec 0 0 0 0 0 0 0 0

H I
DATA KEMATIAN BALITA
HUN : ……AGUSTUS 2018……………. ….L
Penolong Bayi Sakit/ by name
Sebab Tempat Jenis
Terlambat Alamat Lengkap
Kematian Kematian Jaminan
 Sebab Tempat Jenis
Terlambat Alamat Lengkap
Kematian Kematian 1 2 3 4 Jaminan

0 0 0 0 0 0 0 0 0

H I
L
 No
Kode
PKM

Peno
long
Bayi
Sakit
0
 PELAYAN
Persalinan ditolong Persalinan AN
BBLR KN 1 KN L
Non Nakes Kembar KOMPLIK
ASI NEO

Gakin Non Gakin 2 (Dua) 3 (Tiga) L P ∑ % L P ∑ % L P Abs

- 1 - - - - - 3 2 5 3 2
Kunj. BAYI Kunj. BALITA ∑ di DIDTK

L P L P ∑ BAYI ∑ BALITA

3 2 13 16 3 2
 DATA KASUS RISTI DAN RUJUKAN IBU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA
DESA GIRIJAYA BULAN september TAHUN 2018

NO NAMA IBU / SUAMI UMUR ALAMAT JENIS RESIKO

RUJUKAN

RISTI
1 Matika 39 Cisepet G4 P3 A 0 Hamil 38-39 mg (hipertensi )
2 reta 17 cigerendeng G1 P 0 A 0 Hamil 12 mg ( usia
UJUKAN IBU
EN TASIKMALAYA
mber TAHUN 2018

RUJUKAN

RS
PKM PONED RSU RB
SWASTA