NAMA JAMINAN GOL ( diisi dengan √ ) NO NAMA DAN SUAMI ALAMAT LENGKAP UMUR G.P.A HPHT TP DIAGNOSA PEMBAYARAN DARAH MALAR KECACIN HEPATIT YANG DIMILIKI SIPILIS HIV TB IA GAN IS B 1 Reka/Irfan Cihampal Rt2/5 Girijaya 19 G1P0A0 3/25/2020 12/1/2020 Kek KIS PBI 2 Hanifah/rohanah Nagrak rt2/3 Ds Girijaya 17 G1P0A0 5/12/2020 2/19/2021 O Usia < 17 Th Umum 3 Siti Nurlaela/Mumu Cibeusi Ds Girijaya 39 G4P3A0 9/6/2020 7/13/2020 B Solusio Nr Nr Nr Kis Non PBI