ASSESMEN RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

(0TAHUN – 14 TAHUN)

No RM :
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia < 3 Tahun 4
3-7 Tahun 3
7-13 ahun 2
>13 Tahun 1
Jenis Kelamin Laki-Laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Diagnosa Neurologi 4
Perubahan oksigenase(diagnosis 3
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing,dsb,)
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Lupakan keterbatasannya 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh/ bayi diletakan di tempat 4
tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / bayi 3
ditempatkan di tempat tidur bayi /
perabot rumah
Pasien ditempat ditempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Pembedahan / Dalam 24 jam 3
Sedasi / Anastesi Dalam 48 jam 2
>48 jam atau tidak menjalani 1
pembedahan/ sedasi / anastesi
Penggunaan Penggunaan multiple: sedative, obat 3
Medika Mentosa hypnosis, barbiturate, fenotiazim, anti
depresan, pencahar, diuretic, narkose
Penggunaan salah satu obat di atas 2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada 1
medikasi
Jumlah

Skor assesment resiko jatuh : ( skor minimum 7, skor maksimum 23)

- Resiko jatuh rendah = skor 7-11
- Resiko jatuh tinggi = skor >12
 ASSESMEN RESIKO JATUH SKALA ONTARIO MODIFIED STRATIFY-
SYDNEY SKORING UNTUK GERIATRI ( >59 TAHUN)

No RM :
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

No Parameter Kriteria Jawaban Keterangan Skor

Nilai
1 Riwayat Jatuh Apakah pasien datang kerumah Ya / Tidak Salah satu
sakit karena jatuh? jawaban ya :
Jika tidak, apakah pasien mengalami Ya / Tidak 6
jatuh dalam 2 bulan terakhir?
2 Status mental Apakah pasien delirium? ( tidak Ya / Tidak Salah satu
dapat membuat keputusan , pola jawaban ya :
pikir tidak terorganisir, gangguan 16
daya ingat)
Apakah pasien disorientasi? ( salah Ya / Tidak
menyebutkan waktu, tempat atau
orang)
Apakah pasien mengalami agitasi? ( Ya / Tidak
ketakutan, gelisah , cemas)
3 Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata? Ya / Tidak Salah satu
Apakah psien mengeluh adanya Ya / Tidak jawaban ya :
penglihatan buram? 1
Apakah pasien mempunyai Ya / Tidak
glaukoma/ katarak/degenerasi
makula?
4 Kebiasaan Apakah terdapat perubahan Ya / Tidak Salah satu
berkemih perilaku berkemih? ( Frekuensi, jawaban ya :
urgensi, inkontinensia, nokturia) 2
5 Transfer ( dari Mandiri ( Boleh memakai alat bantu 0 Jumlah nilai
tempat tidur jalan) transfer dan
ke kursi dan Memerlukan sedikit bantuan( 1 1 mobilitas jika
kembali lagi orang) / dalam pengawasan nilai total 0-3,
ke tempat Memerlukan bantuan yang nyata ( 2 2 maka skor =0
tidur orang )
Tidak dapat duduk dengan 3 Jika nilai total
seimbang, perlu bantuan total 4-6, maka
skor=7
6 Mobilisasi Mandiri( Boleh menggunakan alat 0
bantu jalan)
Berjalan dengan bantuan 1 orang ( 1
verbal / fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Jumlah

Keterangan skor : (resiko rendah = 0-5), ( resiko sedang= 6-16), (resiko tinggi =17-30)
 ASSESMEN RESIKO PASIEN JATUH
MORSE FALL SCALE ( SKALA JATUH MORSE) UNTUK PASIEN DEWASA
(15 – 59 TAHUN)

No RM :
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

Faktor Resiko Skala Poin Skor

Riwayat Jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosa sekunder Ya 15
(>2 diagnosis Tidak 0
medis)
Alat Bantu Berpegangan pada perabot 30
Tongkat/ alat penopang 15
Tidak ada / kursi roda / 0
perawat/tirah baring
Terpasang Infus Ya 20
Tidak 0
Gaya Berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal / tirah baring / imobilisasi 0
Status Mental Sering lupa akan keterbatasan 15
yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri 0
sendiri
Jumlah

Kategori : ( Resiko rendah =0-24), ( Resiko sedang=25-44), (Resiko tinggi =>45)