Formulir : P3

(Lampiran 5)
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Instansi : Dinas Kesehatan
Masa Penilaian : Juli 2014 s/d Desember 2014
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : MUSDALIPA, S. Kep
2 NIP : 19881223 201101 2 011
3 No Seri KARPEG : KR-IV. 0493/KARPEG/C-58/2013
4 Pangkat dan Golongan Ruang / TMT : PENATA MUDA, IIIA / 01 OKTOBER 2014
5 Tempat dan Tanggal Lahir : PAREPARE, 23 DESEMBER 1988
6 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
7 Pendidikan Tertinggi : S1 KEPERAWATAN
8 Jabatan Tenaga Perawat : PELAKSANA KEPERAWATAN
9 Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KOTA PAREPARE

UNSUR YANG DI NILAI

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
I. UNSUR UTAMA
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
A. PENDIDIKAN
Pendidikan Formal
1.
Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 100 15 115
2. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan
Fungsional di bidang Kesehatan dan
Mendapat STTPL 0 0 0
JUMLAH 100 15 115
B. KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melaksanakan Pengkajian
Keperawatan dasar pada keluarga/individu 1.43 0.63 2.06
2. Melaksanakan analisis data kompleks pada individu
untuk merumuskan diagnosa keperawatan 0.253 0.45 0.703
3. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks
pada individu 0.021 0.18 0.201
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar
a. Kategori I 1.593 0 1.593
b. Kategori II 0.982 0.27 1.252
c. Kategori III 0.617 0.45 1.067
d. Kategori IV 0.495 0.63 1.125
Tindakan keperawatan Kompleks
1). Kategori I 0.407 0.27 0.677
5. Melakukan Penyuluhan pada masyarakat
a. Menyusun program penyuluhan dengan 0.02 0 0.02
metode kompleks
b. Melaksanakan Penyuluhan pd masyarakat 0.006 1.8 1.806
6. Membimbing dan melakukan pelatihan kader
a. Menyusun rancangan pelatihan kader 0.01 0 0.01
b. Melaksanakan Pelatihan Kader 0.012 0 0.012
c. Membimbing kader di lapangan 0.264 0 0.264
7. Menerima konsultasi pertolongan persalinan 0 0 0
8. Melakukan tugas anastesi pada
operasi kecil 0.023 0 0.023
9. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anastesi 0 0 0
10. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
secara sederhana 0 0 0
11. Melaksanakan tugas limpah 0.018 0 0.018
12. Melaksanakan evaluasi keparawatan
sederhana pada individu 2.27 0 2.27
13. Melaksanakan tugas jaga sore 2.602 0.39 2.992
14. Melaksanakan tugas jaga malam 3.659 0.65 4.309
JUMLAH 14.682 5.72 20.402
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Melaksanakan kegiatan bantuan /
partisipasi kesehatan
a. Turut menanggulangi bencana alam /
wabah 0 0 0
b. Turut kegiatan PMI dan kegiatan lain 0 0 0
yang berkaitan dengan masalah
kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang
kesehatan
a. Mengmati penyakit / wabah di 2.5 0 2.5
lapangan
b. Supervisi bidang kesehatan 0 0 0
3. Melasanakan penanggulanagan
penyakit / wabah tertentu
JUMLAH 2.5 0 2.5
D. PENUNJANG OERAWATAN KESEHATAN
1. Menjadi Anggota organisasi profesi
perawat 0.7 0.35 1.05
2. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam
bidang keperawatan kesehatan 2 1 3
JUMLAH 2.7 1.35 4.05
JUMLAH BESAR 119.882 22.07 141.952
II CATATAN TAMBAHAN

III Lampiran usul / bahan yang dinilai Parepare,

1. Pejabat Pengusul,
2.

_________________________
NIP.

IV CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA

PERAWATAN Parepare,
Penilai,

_________________________
NIP.

V CATATAN PEJABAT / JABATAN TENAGA

PERAWATAN Parepare,
Ketua Tim Penilai

_________________________
NIP.
 Formulir : P3
(Lampiran 5)
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Instansi : Dinas Kesehatan
Masa Penilaian : Januari 2015 s/d Juni 2015
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : MUSDALIPA, S. Kep
2 NIP : 19881223 201101 2 011
3 No Seri KARPEG : KR-IV. 0493/KARPEG/C-58/2013
4 Pangkat dan Golongan Ruang / TMT : PENATA MUDA, IIIA / 01 OKTOBER 2014
5 Tempat dan Tanggal Lahir : PAREPARE, 23 DESEMBER 1988
6 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
7 Pendidikan Tertinggi : S1 KEPERAWATAN
8 Jabatan Tenaga Perawat : PELAKSANA KEPERAWATAN
9 Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KOTA PAREPARE

UNSUR YANG DI NILAI

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
I. UNSUR UTAMA
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 115 0 115
2. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan
Fungsional di bidang Kesehatan dan
Mendapat STTPL 0 0 0
JUMLAH 115 0 115
B. KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melaksanakan Pengkajian
Keperawatan lanjutan pada individu/keluarga 2.06 0.21 2.27
2. Melaksanakan analisis data kompleks pada individu
untuk merumuskan diagnosa keperawatan 0.703 0.15 0.853
3. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks
pada individu 0.201 0.06 0.261
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar
a. Kategori I 1.593 0 1.593
b. Kategori II 1.252 0.105 1.357
c. Kategori III 1.067 0.175 1.242
d. Kategori IV 1.125 0.28 1.405
Tindakan keperawatan Kompleks
1). Kategori I 0.677 0.09 0.767
5. Melakukan Penyuluhan pada masyarakat
a. Menyusun program penyuluhan dengan 0.02 0.36 0.38
metode kompleks
b. Melaksanakan Penyuluhan pd masyarakat 1.806 0.28 2.086
6. Membimbing dan melakukan pelatihan kader
a. Menyusun rancangan pelatihan kader 0.01 0 0.01
b. Melaksanakan Pelatihan Kader 0.012 0 0.012
c. Membimbing kader di lapangan 0.264 0 0.264
7. Menerima konsultasi pertolongan persalinan 0 0 0
8. Melakukan tugas anastesi pada
operasi kecil 0.023 0 0.023
9. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anastesi 0 0 0
10. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
secara sederhana 0 0.175 0.175
11. Melaksanakan tugas limpah 0.018 0 0.018
 12. Melaksanakan evaluasi keparawatan
kompleks pada individu 2.27 0.105 2.375
13. Melaksanakan tugas jaga sore 2.992 0.75 3.742
14. Melaksanakan tugas jaga malam 4.309 1.1 5.409
JUMLAH 20.402 3.84 24.242

C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

1. Melaksanakan kegiatan bantuan /
partisipasi kesehatan
a. Turut menanggulangi bencana alam /
wabah 0 0 0
b. Turut kegiatan PMI dan kegiatan lain 0 0 0
yang berkaitan dengan masalah
kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang
kesehatan
a. Mengmati penyakit / wabah di 2.5 1 3.5
lapangan
b. Supervisi bidang kesehatan 0 0 0
3. Melasanakan penanggulanagan
penyakit / wabah tertentu
JUMLAH 2.5 1 3.5
D. PENUNJANG OERAWATAN KESEHATAN
1. Menjadi Anggota organisasi profesi
perawat 1.05 0 1.05
2. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam
bidang keperawatan kesehatan 3 0 3
JUMLAH 4.05 0 4.05
JUMLAH BESAR 141.952 4.84 146.792
II CATATAN TAMBAHAN

III Lampiran usul / bahan yang dinilai Parepare,

1. Pejabat Pengusul,
2.

______________________
NIP.

IV CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA

PERAWATAN Parepare,
Penilai,

______________________
NIP.

V CATATAN PEJABAT / JABATAN TENAGA

PERAWATAN Parepare,
Ketua Tim Penilai
 ________________________
NIP.

Formulir : P3
(Lampiran 5)
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Instansi : Dinas Kesehatan
Masa Penilaian : Juli 2015 s/d Desember 2015
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : MUSDALIPA, S. Kep
2 NIP : 19881223 201101 2 011
3 No Seri KARPEG : KR-IV. 0493/KARPEG/C-58/2013
4 Pangkat dan Golongan Ruang / TMT : PENATA MUDA, IIIA / 01 OKTOBER 2014
5 Tempat dan Tanggal Lahir : PAREPARE, 23 DESEMBER 1988
6 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
7 Pendidikan Tertinggi : S1 KEPERAWATAN
8 Jabatan Tenaga Perawat : PELAKSANA KEPERAWATAN
9 Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KOTA PAREPARE

UNSUR YANG DI NILAI

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
I. UNSUR UTAMA
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 115 0 115
2. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan
Fungsional di bidang Kesehatan dan
Mendapat STTPL 0 0 0
JUMLAH 115 0 115
B. KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melaksanakan Pengkajian
Keperawatan lanjutan pada individu/keluarga 2.27 0.21 2.48
2. Melaksanakan analisis data kompleks pada individu
untuk merumuskan diagnosa keperawatan 0.853 0.15 1.003
3. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks
pada individu 0.261 0.06 0.321
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar
a. Kategori I 1.593 0 1.593
b. Kategori II 1.357 0.075 1.432
c. Kategori III 1.242 0.175 1.417
d. Kategori IV 1.405 0.21 1.615
Tindakan keperawatan Kompleks
1). Kategori I 0.767 0.12 0.887
5. Melakukan Penyuluhan pada masyarakat
a. Menyusun program penyuluhan dengan 0.38 0.39 0.77
metode kompleks
b. Melaksanakan Penyuluhan pd masyarakat 2.086 0.32 2.406
6. Membimbing dan melakukan pelatihan kader
a. Menyusun rancangan pelatihan kader 0.01 0 0.01
b. Melaksanakan Pelatihan Kader 0.012 0 0.012
c. Membimbing kader di lapangan 0.264 0 0.264
7. Menerima konsultasi pertolongan persalinan 0 0 0
 8. Melakukan tugas anastesi pada
operasi kecil 0.023 0 0.023
9. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anastesi 0 0 0
10. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
secara sederhana 0.175 0.175 0.35
11. Melaksanakan tugas limpah 0.018 0 0.018
12. Melaksanakan evaluasi keparawatan
kompleks pada individu 2.375 0.105 2.48
13. Melaksanakan tugas jaga sore 3.742 0.6 4.342
14. Melaksanakan tugas jaga malam 5.409 0.9 6.309
JUMLAH 24.242 3.49 27.732

C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

1. Melaksanakan kegiatan bantuan /
partisipasi kesehatan
a. Turut menanggulangi bencana alam /
wabah 0 0 0
b. Turut kegiatan PMI dan kegiatan lain 0 0 0
yang berkaitan dengan masalah
kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang
kesehatan
a. Mengmati penyakit / wabah di 3.5 1.25 4.75
lapangan
b. Supervisi bidang kesehatan 0 0 0
3. Melasanakan penanggulanagan
penyakit / wabah tertentu
JUMLAH 3.5 1.25 4.75
D. PENUNJANG OERAWATAN KESEHATAN
1. Menjadi Anggota organisasi profesi
perawat 1.05 0.35 1.4
2. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam
bidang keperawatan kesehatan 3 2 5
JUMLAH 4.05 2.35 6.4
JUMLAH BESAR 146.792 7.09 153.882
II CATATAN TAMBAHAN

III Lampiran usul / bahan yang dinilai Parepare,

1. Pejabat Pengusul,
2.

______________________
NIP.

IV CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA

PERAWATAN Parepare,
Penilai,
 ______________________
NIP.

V CATATAN PEJABAT / JABATAN TENAGA

PERAWATAN Parepare,
Ketua Tim Penilai

______________________
NIP.

Formulir : P3
(Lampiran 5)
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Instansi : Dinas Kesehatan
Masa Penilaian : Januari 2016 s/d Juni 2016
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : MUSDALIPA, S. Kep
2 NIP : 19881223 201101 2 011
3 No Seri KARPEG : KR-IV. 0493/KARPEG/C-58/2013
4 Pangkat dan Golongan Ruang / TMT : PENATA MUDA, IIIA / 01 OKTOBER 2014
5 Tempat dan Tanggal Lahir : PAREPARE, 23 DESEMBER 1988
6 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
7 Pendidikan Tertinggi : S1 KEPERAWATAN
8 Jabatan Tenaga Perawat : PELAKSANA KEPERAWATAN
9 Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KOTA PAREPARE

UNSUR YANG DI NILAI

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
I. UNSUR UTAMA
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 115 0 115
2. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan
Fungsional di bidang Kesehatan dan
Mendapat STTPL 0 0 0
JUMLAH 115 0 115
B. KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melaksanakan Pengkajian
Keperawatan lanjutan pada individu/keluarga 2.48 0.14 2.62
2. Melaksanakan analisis data kompleks pada individu
untuk merumuskan diagnosa keperawatan 1.003 0.1 1.103
3. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks
pada individu 0.321 0.04 0.361
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar
a. Kategori I 1.593 0 1.593
b. Kategori II 1.432 0.12 1.552
c. Kategori III 1.417 0.3 1.717
d. Kategori IV 1.615 0.14 1.755
Tindakan keperawatan Kompleks
1). Kategori I 0.887 0.06 0.947
 5. Melakukan Penyuluhan pada masyarakat
a. Menyusun program penyuluhan dengan 0.77 0.36 1.13
metode kompleks
b. Melaksanakan Penyuluhan pd masyarakat 2.406 0.48 2.886
6. Membimbing dan melakukan pelatihan kader
a. Menyusun rancangan pelatihan kader 0.01 0 0.01
b. Melaksanakan Pelatihan Kader 0.012 0 0.012
c. Membimbing kader di lapangan 0.264 0 0.264
7. Menerima konsultasi pertolongan persalinan 0 0 0
8. Melakukan tugas anastesi pada
operasi kecil 0.023 0 0.023
9. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anastesi 0 0 0
10. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
secara sederhana 0.35 0 0.35
11. Melaksanakan tugas limpah 0.018 0 0.018
12. Melaksanakan evaluasi keparawatan
kompleks pada individu 2.48 0.06 2.54
13. Melaksanakan tugas jaga sore 4.342 0.6 4.942
14. Melaksanakan tugas jaga malam 6.309 0.5 6.809
JUMLAH 27.732 2.9 30.632

C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

1. Melaksanakan kegiatan bantuan /
partisipasi kesehatan
a. Turut menanggulangi bencana alam /
wabah 0 0 0
b. Turut kegiatan PMI dan kegiatan lain 0 0 0
yang berkaitan dengan masalah
kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang
kesehatan
a. Mengamati penyakit / wabah di 4.75 1.25 6
lapangan
b. Supervisi bidang kesehatan 0 0 0
3. Melasanakan penanggulanagan
penyakit / wabah tertentu
JUMLAH 4.75 1.25 6
D. PENUNJANG OERAWATAN KESEHATAN
1. Menjadi Anggota organisasi profesi
perawat 1.4 0 1.4
2. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam
bidang keperawatan kesehatan 5 2 7
JUMLAH 6.4 2 8.4
JUMLAH BESAR 153.882 6.15 160.032
II CATATAN TAMBAHAN

III Lampiran usul / bahan yang dinilai Parepare,

1. Pejabat Pengusul,
2.

______________________
 NIP.

IV CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA

PERAWATAN Parepare,
Penilai,

______________________
NIP.

V CATATAN PEJABAT / JABATAN TENAGA

PERAWATAN Parepare,
Ketua Tim Penilai

________________________
NIP.

Formulir : P3
(Lampiran 5)
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Instansi : Dinas Kesehatan
Masa Penilaian : Juli 2016 s/d Desember 2016
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : MUSDALIPA, S. Kep
2 NIP : 19881223 201101 2 011
3 No Seri KARPEG : KR-IV. 0493/KARPEG/C-58/2013
4 Pangkat dan Golongan Ruang / TMT : PENATA MUDA, IIIA / 01 OKTOBER 2014
5 Tempat dan Tanggal Lahir : PAREPARE, 23 DESEMBER 1988
6 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
7 Pendidikan Tertinggi : S1 KEPERAWATAN
8 Jabatan Tenaga Perawat : PELAKSANA KEPERAWATAN
9 Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KOTA PAREPARE

UNSUR YANG DI NILAI

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
I. UNSUR UTAMA
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
A. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 115 0 115
2. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan
Fungsional di bidang Kesehatan dan
Mendapat STTPL 0 0 0
JUMLAH 115 0 115
B. KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melaksanakan Pengkajian
Keperawatan lanjutan pada individu/keluarga 2.62 0.07 2.69
2. Melaksanakan analisis data kompleks pada individu
untuk merumuskan diagnosa keperawatan 1.103 0.05 1.153
 3. Merencanakan tindakan keperawatan kompleks
pada individu 0.361 0.02 0.381
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar
a. Kategori I 1.593 0 1.593
b. Kategori II 1.552 0.06 1.612
c. Kategori III 1.717 0.2 1.917
d. Kategori IV 1.755 0.07 1.825
Tindakan keperawatan Kompleks
1). Kategori I 0.947 0.03 0.977
5. Melakukan Penyuluhan pada masyarakat
a. Menyusun program penyuluhan dengan 1.13 0.24 1.37
metode kompleks
b. Melaksanakan Penyuluhan pada masyarakat 2.886 0.32 3.206
6. Membimbing dan melakukan pelatihan kader
a. Menyusun rancangan pelatihan kader 0.01 0 0.01
b. Melaksanakan Pelatihan Kader 0.012 0 0.012
c. Membimbing kader di lapangan 0.264 0 0.264
7. Menerima konsultasi pertolongan persalinan 0 0 0
8. Melakukan tugas anastesi pada
operasi kecil 0.023 0 0.023
9. Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anastesi 0 0 0
10. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan
secara sederhana 0.35 0 0.35
11. Melaksanakan tugas limpah 0.018 0 0.018
12. Melaksanakan evaluasi keparawatan
kompleks pada individu 2.54 0.03 2.57
13. Melaksanakan tugas jaga sore 4.942 0.36 5.302
14. Melaksanakan tugas jaga malam 6.809 0 6.809
JUMLAH 30.632 1.45 32.082

C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

1. Melaksanakan kegiatan bantuan /
partisipasi kesehatan
a. Turut menanggulangi bencana alam /
wabah 0 0 0
b. Turut kegiatan PMI dan kegiatan lain 0 0 0
yang berkaitan dengan masalah
kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang
kesehatan
a. Mengmati penyakit / wabah di 6 0.75 6.75
lapangan
b. Supervisi bidang kesehatan 0 0 0
3. Melasanakan penanggulanagan
penyakit / wabah tertentu
JUMLAH 6 0.75 6.75
D. PENUNJANG OERAWATAN KESEHATAN
1. Menjadi Anggota organisasi profesi
perawat 1.4 0.35 1.75
2. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam
bidang keperawatan kesehatan 7 0 7
JUMLAH 8.4 0.35 8.75
JUMLAH BESAR 160.032 2.55 162.582
II CATATAN TAMBAHAN
III Lampiran usul / bahan yang dinilai Parepare,
1. Pejabat Pengusul,
2.

______________________
NIP.

IV CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA

PERAWATAN Parepare,
Penilai,

______________________
NIP.

V CATATAN PEJABAT / JABATAN TENAGA

PERAWATAN Parepare,
Ketua Tim Penilai

________________________
NIP.
 LAPORAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESE
BULAN : JANUARI TAHUN 2018

NAMA : ACO SUGANDA, S. Kep

NIP : 19861226 201001 1 012
JABATAN : PERAWAT PERTAMA
GOLONGAN / RUANG : PENATA MUDA TK.1 / IIIb
JUMLAH PRESTA
NO BUTIR KEGIATAN TAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan individu/
keluarga/kelompok/masyarakat
1. Melakukan pengkajian keperawatan Lanjutan pada individu 1
2. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1
Perencanaan Keperawatan
3. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
4. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1
Evaluasi Keperawatan
5. Melakukan Komunikasi Terapeutik dalam pemberian Askep 1
6. Melakukan Pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga
7. Merumuskan Diagnosa Keperawatan pada keluarga
8. Merumuskan Tujuan Keperawatan Keluarga
9. Merumuskan Tindakan Keperawatan pada keluarga
10.Mengajarkan Keluarga untuk meningkatkan Kesehatan
Anggota Keluarganya
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi Kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga,dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang 1 1 1 1 1
Kesehatan : (Imunisasi)
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi Profesi Perawat
1. Tingkat Propinsi / Kab / Kota
a. Anggota Aktif 1
B. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam bidang
keperawatan kesehatan Tingkat internasional
dan Nasioanal setiap kali sebagai:
1. Peserta

KEPALA,

RAHMAWATY,SKM.,M.Kes (MARS)
NIP. 19750121 200212 2 004
LAPORAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESE
BULAN : FEBRUARI TAHUN 2018

NAMA : ACO SUGANDA, S. Kep

NIP : 19861226 201001 1 012
JABATAN : PERAWAT PERTAMA
GOLONGAN / RUANG : PENATA MUDA TK.1 / IIIb
JUMLAH PRESTA
NO BUTIR KEGIATAN
NO BUTIR KEGIATAN TAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan individu/
keluarga/kelompok/masyarakat
1. Melakukan pengkajian keperawatan Lanjutan pada individu 1
2. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1
Perencanaan Keperawatan
3. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
4. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1
Evaluasi Keperawatan
5. Melakukan Komunikasi Terapeutik dalam pemberian Askep 1
6. Melakukan Pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga
7. Merumuskan Diagnosa Keperawatan pada keluarga
8. Merumuskan Tujuan Keperawatan Keluarga
9. Merumuskan Tindakan Keperawatan pada keluarga
10.Mengajarkan Keluarga untuk meningkatkan Kesehatan
Anggota Keluarganya
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi Kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga,dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang 1 1 1 1 1
Kesehatan : (Imunisasi)
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi Profesi Perawat
1. Tingkat Propinsi / Kab / Kota
a. Anggota Aktif
B. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam bidang
keperawatan kesehatan Tingkat internasional
dan Nasioanal setiap kali sebagai:
1. Peserta

KEPALA,

RAHMAWATY,SKM.,M.Kes (MARS)
NIP. 19750121 200212 2 004
LAPORAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESE
BULAN : MARET TAHUN 2018

NAMA : ACO SUGANDA, S. Kep

NIP : 19861226 201001 1 012
JABATAN : PERAWAT PERTAMA
GOLONGAN / RUANG : PENATA MUDA TK.1 / IIIb
JUMLAH PRESTA
NO BUTIR KEGIATAN TAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan individu/
keluarga/kelompok/masyarakat
1. Melakukan pengkajian keperawatan Lanjutan pada individu 1
2. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1
Perencanaan Keperawatan
 3. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
4. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1
Evaluasi Keperawatan
5. Melakukan Komunikasi Terapeutik dalam pemberian Askep 1
6. Melakukan Pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga
7. Merumuskan Diagnosa Keperawatan pada keluarga
8. Merumuskan Tujuan Keperawatan Keluarga
9. Merumuskan Tindakan Keperawatan pada keluarga
10.Mengajarkan Keluarga untuk meningkatkan Kesehatan
Anggota Keluarganya
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi Kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga,dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang 1 1 1 1 1
Kesehatan : (Imunisasi)
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi Profesi Perawat
1. Tingkat Propinsi / Kab / Kota
a. Anggota Aktif
B. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam bidang
keperawatan kesehatan Tingkat internasional
dan Nasioanal setiap kali sebagai:
1. Peserta

KEPALA,

RAHMAWATY,SKM.,M.Kes (MARS)
NIP. 19750121 200212 2 004
LAPORAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESE
BULAN : APRIL TAHUN 2018

NAMA : ACO SUGANDA, S. Kep

NIP : 19861226 201001 1 012
JABATAN : PERAWAT PERTAMA
GOLONGAN / RUANG : PENATA MUDA TK.1 / IIIb
JUMLAH PRESTA
NO BUTIR KEGIATAN TAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan individu/
keluarga/kelompok/masyarakat
1. Melakukan pengkajian keperawatan Lanjutan pada individu 1
2. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1
Perencanaan Keperawatan
3. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
4. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1
Evaluasi Keperawatan
5. Melakukan Komunikasi Terapeutik dalam pemberian Askep 1
6. Melakukan Pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga
7. Merumuskan Diagnosa Keperawatan pada keluarga
8. Merumuskan Tujuan Keperawatan Keluarga
 9. Merumuskan Tindakan Keperawatan pada keluarga
10.Mengajarkan Keluarga untuk meningkatkan Kesehatan
Anggota Keluarganya
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi Kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga,dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang 1 1 1 1 1 1
Kesehatan : (Imunisasi)
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi Profesi Perawat
1. Tingkat Propinsi / Kab / Kota
a. Anggota Aktif
B. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam bidang
keperawatan kesehatan Tingkat internasional
dan Nasioanal setiap kali sebagai:
1. Peserta

KEPALA,

RAHMAWATY,SKM.,M.Kes (MARS)
NIP. 19750121 200212 2 004
LAPORAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESE
BULAN : MEI TAHUN 2018

NAMA : ACO SUGANDA, S. Kep

NIP : 19861226 201001 1 012
JABATAN : PERAWAT PERTAMA
GOLONGAN / RUANG : PENATA MUDA TK.1 / IIIb
JUMLAH PRESTA
NO BUTIR KEGIATAN TAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan individu/
keluarga/kelompok/masyarakat
1. Melakukan pengkajian keperawatan Lanjutan pada individu 1
2. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1
Perencanaan Keperawatan
3. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
4. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1
Evaluasi Keperawatan
5. Melakukan Komunikasi Terapeutik dalam pemberian Askep 1
6. Melakukan Pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga
7. Merumuskan Diagnosa Keperawatan pada keluarga
8. Merumuskan Tujuan Keperawatan Keluarga
9. Merumuskan Tindakan Keperawatan pada keluarga
10.Mengajarkan Keluarga untuk meningkatkan Kesehatan
Anggota Keluarganya
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi Kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
 (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga,dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang 1 1 1 1 1 1
Kesehatan : (Imunisasi)
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi Profesi Perawat
1. Tingkat Propinsi / Kab / Kota
a. Anggota Aktif
B. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam bidang
keperawatan kesehatan Tingkat internasional
dan Nasioanal setiap kali sebagai:
1. Peserta

KEPALA,

RAHMAWATY,SKM.,M.Kes (MARS)
NIP. 19750121 200212 2 004
LAPORAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESE
BULAN : JUNI TAHUN 2018

NAMA : ACO SUGANDA, S. Kep

NIP : 19861226 201001 1 012
JABATAN : PERAWAT PERTAMA
GOLONGAN / RUANG : PENATA MUDA TK.1 / IIIb
JUMLAH PRESTA
NO BUTIR KEGIATAN TAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan individu/
keluarga/kelompok/masyarakat
1. Melakukan pengkajian keperawatan Lanjutan pada individu 1
2. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1
Perencanaan Keperawatan
3. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
4. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1
Evaluasi Keperawatan
5. Melakukan Komunikasi Terapeutik dalam pemberian Askep 1
6. Melakukan Pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga
7. Merumuskan Diagnosa Keperawatan pada keluarga
8. Merumuskan Tujuan Keperawatan Keluarga
9. Merumuskan Tindakan Keperawatan pada keluarga
10.Mengajarkan Keluarga untuk meningkatkan Kesehatan
Anggota Keluarganya
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi Kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga,dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang 1 1 1 1 1
Kesehatan : (Imunisasi)
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi Profesi Perawat
1. Tingkat Propinsi / Kab / Kota
a. Anggota Aktif
B. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam bidang
 keperawatan kesehatan Tingkat internasional
dan Nasioanal setiap kali sebagai:
1. Peserta

KEPALA,

RAHMAWATY,SKM.,M.Kes (MARS)
NIP. 19750121 200212 2 004
LAPORAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESE
BULAN : JULI TAHUN 2018

NAMA : ACO SUGANDA, S. Kep

NIP : 19861226 201001 1 012
JABATAN : PERAWAT PERTAMA
GOLONGAN / RUANG : PENATA MUDA TK.1 / IIIb
JUMLAH PRESTA
NO BUTIR KEGIATAN TAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan individu/
keluarga/kelompok/masyarakat
1. Melakukan pengkajian keperawatan Lanjutan pada individu 1
2. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1
Perencanaan Keperawatan
3. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
4. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1
Evaluasi Keperawatan
5. Melakukan Komunikasi Terapeutik dalam pemberian Askep 1
6. Melakukan Pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 1
7. Merumuskan Diagnosa Keperawatan pada keluarga 1
8. Merumuskan Tujuan Keperawatan Keluarga 1
9. Merumuskan Tindakan Keperawatan pada keluarga 1
10.Mengajarkan Keluarga untuk meningkatkan Kesehatan 1
Anggota Keluarganya
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi Kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga,dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang 1 1 1 1 1
Kesehatan : (Imunisasi)
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi Profesi Perawat
1. Tingkat Propinsi / Kab / Kota
a. Anggota Aktif
B. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam bidang
keperawatan kesehatan Tingkat internasional
dan Nasioanal setiap kali sebagai:
1. Peserta

KEPALA,

RAHMAWATY,SKM.,M.Kes (MARS)
 NIP. 19750121 200212 2 004
LAPORAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESE
BULAN : AGUSTUS TAHUN 2018

NAMA : ACO SUGANDA, S. Kep

NIP : 19861226 201001 1 012
JABATAN : PERAWAT PERTAMA
GOLONGAN / RUANG : PENATA MUDA TK.1 / IIIb
JUMLAH PRESTA
NO BUTIR KEGIATAN TAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan individu/
keluarga/kelompok/masyarakat
1. Melakukan pengkajian keperawatan Lanjutan pada individu 1
2. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1
Perencanaan Keperawatan
3. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
4. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1
Evaluasi Keperawatan
5. Melakukan Komunikasi Terapeutik dalam pemberian Askep 1
6. Melakukan Pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga
7. Merumuskan Diagnosa Keperawatan pada keluarga
8. Merumuskan Tujuan Keperawatan Keluarga
9. Merumuskan Tindakan Keperawatan pada keluarga
10.Mengajarkan Keluarga untuk meningkatkan Kesehatan
Anggota Keluarganya
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi Kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga,dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang 1 1 1 1 1
Kesehatan : (Imunisasi)
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi Profesi Perawat
1. Tingkat Propinsi / Kab / Kota
a. Anggota Aktif
B. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam bidang
keperawatan kesehatan Tingkat internasional
dan Nasioanal setiap kali sebagai:
1. Peserta

KEPALA,

RAHMAWATY,SKM.,M.Kes (MARS)
NIP. 19750121 200212 2 004
LAPORAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESE
BULAN : SEPTEMBER 2018

NAMA : ACO SUGANDA, S. Kep

NIP : 19861226 201001 1 012
JABATAN : PERAWAT PERTAMA
GOLONGAN / RUANG : PENATA MUDA TK.1 / IIIb
 JUMLAH PRESTA
NO BUTIR KEGIATAN TAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan individu/
keluarga/kelompok/masyarakat
1. Melakukan pengkajian keperawatan Lanjutan pada individu 1
2. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1
Perencanaan Keperawatan
3. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
4. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1
Evaluasi Keperawatan
5. Melakukan Komunikasi Terapeutik dalam pemberian Askep 1
6. Melakukan Pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga
7. Merumuskan Diagnosa Keperawatan pada keluarga
8. Merumuskan Tujuan Keperawatan Keluarga
9. Merumuskan Tindakan Keperawatan pada keluarga
10.Mengajarkan Keluarga untuk meningkatkan Kesehatan
Anggota Keluarganya
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi Kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga,dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang 1 1 1 1 1
Kesehatan : (Imunisasi)
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi Profesi Perawat
1. Tingkat Propinsi / Kab / Kota
a. Anggota Aktif
B. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam bidang
keperawatan kesehatan Tingkat internasional
dan Nasioanal setiap kali sebagai:
1. Peserta

KEPALA,

RAHMAWATY,SKM.,M.Kes (MARS)
NIP. 19750121 200212 2 004
LAPORAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESE
BULAN : OKTOBER 2018

NAMA : ACO SUGANDA, S. Kep

NIP : 19861226 201001 1 012
JABATAN : PERAWAT PERTAMA
GOLONGAN / RUANG : PENATA MUDA TK.1 / IIIb
JUMLAH PRESTA
NO BUTIR KEGIATAN TAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan individu/
keluarga/kelompok/masyarakat
1. Melakukan pengkajian keperawatan Lanjutan pada individu 1
2. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1
 Perencanaan Keperawatan
3. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
4. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1
Evaluasi Keperawatan
5. Melakukan Komunikasi Terapeutik dalam pemberian Askep 1
6. Melakukan Pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga
7. Merumuskan Diagnosa Keperawatan pada keluarga
8. Merumuskan Tujuan Keperawatan Keluarga
9. Merumuskan Tindakan Keperawatan pada keluarga
10.Mengajarkan Keluarga untuk meningkatkan Kesehatan
Anggota Keluarganya
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi Kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga,dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Kesehatan : (Imunisasi)
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi Profesi Perawat
1. Tingkat Propinsi / Kab / Kota
a. Anggota Aktif
B. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam bidang
keperawatan kesehatan Tingkat internasional
dan Nasioanal setiap kali sebagai:
1. Peserta

KEPALA,

RAHMAWATY,SKM.,M.Kes (MARS)
NIP. 19750121 200212 2 004
LAPORAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESE
BULAN : NOVEMBER 2018

NAMA : ACO SUGANDA, S. Kep

NIP : 19861226 201001 1 012
JABATAN : PERAWAT PERTAMA
GOLONGAN / RUANG : PENATA MUDA TK.1 / IIIb
JUMLAH PRESTA
NO BUTIR KEGIATAN TAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan individu/
keluarga/kelompok/masyarakat
1. Melakukan pengkajian keperawatan Lanjutan pada individu
2. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap
Perencanaan Keperawatan
3. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
4. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap
Evaluasi Keperawatan
5. Melakukan Komunikasi Terapeutik dalam pemberian Askep
6. Melakukan Pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga
7. Merumuskan Diagnosa Keperawatan pada keluarga
 8. Merumuskan Tujuan Keperawatan Keluarga
9. Merumuskan Tindakan Keperawatan pada keluarga
10.Mengajarkan Keluarga untuk meningkatkan Kesehatan
Anggota Keluarganya
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi Kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga,dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang
Kesehatan : (Imunisasi) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi Profesi Perawat
1. Tingkat Propinsi / Kab / Kota
a. Anggota Aktif
B. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam bidang
keperawatan kesehatan Tingkat internasional
dan Nasioanal setiap kali sebagai:
1. Peserta

KEPALA,

RAHMAWATY,SKM.,M.Kes (MARS)
NIP. 19750121 200212 2 004
LAPORAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESE
BULAN : DESEMBER 2018

NAMA : ACO SUGANDA, S. Kep

NIP : 19861226 201001 1 012
JABATAN : PERAWAT PERTAMA
GOLONGAN / RUANG : PENATA MUDA TK.1 / IIIb
JUMLAH PRESTA
NO BUTIR KEGIATAN TAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan individu/
keluarga/kelompok/masyarakat
1. Melakukan pengkajian keperawatan Lanjutan pada individu
2. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap
Perencanaan Keperawatan
3. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
4. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap
Evaluasi Keperawatan
5. Melakukan Komunikasi Terapeutik dalam pemberian Askep
6. Melakukan Pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga
7. Merumuskan Diagnosa Keperawatan pada keluarga
8. Merumuskan Tujuan Keperawatan Keluarga
9. Merumuskan Tindakan Keperawatan pada keluarga
10.Mengajarkan Keluarga untuk meningkatkan Kesehatan
Anggota Keluarganya
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi Kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan
 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga,dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang 1 1 1 1 1
Kesehatan : (Imunisasi)
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi Profesi Perawat
1. Tingkat Propinsi / Kab / Kota
a. Anggota Aktif
B. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam bidang
keperawatan kesehatan Tingkat internasional
dan Nasioanal setiap kali sebagai:
1. Peserta

KEPALA,

RAHMAWATY,SKM.,M.Kes (MARS)
NIP. 19750121 200212 2 004
ANAAN PERAWATAN KESEHATAN
ARI TAHUN 2018

UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

KABUPATEN : PAREPARE
PROPINSI : SULAWESI SELATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

TANGGAL JML
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1
1

1 1 1 1 1 10

1 16
Parepare, 2018
Tenaga Perawat yang bersangkutan

ACO SUGANDA,S.Kep, S. Kep

NIP. 19861226 201001 1 012
ANAAN PERAWATAN KESEHATAN
UARI TAHUN 2018

UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

KABUPATEN : PAREPARE
PROPINSI : SULAWESI SELATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JML
 TANGGAL JML
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1
1

1 1 1 1 1 10

Parepare, 2018
Tenaga Perawat yang bersangkutan

ACO SUGANDA,S.Kep, S. Kep

NIP. 19861226 201001 1 012
ANAAN PERAWATAN KESEHATAN
RET TAHUN 2018

UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

KABUPATEN : PAREPARE
PROPINSI : SULAWESI SELATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

TANGGAL JML
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1
1
 1

1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1 1 1 1 10

Parepare, 2018
Tenaga Perawat yang bersangkutan

ACO SUGANDA,S.Kep, S. Kep

NIP. 19861226 201001 1 012
ANAAN PERAWATAN KESEHATAN
RIL TAHUN 2018

UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

KABUPATEN : PAREPARE
PROPINSI : SULAWESI SELATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

TANGGAL JML
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1
 1 1 1 1 1

Parepare, 2018
Tenaga Perawat yang bersangkutan

ACO SUGANDA,S.Kep, S. Kep

NIP. 19861226 201001 1 012
ANAAN PERAWATAN KESEHATAN
EI TAHUN 2018

UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

KABUPATEN : PAREPARE
PROPINSI : SULAWESI SELATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

TANGGAL JML
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1
1

1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 1 1 1 1 10

Parepare, 2018
Tenaga Perawat yang bersangkutan

ACO SUGANDA,S.Kep, S. Kep

NIP. 19861226 201001 1 012
ANAAN PERAWATAN KESEHATAN
NI TAHUN 2018

UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

KABUPATEN : PAREPARE
PROPINSI : SULAWESI SELATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

TANGGAL JML
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1
1

1 1 1 1 1 10
 Parepare, 2018
Tenaga Perawat yang bersangkutan

ACO SUGANDA,S.Kep, S. Kep

NIP. 19861226 201001 1 012
ANAAN PERAWATAN KESEHATAN
LI TAHUN 2018

UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

KABUPATEN : PAREPARE
PROPINSI : SULAWESI SELATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

TANGGAL JML
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1
1

1
1
1
1
1
1

1 1 1 1 1 10

Parepare, 2018
Tenaga Perawat yang bersangkutan

ACO SUGANDA,S.Kep, S. Kep

 NIP. 19861226 201001 1 012
ANAAN PERAWATAN KESEHATAN
TUS TAHUN 2018

UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

KABUPATEN : PAREPARE
PROPINSI : SULAWESI SELATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

TANGGAL JML
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1
1

1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1 1 1 1 10

Parepare, 2018
Tenaga Perawat yang bersangkutan

ACO SUGANDA,S.Kep, S. Kep

NIP. 19861226 201001 1 012
ANAAN PERAWATAN KESEHATAN
PTEMBER 2018

UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

KABUPATEN : PAREPARE
PROPINSI : SULAWESI SELATAN
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
TANGGAL JML
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 1 1 1 1 1

Parepare, 2018
Tenaga Perawat yang bersangkutan

ACO SUGANDA,S.Kep, S. Kep

NIP. 19861226 201001 1 012
ANAAN PERAWATAN KESEHATAN
KTOBER 2018

UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

KABUPATEN : PAREPARE
PROPINSI : SULAWESI SELATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

TANGGAL JML
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1
1
 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 20

Parepare, 2018
Tenaga Perawat yang bersangkutan

ACO SUGANDA,S.Kep, S. Kep

NIP. 19861226 201001 1 012
ANAAN PERAWATAN KESEHATAN
OVEMBER 2018

UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

KABUPATEN : PAREPARE
PROPINSI : SULAWESI SELATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

TANGGAL JML
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 1
1 1

1 1

1 1

1 1
 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20

Parepare, 2018
Tenaga Perawat yang bersangkutan

ACO SUGANDA,S.Kep, S. Kep

NIP. 19861226 201001 1 012
ANAAN PERAWATAN KESEHATAN
SEMBER 2018

UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

KABUPATEN : PAREPARE
PROPINSI : SULAWESI SELATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

TANGGAL JML
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 1
1 1

1 1

1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1 1 1 10

Parepare, 2018
Tenaga Perawat yang bersangkutan

ACO SUGANDA,S.Kep, S. Kep

NIP. 19861226 201001 1 012
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KES
Masa Penilaian : Januari S/d Juni 2018

NAMA : ACO SUGANDA, S. Kep

N I P / KARPEG : 19861226 201001 1 012
Tempat / Tgl. Lahir : PAREPARE, 26 DESEMBER 1986
Pangkat / Gol/ Ruang (TMT) : PENATA MUDA TK.I, III.B / 01 April 2018
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pendidikan : S1 KEPERAWATAN
Jabatan : PERAWAT PERTAMA
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
2. Diklat Fungsional………………Jam
J u m l a h………………………………………………………………………………………………..
JUMLAH PRESTASI KERJ
NO BUTIR KEGIATAN SEMESTER I
JAN FEB
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan individu/
keluarga/kelompok/masyarakat
1. Melakukan pengkajian keperawatan Lanjutan pada individu 1 1
2. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1 1
Perencanaan Keperawatan
3. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1 1
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
4. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1 1
Evaluasi Keperawatan
5. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Askep 1 1
6. Melakukan Pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga
7. Merumuskan Diagnosa Keperawatan pada keluarga
8. Merumuskan Tujuan Keperawatan pada Keluarga
9. Merumuskan Tindakan Keperawatan pada keluarga
10.Mengajarkan Keluarga untuk meningkatkan Kesehatan
Anggota Keluarganya

JUMLAH PRESTASI KERJ

NO BUTIR KEGIATAN SEMESTER
JAN FEB
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi Kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan
 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga,dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang 10 10
Kesehatan : (Imunisasi)
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi Profesi Perawat
1. Tingkat Propinsi / Kab / Kota
a. Anggota Aktif 1
B. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam bidang
keperawatan kesehatan Tingkat internasional
dan Nasioanal setiap kali sebagai:
1. Peserta 1
JUMLAH 17 15

Mengetahui,
KEPALA,

RAHMAWATY,SKM.,M.Kes (MARS)
NIP. 19750121 200212 2 004

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KES

Masa Penilaian : Juli S/d Desember 2018

NAMA : ACO SUGANDA, S. Kep

N I P / KARPEG : 19861226 201001 1 012
Tempat / Tgl. Lahir : PAREPARE, 26 DESEMBER 1986
Pangkat / Gol/ Ruang (TMT) : PENATA MUDA TK.I, III.B / 01 April 2018
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pendidikan : S1 KEPERAWATAN
Jabatan : PELAKSANA KEPERAWATAN
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
2. Diklat Fungsional………………Jam
J u m l a h………………………………………………………………………………………………..
JUMLAH PRESTASI KERJ
NO BUTIR KEGIATAN
NO BUTIR KEGIATAN SEMESTER I
JUL AGT
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan individu/
keluarga/kelompok/masyarakat
1. Melakukan pengkajian keperawatan Lanjutan pada individu 1 1
2. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1 1
Perencanaan Keperawatan
3. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1 1
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
4. Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1 1
Evaluasi Keperawatan
5. Melakukan Komunikasi terapeutik dalam pemberian Askep 1 1
6. Melakukan Pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 1 1
7. Merumuskan Diagnosa Keperawatan pada keluarga 1 1
8. Merumuskan Tujuan Keperawatan pada Keluarga 1 1
9. Merumuskan Tindakan Keperawatan pada keluarga 1 1
10.Mengajarkan Keluarga untuk meningkatkan Kesehatan 1 1
Anggota Keluarganya

JUMLAH PRESTASI KERJ

NO BUTIR KEGIATAN SEMESTER
JUL AGT
II PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi Kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga,dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang
Kesehatan : (Imunisasi) 10 10
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota organisasi Profesi Perawat
1. Tingkat Propinsi / Kab / Kota
a. Anggota Aktif
B. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam bidang
keperawatan kesehatan Tingkat internasional
dan Nasioanal setiap kali sebagai:
1. Peserta
JUMLAH 20 20

Mengetahui,
KEPALA,

RAHMAWATY,SKM.,M.Kes (MARS)
NIP. 19750121 200212 2 004
AKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN
anuari S/d Juni 2018

6 DESEMBER 1986
DA TK.I, III.B / 01 April 2018

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN

SEMESTER I JUMLAH SATUAN KET
MAR APR MEI JUN HASIL

1 1 1 1 6 0.12 0.72
1 1 1 1 6 0.15 0.90

1 1 1 1 6 0.09 0.54

1 1 1 1 6 0.11 0.66

1 1 1 1 6 0.03 0.18
1 1 2 0.120 0.24
1 1 2 0.170 0.34
1 1 2 0.130 0.26
1 1 2 0.130 0.26
1 1 2 0.14 0.28
4.38

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN

SEMESTER JUMLAH SATUAN KET
MAR APR MEI JUN HASIL
 10 10 10 10 60 0.25 15

1 1 1

1 1 1
20 15 20 15 102 21.38

Parepare,
Tenaga Perawat yang Bersangkutan

ACO SUGANDA,S.Kep, S. Kep

NIP. 19861226 201001 1 012

AKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN

li S/d Desember 2018

6 DESEMBER 1986
DA TK.I, III.B / 01 April 2018

KEPERAWATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN

JUMLAH KET
 SEMESTER I JUMLAH SATUAN KET
SEPT OKT NOV DES HASIL

1 1 1 1 6 0.12 0.72
1 1 1 1 6 0.15 0.9
0
1 1 1 1 6 0.09 0.54

1 1 1 1 6 0.11 0.66

1 1 1 1 6 0.03 0.18
1 3 0.120 0.36
1 3 0.170 0.51
1 3 0.130 0.39
1 3 0.130 0.39
1 3 0.14 0.42 5.07

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN

SEMESTER JUMLAH SATUAN KET
SEPT OKT NOV DES HASIL

10 20 20 10 80 0.25 20

15 25 25 20 125 25.07

Parepare,
Tenaga Perawat yang Bersangkutan

ACO SUGANDA,S.Kep, S. Kep

NIP. 19861226 201001 1 012
8.76
 Formulir : P3
(Lampiran 5)
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Instansi : Dinas Kesehatan
Masa Penilaian : Januari s/d Desember 2018
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : ACO SUGANDA, S. Kep
2 NIP : 19861226 201001 1 012
3 No Seri KARPEG : Q.084672
4 Pangkat dan Golongan Ruang / TMT : Penata Muda TK.1, III.B / 01 APRIL 2018
5 Tempat dan Tanggal Lahir : PAREPARE, 26 DESEMBER 1986
6 Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
7 Pendidikan Tertinggi : S.1 KEPERAWATAN
8 Jabatan Tenaga Perawat : PERAWAT PERTAMA
9 Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KOTA PAREPARE

UNSUR YANG DI NILAI

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
I. UNSUR UTAMA
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
A. PENDIDIKAN
Pendidikan Formal
1.
Sarjana Muda / Akademi / Diploma III 100 0 100
2. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan
Fungsional di bidang Kesehatan dan
Mendapat STTPL 0 0 0
JUMLAH 100 0 100
B. KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan Lanjutan pada individu 1.44 1.44
2 Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1.8 1.8
Perencanaan Keperawatan
3 Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1.08 1.08
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
4 Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap 1.32 1.32
Evaluasi Keperawatan
5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Askep 0.36 0.36
6 Melakukan Pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga 0.6 0.6
7 Merumuskan Diagnosa Keperawatan pada keluarga 0.85 0.85
8 Merumuskan Tujuan Keperawatan pada Keluarga 0.65 0.65
9 Merumuskan Tindakan Keperawatan pada keluarga 0.65 0.65
10 Mengajarkan Keluarga untuk meningkatkan Kesehatan 0.7 0.7
Anggota Keluarganya
JUMLAH 9.45
C. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi Kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olahraga,dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang 35 35
Kesehatan : (Imunisasi)
 JUMLAH 35
D. PENUNJANG OERAWATAN KESEHATAN
1. Menjadi Anggota organisasi profesi 1 1
perawat
2. Mengikuti Seminar / Lokakarya dalam 1 1
bidang keperawatan kesehatan
JUMLAH 2
JUMLAH BESAR 46.45

II CATATAN TAMBAHAN

III Lampiran usul / bahan yang dinilai Parepare,

1. Pejabat Pengusul,
2.

_________________________
NIP.

IV CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA

PERAWATAN Parepare,
Penilai,

_________________________
NIP.

V CATATAN PEJABAT / JABATAN TENAGA

PERAWATAN Parepare,
Ketua Tim Penilai
_________________________
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : RAHMAWATY,SKM.,M.Kes (MARS)
NIP : 19750121 200212 2 004
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : PEMBINA,IV.A
Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS PERAWATAN LUMPUE
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KOTA PAREPARE
Menyatakan bahwa
Nama : ACO SUGANDA, S. Kep
NIP : 19861226 201001 1 012
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : PENATA MUDA TK.I, IIIB / 01 APRIL 2018
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KOTA PAREPARE

Telah Melakukan Kegiatan Pelayanan Kesehatan sebagai berikut :

NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan Lanjutan pada individu
2 Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap Perencanaan Keperawatan
3 Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
4 Melakukan Dokumentasi Proses Keperawatan Pada Tahap Evaluasi Keperawatan
5 Melakukan Komunikasi Terapeutik dalam pemberian Asuhan Keperawatan
5 Melakukan Pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga
6 Merumuskan Diagnosa Keperawatan pada keluarga
7 Merumuskan Tujuan Keperawatan Keluarga
8 Merumuskan Tindakan Keperawatan pada keluarga
9 Mengajarkan Keluarga untuk meningkatkan Kesehatan Anggota Keluarganya
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : RAHMAWATY,SKM.,M.Kes (MARS)
NIP : 19750121 200212 2 004
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : PEMBINA,IV.A
Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS PERAWATAN LUMPUE
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KOTA PAREPARE
Menyatakan bahwa
Nama : ACO SUGANDA, S. Kep
NIP : 19861226 201001 1 012
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : PENATA MUDA TK.I, IIIB / 01 APRIL 2018
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KOTA PAREPARE

Telah Melakukan Kegiatan Pelayanan Kesehatan sebagai berikut :

NO URAIAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

1 A.Melaksanakan kegiatan bantuan/Partisipasi kesehatan

B.Melaksanakan Tugas Lapangan di bidang Kesehatan

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : RAHMAWATY,SKM.,M.Kes (MARS)
NIP : 19750121 200212 2 004
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : PEMBINA,IV.A
Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS PERAWATAN LUMPUE
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KOTA PAREPARE
Menyatakan bahwa
Nama : ACO SUGANDA, S. Kep
NIP : 19861226 201001 1 012
Pangkat / Gol. Ruang / TMT : PENATA MUDA TK.I, IIIB / 01 APRIL 2018
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KOTA PAREPARE

Telah Melakukan Kegiatan Pelayanan Kesehatan sebagai berikut :

NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

1 Keanggotaan dalam organisasi profesi keperawatan

* Pengurus
* Anggota
2 Mengikuti seminar / Lokakarya dalam bidang keperawatn kesehatan sebagai :
*Peserta
Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
AT PERNYATAAN
ATAN PELAYANAN KESEHATAN

Satuan JML Ket.

Tanggal Hasil Volume Kegiatan JML A.K Bukti Fisik
JULI 2018 - DESEMBER 2018 0.12 12 1.44 Laporan Harian
JULI 2018 - DESEMBER 2018 0.15 12 1.8 Per Pasien
JULI 2018 - DESEMBER 2018 0.09 12 1.08 Per Pasien
JULI 2018 - DESEMBER 2018 0.11 12 1.32 Per Pasien
JULI 2018 - DESEMBER 2019 0.03 12 0.36 Per Tindakan
JULI 2018 - DESEMBER 2018 0.12 5 0.6 Laporan Harian
JULI 2018 - DESEMBER 2018 0.17 5 0.85 Laporan Harian
JULI 2018 - DESEMBER 2018 0.13 5 0.65 Laporan Harian 9.45
JULI 2018 - DESEMBER 2018 0.13 5 0.65 Laporan Harian 35
JULI 2018 - DESEMBER 2018 0.14 5 0.7 Per Tindakan 2
9.45 46.45
Parepare,
Atasan Langsung

RAHMAWATY,SKM.,M.Kes (MARS)
NIP. 19750121 200212 2 004
AT PERNYATAAN
AN PENGABDIAN MASYARAKAT
 Satuan JML Ket.
Tanggal Hasil Volume Kegiatan JML A.K Bukti Fisik

JAN 2018 - DESEMBER 2018 0.25 140 35 Per Kali

35
Parepare,
Atasan Langsung

RAHMAWATY,SKM.,M.Kes (MARS)
NIP. 19750121 200212 2 004

AT PERNYATAAN
NUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Satuan JML Ket.

Tanggal Hasil Volume Kegiatan JML A.K Bukti Fisik

JAN - DESEMBER 2018 1 1 1 SK PENGURUS

JULI 2018 1 1 1 SERTIFIKAT

Parepare,
Atasan Langsung

RAHMAWATY,SKM.,M.Kes (MARS)
NIP. 19750121 200212 2 004